溫亞彬 顏如玉 馬曉靜 趙通 王維剛 趙建輝 姜博 宋鐵鷹

·論著·

右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對老年患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)后睡眠功能的影響

溫亞彬 顏如玉 馬曉靜 趙通 王維剛 趙建輝 姜博 宋鐵鷹

目的 評價右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對老年患者行椎管內(nèi)麻醉術(shù)后睡眠功能的影響。方法 選取2015年3～7月在石家莊市第一醫(yī)院擇期于腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)老年患者60例，年齡65～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ，根據(jù)美國心臟病學(xué)會1928年心功能分級標(biāo)準，心功能Ⅰ～Ⅱ級，無嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。所有患者術(shù)前均采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評估量表(PSQI)評估睡眠質(zhì)量，PSQI總分≤7分為睡眠正常者，PSQI>7分為睡眠功能障礙者。選擇PSQI≤7分，即睡眠正常者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組30例。比較2組患者一般情況、不良反應(yīng)、VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及PSQI評分表。結(jié)果 2組患者比較，D組心動過緩發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組術(shù)日的睡眠功能障礙患者例數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉中用于輔助鎮(zhèn)靜可在一定程度上改善術(shù)后患者的睡眠功能。

右美托咪定;老年;麻醉,椎管內(nèi);睡眠障礙

隨著醫(yī)療水平的不斷進步，麻醉醫(yī)師的工作不再僅僅是局限于手術(shù)室內(nèi)，越來越多的是走出手術(shù)室，來到患者身邊。術(shù)后睡眠功能障礙是術(shù)后腦功能障礙的表現(xiàn)之一，會導(dǎo)致患者血流動力學(xué)不平穩(wěn)，免疫功能降低，患者易煩躁焦慮，甚至引起嚴重焦慮抑郁，影響患者預(yù)后。睡眠功能障礙指睡眠-覺醒過程中表現(xiàn)出來的各種功能障礙，睡眠質(zhì)量下降常常是人們的主訴，在成年人群中長期睡眠障礙可多至30%[1]。老年人對睡眠的不滿意率在20%～50%，并因國家和地區(qū)而異[2]。在椎管內(nèi)麻醉中，右美托咪定作為一種麻醉輔助用藥，在不抑制呼吸的情況下，提供鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。右美托咪定靜脈注射能夠通過作用于腦干藍斑核內(nèi)的α2AR產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，此外，右美托咪定可通過作用于脊髓及外周的α2AR能夠產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，加強局麻藥的作用。本研究擬通過記錄研究患者術(shù)后睡眠情況，評價右美托咪定對老年患者術(shù)后睡眠功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3～7月在石家莊市第一醫(yī)院擇期于腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的老年患者60例。納入標(biāo)準：(1)自愿加入本研究，簽署知情同意書的患者;(2)無睡眠功能障礙者；(3)手術(shù)時間在60～90 min;(4)無腰硬聯(lián)合麻醉的禁忌癥； (5)年齡65～80 歲，高中以上文化程度，無語言障礙及溝通障礙；(6)無神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或神經(jīng)外科手術(shù)史，無嚴重睡眠功能障礙，無精神抑郁，1個月內(nèi)未服用鎮(zhèn)靜催眠藥物及抗抑郁藥物；(7)心電圖檢查無心電功能障礙，無心動過緩及其他嚴重心臟疾??；(8)無嚴重呼吸系統(tǒng)疾病；(9)術(shù)后VAS評分<3分；(10)術(shù)前評估：ASAⅠ～Ⅱ級。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為試驗組(右美托咪定組，D組)和對照組(未使用鎮(zhèn)靜藥物組，C組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者均不給予術(shù)前用藥，入室后建立右側(cè)上肢外周靜脈液路，常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SPO2，局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)，建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測?；颊呗樽砬?0 min輸注乳酸鈉林格氏液8 ml/kg?；颊哂覀?cè)臥位，以L2～3間隙為穿刺點，常規(guī)消毒鋪單，硬膜外穿刺成功后用26號腰麻針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，注入重比重腰麻液，0.5%羅哌卡因(批號：LA1562)2 ml(5 ml 10%葡萄糖溶液+10 ml羅哌卡因原液)，后向頭側(cè)在硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，阻滯平面控制于T10平面以下，根據(jù)麻醉平面消退情況可從硬膜外導(dǎo)管追加1.3%利多卡因4～6 ml。阻滯平面穩(wěn)定后，D組給予右美托咪定0.5 μg/kg負荷劑量(10 min內(nèi)輸注)，繼而給予0.3 μg·kg-1·h-1的維持劑量至手術(shù)結(jié)束。C組則給予等劑量的0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)過程中，患者出現(xiàn)下列情況之一者視為不良反應(yīng)：心動過緩(心率<50次/min)，低血壓[收縮壓低于90 mm Hg和(或)血壓下降大于給藥前20%]，呼吸抑制[呼吸頻率<10次/min和(或)SPO2下降到90%以下)]。處理方法：出現(xiàn)心動過緩給予靜脈注射阿托品0.5 mg，發(fā)生低血壓給予靜脈注射麻黃堿5 mg，出現(xiàn)呼吸抑制給予面罩吸氧或人工輔助通氣，不良反應(yīng)嚴重時停止輸注右美托咪定。電子鎮(zhèn)痛泵，給予PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛。藥物配方：舒芬太3 μg/kg+格拉司瓊9 mg 配制為200 ml。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：背景劑量3 ml/h，Bolus 10 min/次，2 ml/次。

1.2.2 睡眠質(zhì)量評分:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量評估量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)進行評分。19個自評條目組成7個因子，每個按0～3分計算，“0”指沒有困難，“1”指輕度困難，“2”指中度困難，“3”指特別困難。累計各因子得分為PSQI的總分，分值為0～21，分數(shù)越高，睡眠質(zhì)量越差。PSQI>7分為睡眠障礙。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中及術(shù)后24 h不良反應(yīng)(心動過緩、呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐)發(fā)生情況，24 h VAS評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分，手術(shù)時間，術(shù)日、出院前1天所有PSQI評分>7分的例數(shù)，記錄總住院時間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，總住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較 n=30

注：與C組比較，*P<0.05

2.2 術(shù)中及術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與C組相比，D組心動過緩發(fā)生率明顯增加(P<0.05)，惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，呼吸抑制、低血壓的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 n=30，例(%)

注：與C組比較，*P<0.05

2.3 2組患者PSQI評分情況比較 與術(shù)前相比，2組的睡眠功能障礙患者例數(shù)均明顯增加(P<0.05)；與C組比較，D組術(shù)日的睡眠功能障礙患者例數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者出院前1 d睡眠功能障礙例數(shù)無明顯差別(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI>7分情況比較 n=30，例(%)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

睡眠功能障礙是由多種因素引起，睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂，造成睡眠質(zhì)與量的異常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為。據(jù)報道美國失眠發(fā)生率高達32%～50%，英國為10%～14%，日本為20%，法國為30%左右，中國在30%以上，失眠給全球經(jīng)濟、環(huán)境和人類的生命安全帶來極大影響，因此有關(guān)睡眠問題引起了國際社會的關(guān)注[2]。老年人由于基礎(chǔ)疾病、心理、情緒因素、不良生活習(xí)慣及健康誤區(qū)、睡眠呼吸暫停綜合征等因素[1]，其發(fā)生睡眠障礙的比率較大。同時，某些某種軀體疾病和精神疾病、酒精和應(yīng)用某些藥物也可繼發(fā)性引起睡眠功能障礙。

術(shù)后睡眠功能障礙是術(shù)后腦功能障礙的表現(xiàn)之一，可能導(dǎo)致術(shù)后疲勞，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，陣發(fā)性低氧血癥甚至意外死亡。睡眠障礙還可導(dǎo)致患者情感淡漠和譫妄，引起嚴重的焦慮和抑郁。術(shù)后睡眠功能障礙受多種因素影響：(1)手術(shù)類別、時間：大手術(shù)比小手術(shù)明顯，手術(shù)持續(xù)時間長者睡眠障礙持續(xù)時間長[1]。(2)發(fā)熱：快速動眼期(Rapid Eye Movement，REM)減少和慢波睡眠(slow wave sleep，SWS)增加。(3)環(huán)境因素：術(shù)后病房的噪音、光線、溫度及頻繁的護理操作治療都使患者的睡眠質(zhì)量下降。(4)疼痛：是導(dǎo)致術(shù)后睡眠功能障礙的主要因素之一[2,3]。(5)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物：阿片類藥物可以降低睡眠質(zhì)量，其對睡眠障礙的影響與劑量有關(guān)[4,5]。

右美托咪定引發(fā)的鎮(zhèn)靜催眠效果類似于自然睡眠狀態(tài)，這一點不同于其他臨床上應(yīng)用的靜脈麻醉藥物。右美托咪定作用于藍斑核的α2受體，α2受體激動劑能引發(fā)并且維持自然非快動眼睡眠，并且其引起的大腦血流信號與自然狀態(tài)下的血流信號相似[6]。所以，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用與GABA系統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物不同，其通過內(nèi)源性促睡眠通路發(fā)揮催眠作用。

本研究采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)對患者的睡眠情況進行評估。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)是1989年由Buysse等[7]編制的睡眠質(zhì)量自評量表，因其簡單易行，并且與多導(dǎo)睡眠腦電圖測試結(jié)果有較高的相關(guān)性，是經(jīng)過驗證和使用最廣泛的睡眠功能障礙評估量表之一，具有較好的信度和效度[8,9]。

睡眠障礙是老年患者健康的潛在隱患問題，睡眠是機體自我修復(fù)的必需過程，保證機體正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，因此當(dāng)存在睡眠問題時患者機體免疫力下降，易患病，嚴重時影響自身基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)。右美托咪定是臨床應(yīng)用較為廣泛的鎮(zhèn)靜藥物，產(chǎn)生生理性睡眠，鎮(zhèn)靜效果較好，同時對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，適合老年患者鎮(zhèn)靜，因此本研究擬探討右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜對老年患者行椎管內(nèi)麻醉術(shù)后睡眠功能的影響。

2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均滿意，24 h VAS評分無明顯差別，這可能與完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)系，采用舒芬太尼3 μg/kg。惡心嘔吐發(fā)生率比較，D組可以明顯減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，這與Massad等[10]報道一致。D組心動過緩發(fā)生率增加，與右美托咪定使用時直接收縮血管導(dǎo)致血壓升高，反射性引起心率減慢有關(guān)。兩組患者的鎮(zhèn)靜評分無明顯差別，提示右美托咪定不會引起術(shù)后長時間的鎮(zhèn)靜。Hall等[11,12]研究右美托咪定-氯胺酮，咪達唑侖-氯胺酮鎮(zhèn)靜在兒童體外沖擊波碎石中的研究認為，右美托咪啶聯(lián)合氯胺酮比咪達唑侖聯(lián)合氯胺酮引起的鎮(zhèn)靜時間要短，可以安全的應(yīng)用于小兒麻醉。

術(shù)前2組患者PSQI評分均<7分。與術(shù)前相比，2組的睡眠功能障礙患者例數(shù)均明顯增加(P<0.05)；與D組比較，C組術(shù)日的睡眠功能障礙患者例數(shù)明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于出院前1 d的睡眠狀況2組比較無明顯差別。統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示右美托咪定可以改善術(shù)后24 h內(nèi)的睡眠狀況，而對于出院前1 d的睡眠狀況無明顯差別。對于右美托咪定能否改善術(shù)后睡眠功能狀況的文獻報道不多，但一般認為右美托咪定可以引起2期睡眠增加[13,14]。

綜上所述，本研究通過對行椎管內(nèi)麻醉的老年患者進行右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，發(fā)現(xiàn)其可在一定程度上減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，并對老年患者術(shù)后的短期睡眠功能障礙起到一定的緩解作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.035

項目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(編號：20150916)

050011 河北省欒城縣人民醫(yī)院(溫亞彬)；河北省石家莊市第一醫(yī)院麻醉科(顏如玉、馬曉靜、趙建輝、姜博、宋鐵鷹)，導(dǎo)管室(王維剛)；河北省晉州市人民醫(yī)院麻醉科(趙通)

R 614

A

1002-7386(2016)08-1228-03

2015-10-29)