于萬芹 譚書卓 陳紅月 趙聰穎

·論著·

海扶刀治療妊娠期植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤對患者術(shù)中情況、妊娠結(jié)局及HCG值的影響

于萬芹 譚書卓 陳紅月 趙聰穎

目的 探討海扶刀治療妊娠期兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的可行性。方法 選擇2011年1月1日至2015年6月30日，因胎兒畸形在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院行中期引產(chǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入患者，根據(jù)其結(jié)束妊娠方式的不同，將其分為海扶刀治療組和常規(guī)治療組，回顧性分析2組胎盤植入患者中期引產(chǎn)的結(jié)局。結(jié)果 海扶刀治療組的術(shù)中平均出血量[(365±98)ml]、術(shù)中術(shù)后平均輸血量[(226±68)ml]，子宮切除比例[0(0/12)]均明顯低于常規(guī)治療組[2 399±1 860)ml、(1 208±324)ml和28.6%(8/28)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 利用海扶刀治療妊娠期兇險(xiǎn)性胎盤伴胎盤植入,具有較高的安全性和可行性。

高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)；妊娠期；兇險(xiǎn)性前置胎盤；胎盤植入

“兇險(xiǎn)型前置胎盤”一詞最早由英國學(xué)者Chattopadbyay于1993年提出，指上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤，并覆蓋于子宮瘢痕部位。胎盤植入指胎盤絨毛穿入到子宮肌層，甚至穿透子宮壁，胎兒娩出后胎盤組織不能從宮壁上自行剝離[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生胎盤植入的機(jī)率高達(dá)30%～50%，術(shù)中出血量可達(dá)3 000～5 000 ml，臨床上稱之為植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤[2]。植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤極易發(fā)生產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦性命，是產(chǎn)科急危重[2]。因其病例相對較少，臨床認(rèn)識比較膚淺，處理起來比較棘手，一旦發(fā)生大出血，將嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命。近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新和產(chǎn)科危重癥搶救技術(shù)的提高，其病死率基本得到控制，但是術(shù)中大出血以及因出血而引起的圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥仍困惑著產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者。隨著剖宮產(chǎn)率的升高、人工流產(chǎn)頻次的增加等原因，植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病率逐年上升。目前，對嚴(yán)重畸形兒、死胎等植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的孕婦通常以剖宮取胎術(shù)結(jié)束妊娠，術(shù)中胎盤剝離困難，可出現(xiàn)急性大出血，危及產(chǎn)婦性命，產(chǎn)婦子宮切除率較高。切除子宮后，女性內(nèi)分泌軸的完整性受到影響，并且使患者喪失生育功能，給患者造成嚴(yán)重的身心傷害[3]。因此，對于孕中期不宜繼續(xù)妊娠的植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，如何最大限度地減少出血、維護(hù)其生殖健康、保留子宮、滿足其再次生育的愿望，更是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題。產(chǎn)科領(lǐng)域一直力求尋找新的治療方法，以使患者既保住子宮，又損傷最小[4]。海扶(HIFU)，即高強(qiáng)度聚焦超聲消融術(shù)是一種非侵入性、無創(chuàng)性、靶向性好的局部物理治療手段。將HIFU引入植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的產(chǎn)前治療，可有效地改善患者的妊娠結(jié)局，為嚴(yán)重胎兒畸形、死胎等兇險(xiǎn)性前置胎盤胎盤植入需結(jié)束妊娠、且有生育需求的患者，提供了行之有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年1月1日至2015年6月30日在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科治療，因嚴(yán)重胎兒畸形行中期引產(chǎn)的植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤患者40例，年齡20～43歲，平均年齡(25.8±5.4)歲；孕周21.4～30.2周，平均孕周(23.2±3.3)周；孕次2～8次，平均孕次(3.3±1.4)次。術(shù)前均持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委開具的引產(chǎn)證明，并經(jīng)我院倫理審查委員會合議批準(zhǔn)，由患者及配偶簽署知情同意書，所選患者排除其他孕期合并癥和并發(fā)癥，排除穿透性胎盤植入，均采用擇期剖宮取胎術(shù)結(jié)束妊娠。根據(jù)其選擇治療方法的不同，分為2組：HIFU治療組(A組，12例)，常規(guī)治療組(B組，28例)。A組：年齡23～43歲，平均年齡(26.0±5.8)歲；孕周22.5～29.4周，平均孕周(23.4±3.1)周；孕次2～7次，平均孕次(3.4±1.3)次。B組：年齡20～41歲，平均年齡(25.6±5.0)歲；孕周21.4～30.2周，平均孕周(22.1±3.5)周；平均孕次(3.2±1.5)次。采用回顧性分析的研究方法，比較兩種手術(shù)方式的妊娠結(jié)局。2組患者在年齡、孕周等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 ±s

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 借助彩色多普勒超聲檢查和核磁共振檢查可明確診斷。Chou等[5]擬定了彩色多普勒超聲成像判斷胎盤植入標(biāo)準(zhǔn)：(1)廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流；(2)局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流；(3)膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管；(4)胎盤基底可見明顯靜脈叢；(5)胎盤基底血流信號消失。核磁成像多采用Dwyer等[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌層局部變薄或缺失、胎盤與子宮交界處呈結(jié)節(jié)樣、胎盤的占位效應(yīng)使子宮外凸、胎盤信號不均、T2W1中胎盤內(nèi)低信號帶及胎盤與膀胱之間組織消失。MRI不僅能鑒定胎盤植入的類型，還能預(yù)測近期發(fā)生出血，可作為超聲診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的有益補(bǔ)充[7]。

1.3 方法 2組患者均采用擇期剖宮取胎術(shù)結(jié)束妊娠，術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查；與患者及家屬充分溝通，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能采取的治療措施；做好手術(shù)預(yù)案和急需時(shí)的應(yīng)急預(yù)案；合血，備足紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀，必要時(shí)備血小板；術(shù)前備好縮宮素、卡孕栓、卡前列氨丁三醇、抗生素、止血材料、止血藥物等。

1.3.1 HIFU治療方法：在以上操作之前，使用HIFU先行對胎盤植入部分進(jìn)行消融。在積極完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查后，HIFU治療中心對患者實(shí)施胎兒滅活術(shù)，阻斷胎盤與胎兒之間的血液供應(yīng)；之后對植入部分的胎盤組織行高強(qiáng)度聚焦超聲熱消融術(shù)，切斷子宮肌壁與胎盤組織間的血液供應(yīng)。具體方法如下：術(shù)前3 d開始進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)日晨清潔灌腸；腹部皮膚脫脂，脫氣、耦合；置尿管，向膀胱內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液；患者俯臥于治療床上，給予靜脈麻醉；啟動B超定位監(jiān)控系統(tǒng)，確定治療區(qū)域和治療量，治療平均功率在300～400 W。治療過程中密切觀察治療區(qū)灰度變化，以確定治療效果。治療前和治療后行六氟化硫微泡造影，通過植入部分胎盤組織血流變化判斷治療效果。

1.3.2 常規(guī)治療方法：手術(shù)室至少配備3名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，準(zhǔn)備好醫(yī)用加熱毯和升溫毯，以減少患者對低溫液體的不良反應(yīng)，有效改善微循環(huán)，避免術(shù)中出現(xiàn)患者低體溫，影響治療和搶救效果。麻醉科醫(yī)師為患者開通至少1條外周靜脈通道，置中心靜脈導(dǎo)管1條，術(shù)中為患者提供良好、安全的麻醉效果，處理麻醉并發(fā)癥，動態(tài)或?qū)崟r(shí)監(jiān)測血紅蛋白含量和血?dú)夥治鯷8]，并根據(jù)術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)及手術(shù)進(jìn)展情況，協(xié)助用藥、控制出血、指導(dǎo)輸血，以達(dá)到止血和維持正常機(jī)體代謝功能。輸血科備足紅細(xì)胞、新鮮血漿和冷沉淀，造成急性大量失血時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化的止血與復(fù)蘇。檢驗(yàn)科設(shè)專人全程負(fù)責(zé)監(jiān)測患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，了解病情的發(fā)展趨勢，結(jié)合臨床情況為藥物使用和血液成分的輸入提供科學(xué)依據(jù)。泌尿外科醫(yī)師主要防止泌尿系統(tǒng)的損傷以及損傷后的修補(bǔ)和重建，必要時(shí)通過膀胱鏡安置輸尿管支架，避免和減少輸尿管損傷。術(shù)后如果患者生命體征不穩(wěn)定或發(fā)生DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，由重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和進(jìn)一步的高級生命支持。

1.4 觀察指標(biāo) 對患者的孕產(chǎn)史、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后輸血量、術(shù)中處理情況、子宮切除、產(chǎn)婦死亡等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對患者HCG下降水平進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中情況比較 A組患者手術(shù)比較順利，12例患者中1例出血較多，約1 200 ml；平均出血量(365±98)ml，平均輸血量(226±68)ml，子宮動脈結(jié)扎3例(25%)。B組患者出血較多，平均出血量(2 399±1 860)ml，平均輸血量(1 208±324)ml，子宮動脈結(jié)扎28例(100%)。2組患者術(shù)中情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 患者妊娠結(jié)局比較 2組患者中，A組子宮切除0例(0/12)，1例入住ICU，平均住院費(fèi)用(28 000±2 630)元，無死亡病例；B組子宮切除8例(8/28)，13例入住ICU，平均住院費(fèi)用(39 700±13 280)元，死亡1例。2組患者術(shù)后情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，B組中，1例患者出血量超過10 000 ml，快速發(fā)生DIC，經(jīng)48 h搶救無效死亡，發(fā)生費(fèi)用十余萬元。見表3。

表3 2組患者妊娠結(jié)局比較

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 患者HCG值下降水平比較 2組術(shù)前HCG值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后A組患者HCG下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)前術(shù)后HCG值比較

組別術(shù)前術(shù)后1日術(shù)后3日A組17566±11593202±136*76±19*#B組16899±14804347±289*651±88*#△

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與術(shù)后1日比較,#P<0.05；與A組比較，△P<0.05

3 討論

3.1 植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病原因和治療現(xiàn)狀 目前，植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)病原因尚不明確，大多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕形成和子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。再次妊娠時(shí)，子宮下段切口瘢痕影響胎盤隨子宮體、子宮峽部的增長伸展而向上延伸，誘發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生，常常伴發(fā)胎盤植入[9]。作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜產(chǎn)生缺陷，使底蛻膜部分或完全性缺失，致使胎盤生長形態(tài)異?；蛑踩氘惓?。植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤通常以剖宮產(chǎn)術(shù)(或剖宮取胎術(shù))結(jié)束妊娠，對嚴(yán)重畸形兒需行中期引產(chǎn)的患者亦是如此。剖宮取胎術(shù)不僅能明確胎盤狀態(tài)，而且可以快速的處理子宮大出血。但由于此時(shí)子宮對外源性宮縮劑敏感性較差，縮宮素失活較快，發(fā)生產(chǎn)后出血的機(jī)率會增加，有可能對患者的生育功能造成傷害[10]。手術(shù)中胎兒取出后，于子宮內(nèi)口水平扎止血帶，盡量避免強(qiáng)行剝離胎盤，以緩解或減少出血。術(shù)中根據(jù)出血情況和胎盤植入情況，可采取子宮動脈結(jié)扎術(shù)、局部“8”字縫扎、植入胎盤原位保留、子宮B-Lynch縫合、宮腔填塞或子宮切除術(shù)。在B組(常規(guī)治療組)病例中，所有患者均實(shí)施了子宮動脈結(jié)扎術(shù)，在此基礎(chǔ)上，有6例行宮腔填塞，6例行“8”字縫扎，2例行B-Lynch縫合，1例行植入胎盤原位保留，1例行髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，8例患者行子宮切除術(shù)。而海扶刀參與治療組12例患者只有3例行子宮動脈結(jié)扎術(shù)。植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤最危急的并發(fā)癥是嚴(yán)重出血。有文獻(xiàn)記載，其平均出血量在2 000 ml以上，超過90%的患者需要輸血治療，40%的患者輸紅細(xì)胞量超過10單位，與本研究中B組結(jié)果基本一致。急性大出血會在短時(shí)間內(nèi)造成血小板和凝血因子的大量消耗，使患者體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制的動態(tài)平衡遭到破壞，并使促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC的發(fā)生[11]。大出血不僅增加了手術(shù)難度，還會延長手術(shù)時(shí)間，造成手術(shù)視野和手術(shù)器械暴露時(shí)間延長，加大了術(shù)后感染的機(jī)會。同時(shí)可導(dǎo)致患者失血性貧血，降低機(jī)體抵抗力，誘發(fā)或加重感染，使患者體溫居高不下，切口延期愈合，住院天數(shù)延長，住院費(fèi)用增加，給患者造成巨大的身心傷害。對難以控制的大出血，為保全患者生命，不得不行子宮切除術(shù)，使患者失去生育能力和正常的生理周期，并可引起女性盆底功能障礙或卵巢早衰[12]。而A組(HIFU治療組)只有3例實(shí)施了子宮動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中出血量及其他各項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于B組(常規(guī)治療組)。

3.2 HIFU的治療原理 HIFU原是一種體外腫瘤治療技術(shù)，伍烽等[13]在HIFU體外治療惡性實(shí)體腫瘤的臨床研究中證實(shí)，其在治療肝癌、乳腺癌、惡性骨腫瘤等方面是安全有效的。王智魁等[14]在HIFU終止早孕的動物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，孕鼠胎盤經(jīng)HIFU照射后發(fā)生急性改變：光鏡下主要表現(xiàn)為胎盤組織出血、壞死，電鏡下可見胎盤組織原有結(jié)構(gòu)消失，但胎盤附著處的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞及子宮肌層無壞死現(xiàn)象，僅見線粒體擴(kuò)張。由于胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性極其相似，均具有侵襲性，且植入的細(xì)胞組織亦為實(shí)體性質(zhì)，這樣，HIFU治療實(shí)體惡性腫瘤方面積累的經(jīng)驗(yàn)，可作為HIFU治療胎盤植入的借鑒[15]。治療超聲主要是以低頻高能量的形式作用于人體，使人體組織發(fā)生某種有利于疾病治療或身體康復(fù)的變化。HIFU 的外科治療原理是利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物理特征，通過特定的超聲波換能裝置，將體外低能量超聲波聚焦在體內(nèi)病灶處，瞬間產(chǎn)生60℃～100℃高溫，通過焦點(diǎn)區(qū)超聲波產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和聲化效應(yīng)，使病灶內(nèi)組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，逐漸形成點(diǎn)-線-面-體的病灶壞死范圍，而對周圍組織無明顯影響，達(dá)到原位熱切除的目的。

3.3 HIFU治療植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤的優(yōu)點(diǎn) 是一種非侵入性的治療手段，利用超聲波在生物組織內(nèi)具有良好的方向性、穿透性和聚焦性等物理特性，通過物理聚焦，將超聲波能量聚焦成焦點(diǎn)，通過準(zhǔn)確定位，作用于植入部分胎盤組織，同時(shí)聯(lián)合超聲波的空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)等綜合效應(yīng)，使其瞬間發(fā)生凝固性壞死，從而阻斷胎盤與子宮肌壁間的血液循環(huán)。這種治療方法具有實(shí)時(shí)操控性，可以隨時(shí)調(diào)整治療劑量、治療時(shí)間、治療部位；體外操作，無放射損傷，不損傷超聲波所經(jīng)過的組織或靶區(qū)外正常結(jié)構(gòu)；治療過程中患者有任何不適可隨時(shí)中斷治療，一次治療效果不佳可以反復(fù)治療，不會給患者帶來很大的痛苦；具有較高的安全性和有效性，可以明顯減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，大幅度降低子宮切除機(jī)率，最大限度地為患者保留生育功能，提高生活質(zhì)量。

3.4 HIFU治療植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤存在的問題 任何治療手段都不是盡善盡美的，HIFU治療植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤同樣有它的局限性和不足?；颊吆喜⒂袊?yán)重的內(nèi)外科疾患、有活動性陰道出血且存在感染跡象、孕期急性大出血、穿透性胎盤植入、患者不能長時(shí)間俯臥等情況，都不適合行海扶刀治療。鑒于設(shè)備分辨率的問題，有可能已經(jīng)發(fā)生凝固壞死的組織在超聲顯像中未能產(chǎn)生灰度變化；局部照射時(shí)間長或輻照功率大，會造成皮膚的輕度損傷；治療過程中或治療后患者出現(xiàn)骶尾部、膀胱區(qū)以及下肢疼痛或不適；不能完全取代外科手術(shù)治療，治療后還需行剖宮取胎術(shù)術(shù)；腸道準(zhǔn)備時(shí)間長，可以導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂等。

由于首次妊娠的剖宮產(chǎn)率居高不下，以及反復(fù)的人工流產(chǎn)等因素，導(dǎo)致植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)病率不斷升高，在中期引產(chǎn)中需要高度重視。對于有高危因素的孕婦，產(chǎn)前應(yīng)根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行胎盤植入的篩查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重畸形，同時(shí)為植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤，可采用HIFU治療模式，為患者提供相對安全、有效的醫(yī)療措施。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.08.033

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號:20150250)

050000 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

R 714.462

A

1002-7386(2016)08-1222-04

2015-11-14)