張力思 劉敏

·論著·

負(fù)面情緒對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響

張力思 劉敏

目的 探討患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后心理和精神因素的變化對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響關(guān)系。方法 選取2012年10月至2014年10月178例單側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，所使用的檢測項目有狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI)，貝克焦慮量表(Beck depression inventor，BAI)，貝克抑郁量表(Beck anxiety inventory，BDI)，艾森克人格問卷簡式量表(the eysenck personality questionnaire-revised,EPQR-S)，膝關(guān)節(jié)評分(knee society knee score,KSS)，相關(guān)健康生活質(zhì)量(health-related quality of life，SF-36)。結(jié)果 手術(shù)后1個月及6個月患者的焦慮、抑郁和KSS評分各項指標(biāo)較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，患者術(shù)后6個月SF-36 的評分包括的8個生活領(lǐng)域與手術(shù)前相比較均有顯著提高(P<0.01)；術(shù)前PCS和MCS均與N分呈負(fù)相關(guān)(B=-0.984，P<0.01；B=-0.964，P<0.01)；術(shù)后PCS與SAI和N分均呈負(fù)相關(guān)(B=-0.332，P=0.009；B=-0.998，P<0.01)；而術(shù)后MCS與SAI、TAI、BAI和N分均呈負(fù)相關(guān)(B=-0.369，P=0.008；B=-0.447，P=0.004； B=-0.214，P<0.01；B=-0.852，P<0.01)。術(shù)后6個月KSS功能評分與TAI和N值呈顯著負(fù)相關(guān)(B=-0.414，P=0.005和B=-0.894，P<0.01)，與E值呈正相關(guān)(B=0.226，P=0.001)；術(shù)后KSS關(guān)節(jié)評分與術(shù)后PCS呈正相關(guān)(B=0.450，P<0.01)。 結(jié)論 患者在接受單側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量顯著提高，心理和精神因素對TKA術(shù)后功能恢復(fù)有影響，焦慮和抑郁程度低的患者功能恢復(fù)好。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；負(fù)面情緒；抑郁；焦慮；功能恢復(fù)；健康生活相關(guān)質(zhì)量

骨關(guān)節(jié)炎，又稱退行性關(guān)節(jié)病，是由關(guān)節(jié)機(jī)械性異常導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨退化及軟骨下骨反應(yīng)性增生引起，常見于老年人中[1]。骨關(guān)節(jié)炎患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)靈活度降低以及關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成[2]。一般來說，骨關(guān)節(jié)炎的治療包括運(yùn)動，鎮(zhèn)痛和生活方式的改變。當(dāng)關(guān)節(jié)疼痛得到緩和時，可接受全膝關(guān)節(jié)置換改善生活質(zhì)量[3]。盡管全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對骨關(guān)節(jié)炎患者而言是一種非常有效的治療方法，但患者術(shù)后通常出現(xiàn)一些負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁和對手術(shù)并發(fā)癥及死亡的恐懼。據(jù)報道，有心理問題的患者術(shù)后出現(xiàn)肢體殘疾的可能性很大[4]。此外，負(fù)面情緒造成的壓力會使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恢復(fù)更困難以致更劇烈的疼痛和身體功能受限。本研究旨在探討患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前后心理和精神因素的變化對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012年10月至2014年10月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院進(jìn)行單側(cè)全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)由于骨性關(guān)節(jié)病、退變性骨關(guān)節(jié)病和風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)病而行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù);(2)既往無髖、膝關(guān)節(jié)外科手術(shù);(3)無任何精神病史(包括患者的資料和心理檢測的術(shù)前結(jié)果);(4)同意進(jìn)行這次研究要求的。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知和言語障礙；(2)合并終末期疾病或預(yù)期生存1年以內(nèi)；(3)患有心、腦、腎臟衰竭等重大疾病。有195位符合條件的患者被邀請參加這項研究。采用問卷的方式進(jìn)行信息的收集，問卷分別在患者入院時(術(shù)前1周內(nèi))填寫，術(shù)后1個月或6個月采用郵寄方式或電話給患者本人填寫，或患者前來復(fù)查時填寫，術(shù)后兩次填寫的目的是來測量患者術(shù)后近期和遠(yuǎn)期效果。最終有178位患者完成所有問卷，其中男57例，女121例；平均年齡(61.23±10.08)歲。該研究方案獲中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查問卷及內(nèi)容 一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、職業(yè)分類、醫(yī)藥費(fèi)來源等在術(shù)前收集；并對患者進(jìn)行如下相關(guān)問卷資料的收集：(1)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI)用來評估焦慮，它包括40個項目，其中，前一半(state anxiety inventory，S-AI)用來測量近期狀態(tài)焦慮，而另一半(trait anxiety inventory，T-AI)用來測量特質(zhì)(長期表現(xiàn))焦慮。問卷表最高分值為80分，最低分值為20分[5]。這個相對比較穩(wěn)定，它能評價患者長期以來內(nèi)心發(fā)展習(xí)慣以及事件刺激后內(nèi)心反應(yīng)一貫趨勢。本研究采用特質(zhì)焦慮部分，狀態(tài)焦慮部分的檢測分值由貝克爾焦慮量表(Beck depression inventor，BAI)分值替代。(2)BAI：BAI是Beck等在20世紀(jì)80年代所設(shè)計及鑒定用作量度臨床焦慮癥狀的工具，它包括21個不同的焦慮癥狀。填表者需選擇每項癥狀對他的影響，程度可由0分(絕無影響)至3分(嚴(yán)重影響)[6]。貝克抑郁量表(Beck anxiety inventory，BDI)：采用21項自我評估通常情況下抑郁情緒癥狀，它每一個問題都有4個自我評價指標(biāo)來反映嚴(yán)重程度。一般將焦慮量表得分值≥45分作為焦慮陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，得分越高其焦慮程度越重。抑郁量表分值小于11分為無抑郁，分值為 11～15時則為存在抑郁癥狀；分值>16分時為抑郁癥，>25分時為嚴(yán)重抑郁[7]。(3)艾森克人格問卷簡式量表(the eysenck personality questionnaire-revised, EPQR-S)共包括E、N、P、L四個部分：E為外-內(nèi)傾向；N為神經(jīng)質(zhì)傾向；P為精神質(zhì)傾向；L為謊造或自身隱蔽傾向(即效度量表)。術(shù)前根據(jù)受測者在各量表上獲得的總分(粗分)，據(jù)常模換算出標(biāo)準(zhǔn)分T分(T = 50+10×(受測者的原始分-該人所在組的平均分?jǐn)?shù))/(所在組的分?jǐn)?shù)的標(biāo)準(zhǔn)差))，便可分析受測者的個性特點(diǎn)[8]。(4)膝關(guān)節(jié)評分(knee society knee score,KSS)它分為兩類，即關(guān)節(jié)評分和關(guān)節(jié)功能評分。采用了分別評分的方法，膝關(guān)節(jié)評分包括疼痛50分，活動范圍25分，穩(wěn)定性25分，膝關(guān)節(jié)功能評分包括上樓梯50分，行走距離50分[9，10]。(5)相關(guān)健康生活質(zhì)量(health-related quality of life)采用SF-36健康指數(shù)問卷，此量表體現(xiàn)疾病對患者生活質(zhì)量的影響。它包含有關(guān)8個生活領(lǐng)域的36個問題：身體疼痛(body pain,BP)，活動功能(physical functioning,PF)，身體限制(physical role limitation,RP)，情感限制(emotional role limitation,RE)，精神健康(mental health, MH)，社會功能(social functioning,SF)，活力(vitality,VT)，總體健康(general health,GH)，8個生活領(lǐng)域可以歸納為身體健康(component summary scale,PCS)和心理健康(mental component summary scale,MCS)兩個方面。各個領(lǐng)域的評分范圍都為0～100分，得分的高低直接反映健康狀況的好壞，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好[11]。采用BAI、BDI、STA-I、EPQ、KSS評分及SF-36對患者進(jìn)行術(shù)前1周的心理及活動功能的相關(guān)問卷調(diào)查。術(shù)后1、6個月填寫B(tài)AI、BDI、KSS和SF-36四種問卷，分別計算各量表分值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前術(shù)后各量表的評分 因STAI和個人的人格特質(zhì)是穩(wěn)定的，所以我們只是在術(shù)前使用了他們，SAI(狀態(tài)焦慮量表)和T-AI(特質(zhì)焦慮量表)手術(shù)前得分分別為43.15±10.05和43.06±9.21。術(shù)前根據(jù)受測者在各量表上獲得的總分(粗分)，據(jù)常模換算出標(biāo)準(zhǔn)分T分，便可分析受測者的個性特點(diǎn)。平均得分為：P(精神質(zhì)傾向)分是49.42，E(內(nèi)外傾向)分為49.36，N(神經(jīng)質(zhì)傾向或情緒性)為55.75，L (謊造或自身隱蔽傾向)分為48.21。BAI術(shù)前得分為38.21±8.63，術(shù)后1個月與6個月得分為32.15±6.54和28.73±7.58，術(shù)后1個月的BAI得分顯著低于術(shù)前，術(shù)后6個月BAI得分顯著低于術(shù)后1月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)前患者BDI抑郁分?jǐn)?shù)為9.85±4.06，而手術(shù)后1個月、6個月得分為7.29±4.16和5.38±3.09。術(shù)后1個月的BDI得分顯著低于術(shù)前，術(shù)后6個月BDI值顯著低于術(shù)后1月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同項目術(shù)前、術(shù)后各量表的評分 n=178,分，±s

注：與術(shù)前1周比較，*P<0.05；與術(shù)后1個月比較，#P<0.05

2.2 術(shù)前和術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分 患者KSS關(guān)節(jié)評分在手術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月分別為26.15±16.79、82.78±11.38和88.32±10.16，術(shù)后1個月和術(shù)后6個月的得分與術(shù)前相比均有明顯提高，且術(shù)后6個月的得分亦顯著高于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。KSS功能評分在手術(shù)前、術(shù)后1個月和術(shù)后6個月的得分分別為45.08±17.81、66.52±15.13和83.65±10.41，術(shù)后1個月和術(shù)后6個月的得分與術(shù)前相比均有明顯提高，且術(shù)后6個月的得分亦顯著高于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 健康相關(guān)生活質(zhì)量 患者術(shù)后6個月SF-36 的評分包括的8個生活領(lǐng)域：BP、PF、RP、RE、MH、SF、VT和GH與手術(shù)前相比較均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后6個月PCS和MCS兩個方面與手術(shù)前相比較亦有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表2 患者術(shù)前和術(shù)后KSS評分比較 n=178,分，

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1個月比較，#P<0.05

表3 術(shù)前和術(shù)后SF-36量表評分 n=178,分，

2.4 心理及精神因素對健康生活相關(guān)質(zhì)量的影響 以PCS和MCS為因變量，心理及精神因素相關(guān)評分(SAI、TAI、BAI、BDI、P、E、N、L)作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，篩選出人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量的影響因素，術(shù)前PCS和MCS均與N分呈負(fù)相關(guān)(B=-0.984，P<0.01；B=-0.964，P<0.01)；術(shù)后PCS與SAI和N分均呈負(fù)相關(guān)(B=-0.332，P=0.009；B=-0.998，P<0.01)；而術(shù)后MCS與SAI、TAI、BAI和N分均呈負(fù)相關(guān)(B=-0.369，P=0.008；B=-0.447，P=0.004； B=-0.214，P<0.01；B=-0.852，P<0.01)。見表4。

表4 心理因素和精神因素與健康生活相關(guān)質(zhì)量的多元線性回歸分析

2.5 心理及精神因素與術(shù)后KSS評分的相關(guān)性 以術(shù)后6個月KSS關(guān)節(jié)評分和功能評分為因變量，相關(guān)量表評分(SAI、TAI、BAI、BDI、P、E、N、L、PCS、MCS)作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，篩選出人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素，術(shù)后6個月KSS功能評分與TAI和N值呈顯著負(fù)相關(guān)(B=-0.414，P=0.005和B=-0.894，P<0.01)，與E值呈正相關(guān)(B=0.226，P=0.001)；術(shù)后KSS關(guān)節(jié)評分與術(shù)后PCS有顯著的正相關(guān)性(B=0.450，P<0.01)。見表5。

表5 術(shù)后6個月KSS關(guān)節(jié)評分與相關(guān)量表數(shù)值的多元線性回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果表明，患者術(shù)后抑郁和焦慮等負(fù)面情緒的強(qiáng)度一定程度上得到了緩解。和其他疾病的患者一樣，骨性關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)常在術(shù)前對于手術(shù)后遺癥抑或死亡產(chǎn)生高度緊張。此外，治療過程中所使用的儀器及組織滲透經(jīng)常引起患者的疼痛不適，身體變形，甚至死亡[12]。社會和家庭的忽視、患者的自卑和煩惱也能導(dǎo)致消極的情緒，如抑郁，焦慮，偏執(zhí)和恐懼。據(jù)報道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療骨性關(guān)節(jié)炎的一種可行的外科手術(shù)，但少數(shù)患者在術(shù)后身體功能，疼痛和生活質(zhì)量上并無改善。研究已表明，心理因素，包括消極情緒和對手術(shù)的期望，可能是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效不佳的重要原因[13]。我們的研究證實，由于人工關(guān)節(jié)功能的改善，疼痛的緩解和術(shù)后適應(yīng)程度的提高，患者術(shù)后的焦慮和抑郁減少。

本研究表明，患者在術(shù)后6個月健康相關(guān)生活質(zhì)量有明顯改善。此外，我們的研究結(jié)果得出心理健康的改善情況在一定程度上不如生理健康。雖然生理功能的改善是提升全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者滿意度的主要因素，但手術(shù)前后的心理和情感狀態(tài)的變化較少。先前的研究已經(jīng)表明，術(shù)前有焦慮或抑郁癥狀的患者在術(shù)后會更多地對手術(shù)結(jié)果表示不滿意。因此，患者的慢性疼痛或負(fù)面情緒可能是身體機(jī)能康復(fù)的一個危險因素，進(jìn)而會影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效評價。然而，HRQL的改善受負(fù)面情緒的影響，包括神經(jīng)質(zhì)，焦慮和抑郁。本研究的結(jié)果表明，PCS和MCS均與神經(jīng)質(zhì)分值呈負(fù)相關(guān)，提示低水平的健康相關(guān)生活質(zhì)量可能與特定的人格特性有關(guān)。神經(jīng)質(zhì)分值高的EPQ患者可能有一些精神疾病，被廣泛認(rèn)為是抑郁癥的一個危險因素。此外，心理健康對手術(shù)療效有影響；因為負(fù)面情緒對機(jī)體功能恢復(fù)的負(fù)面影響，神經(jīng)質(zhì)患者在術(shù)后身體殘疾的可能性顯然更大。因此，焦慮和抑郁的患者可能需要較長的康復(fù)時間，可能會導(dǎo)致較差的生活質(zhì)量。消極情緒使患者對疼痛更加敏感，更容易對手術(shù)效果感到失望。因患者情緒的影響，使得麻醉藥劑量大量增加，繼而導(dǎo)致患者變得焦躁不安，脾氣暴躁，甚至開始出現(xiàn)幻覺。此外，根據(jù)慢性疼痛的恐懼規(guī)避模型，一系列的消極思維模式及過度警覺、恐懼、逃避都會刺激身體狀況惡化。因此，術(shù)后的消極情緒會影響患者的術(shù)后恢復(fù)，而且還會增加疾病惡化的風(fēng)險。此外，本研究結(jié)果與前人的研究結(jié)果一致，高度的焦慮和抑郁可預(yù)測較差的生活質(zhì)量及術(shù)后更嚴(yán)重的疼痛[14]。

總之，即使因長期病痛引起的焦慮和抑郁的總體水平明顯高于正常情況，患者的膝關(guān)節(jié)功能和HRQL在全膝置換手術(shù)后都得到了明顯的改善。然而，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果受負(fù)面情緒包括神經(jīng)質(zhì)、焦慮和抑郁的影響。

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