吳沁民，徐兆萬，莊青山，厲峰，冀旭斌

(山東省濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東濰坊 261041)

硬化性胸椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥及防治策略

吳沁民，徐兆萬*，莊青山，厲峰，冀旭斌

(山東省濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，山東濰坊 261041)

目的 分析硬化性胸椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥，總結(jié)其手術(shù)技巧和經(jīng)驗。方法 回顧性分析2007年4月至2014年4月采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)治療的35例硬化性胸椎間盤突出癥患者，其中男22例，女13 例;年齡29～65歲;包括胸椎后緣骨贅11例，胸椎間盤突出并鈣化24例;術(shù)前Frankel分級: D級10例，C級21例，B 級4例。結(jié)果 術(shù)后35例均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15.6個月。其中2例患者術(shù)后運動功能障礙加重，經(jīng)脫水劑、甲強龍及神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后1例恢復(fù)至術(shù)前水平，1例雖有所恢復(fù)，但未達到術(shù)前水平; 3例患者術(shù)后6個月植骨仍未愈合，其中2例經(jīng)延長愈合時間，約術(shù)后12個月獲得骨性融合，1例發(fā)生內(nèi)固定螺釘斷裂，術(shù)后18個月骨性融合后取出內(nèi)固定;硬膜撕裂5例，發(fā)生于硬膜旁側(cè)2例，術(shù)中經(jīng)硬膜修補后無腦脊液漏發(fā)生，3例硬膜破裂位于硬膜腹側(cè)，因無法行硬膜修補，術(shù)后均發(fā)生腦脊液漏。手術(shù)療效評價參照改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，其中差2例，可3例，良8例，優(yōu)22例，優(yōu)良率85.71%(30/35)，總有效率94.29%(33/35)。術(shù)后Frankel分級: E級19例，D級12例，C級4例。結(jié)論 經(jīng)關(guān)節(jié)突入路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)治療硬化性胸椎間盤突出癥可獲得滿意的療效，但術(shù)中應(yīng)盡量避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

胸椎間盤突出癥;手術(shù)入路;手術(shù)治療;椎間盤切除;手術(shù)并發(fā)癥

胸椎間盤突出癥引起的脊髓損害可以導(dǎo)致患者雙下肢截癱以及大小便失禁，手術(shù)治療是其首選治療方法。與頸椎及腰椎減壓手術(shù)相比，胸椎的手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險大，并發(fā)癥多。如同時合并黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)將對脊髓形成前后方的“鉗夾”，導(dǎo)致脊髓前后方同時受壓，手術(shù)風(fēng)險更大，其致癱率高達30%［1］。胸椎間盤突出癥的治療方法在不斷地探索和改進［2-6］。我們自2007 年4月至2014年4月，應(yīng)用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路減壓植骨內(nèi)固定手術(shù)治療硬化性胸椎間盤突出癥35例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月至2014年4月，采用胸椎后路椎管減壓內(nèi)固定植骨融合手術(shù)治療硬化性胸椎間盤突出癥35例，其中男22例，女13例;年齡29～65歲;病程4個月～10年，平均39個月。29例患者的首發(fā)癥狀為胸、腰背部疼痛(82.9%)，伴有括約肌功能障礙22例(62.9%)，下肢無力者32例(91.4%);術(shù)前均行CT、X線片、MRI檢查，胸椎后緣骨贅11例，胸椎間盤突出并鈣化24例;術(shù)前Frankel分級: B級4例，C級21例，D級10例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻后，患者俯臥位，胸椎后正中入路，顯露椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。行全椎板切除減壓，上下范圍包括病變節(jié)段及上下方相鄰椎板，切除雙側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，由椎間孔兩側(cè)方顯露脊髓和硬化突出的椎間盤。自兩側(cè)椎間孔區(qū)域，自上下方非狹窄處進入椎管，先行突出鈣化間盤前方的椎間盤組織及脊髓兩側(cè)的減壓。將骨刀從硬膜囊側(cè)方進入，用神經(jīng)剝離子逐漸探及硬化間盤與正常椎體后壁的交界點作為骨刀的下刀位置，最終將硬化性椎間盤連同部分椎體一同切斷，然后用神經(jīng)剝離子分離硬化突出物與硬膜間黏連，將硬化突出物向脊髓的腹側(cè)分離、取出。減壓充分后處理上下終板軟骨，準(zhǔn)備植骨床，行椎間植骨，椎弓根釘棒系統(tǒng)固定。仔細止血，沖洗后放置引流管，逐層縫合切口［7］。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流管24～48 h，應(yīng)用激素、脫水藥物、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。對于發(fā)生術(shù)中硬膜撕裂病例，術(shù)后注意觀察引流液性狀。如果懷疑發(fā)生腦脊液漏患者，予以頭低位處理。術(shù)后3 d在支具保護下可下床活動。

2 結(jié)果

手術(shù)時間120～200 min，平均137.4 min;術(shù)中出血量200～900 mL，平均326.2 mL。2例患者術(shù)后的運動障礙較前加重，經(jīng)脫水劑、甲強龍、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后1例恢復(fù)至術(shù)前水平，1例雖然有所恢復(fù)，但較術(shù)前仍差;3例患者術(shù)后6個月植骨仍未愈合，其中2例經(jīng)延長愈合時間，約術(shù)后12個月獲得骨性融合，1例發(fā)生內(nèi)固定螺釘斷裂，術(shù)后18個月骨性融合后取出內(nèi)固定;硬膜破裂5例，發(fā)生于硬膜旁側(cè)2例，術(shù)中經(jīng)硬膜修補后無腦脊液漏發(fā)生，3例硬膜破裂位于硬膜腹側(cè)，因無法行硬膜修補，術(shù)后均發(fā)生腦脊液漏。本組35例均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15.6個月。手術(shù)療效評價參照改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，其中差2例，可3例，良8例，優(yōu)22例，總有效率94.29%(33/35)，優(yōu)良率為85.71%(30/35)。術(shù)后Frankel分級: E級19例，D級12例，C級4例。

3 討論

胸椎間盤突出癥(thoracic disc herniation，TDH)相對少見，常伴有終板不規(guī)則、黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OTLF)、軟骨結(jié)節(jié)、非典型Scheuermann病、胸椎后縱韌帶骨化(thoracic ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)、椎體楔形變、椎體后緣離斷、脊柱后凸加大［8］等，可導(dǎo)致胸椎管狹窄和脊髓壓迫癥狀進行性加重。胸椎間盤突出多為硬性壓迫，且胸段脊髓耐受性較差，手術(shù)難度及風(fēng)險較大。目前，治療硬化性胸椎間盤突出多采用后路減壓，經(jīng)關(guān)節(jié)突入路切除硬化突出椎間盤，椎間植骨內(nèi)固定的手術(shù)方式［9-11］。但硬化性胸椎間盤突出癥因突出物位于脊髓前方，且突出物常與硬膜黏連嚴(yán)重，故術(shù)中發(fā)生脊髓損傷、硬膜撕裂，術(shù)后植骨愈合延遲或不愈合等并發(fā)癥較多。

3.1 術(shù)中脊髓損傷 經(jīng)關(guān)節(jié)突入路切除兩側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露兩側(cè)椎間孔和和神經(jīng)根，可以避免常規(guī)后路牽拉硬膜導(dǎo)致截癱的風(fēng)險，獲得較大的視野及操作空間。但由于常規(guī)骨科器械及手術(shù)入路的限制，僅適應(yīng)于極外側(cè)型胸椎間盤突出，而對于突出物靠近脊髓腹側(cè)的旁中央型、甚至中央型胸椎間盤突出，由于脊髓的阻擋，仍需牽拉脊髓才可以完全切除。本組2例患者手術(shù)后運動障礙較前加重，經(jīng)脫水劑、甲強龍、神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后1例恢復(fù)至術(shù)前水平，1例雖然有所恢復(fù)，但較術(shù)前仍差。為避免后路手術(shù)時對脊髓的牽拉性損傷，筆者自行設(shè)計了角翼骨刀(專利號: ZL200920020814.6，見圖1～2)，該骨刀頭端的弧形設(shè)計在后路手術(shù)時可以由脊髓旁側(cè)延伸至脊髓腹側(cè)進行操作，由脊髓兩側(cè)可完全切除脊髓正前方的硬化間盤，有效的避免了神經(jīng)損傷的發(fā)生。

3.2 植骨愈合延遲 由于該手術(shù)方式破壞了胸椎兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，脊柱局部穩(wěn)定性受到破壞。因此，筆者認(rèn)為此類手術(shù)必須進行椎間植骨內(nèi)固定。但3例患者術(shù)后6個月植骨仍未愈合，其中2例經(jīng)延長愈合時間，約術(shù)后12個月獲得骨性融合，1例發(fā)生內(nèi)固定螺釘斷裂，術(shù)后18個月骨性融合后取出內(nèi)固定。為提高植骨愈合融合率，我們自行設(shè)計了終板處理器(專利號: ZL201020138023.6，見圖3)，其頭部擁有螺紋狀切齒，可對軟骨終板形成切割效應(yīng)，同時不損傷骨性終板，可有效提高植骨愈合率，同時縮短植骨愈合時間。

圖1 角翼骨刀實物圖圖2 刀頭局部放大圖

圖3 終板處理器實物圖

3.3 術(shù)中硬膜撕裂 本組5例患者術(shù)中硬化突出間盤與硬脊膜黏連非常嚴(yán)重，手術(shù)分離時無可避免的造成了硬膜的撕裂。為此我們自行設(shè)計了麻面神經(jīng)剝離子，該剝離子底面為柳葉狀，可大大增加剝離子與硬化間盤間的摩擦力，防止“失手”或者剝離子的意外滑動。該剝離子背面為光滑面，不用擔(dān)心會劃破硬膜或?qū)ι窠?jīng)造成損傷。同時角翼骨刀刀頭前方的導(dǎo)引翼設(shè)計可以使骨刀在脊髓前方的盲操作獲得引導(dǎo)作用，將硬膜與后縱韌帶分離，可有效避免硬膜的損傷，減少硬膜撕裂發(fā)生。

手術(shù)并發(fā)癥是一個較為廣泛的概念，本文只是簡單講述了我們較為常見的幾種并發(fā)癥，并進行原因分析，給出了我們自己的一些處理此類并發(fā)癥的經(jīng)驗，存在一定的局限性，尚有待進一步研究。

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文章編號:1008－5572(2016)02－0146－05

R681.5+3

B

1008－5572(2016)02－0144－03

山東省科技發(fā)展計劃項目(2013GSF11869);實用新型專利:角翼骨刀(ZL200920020814.6);終板處理器(ZL201020138023.6);*本文通訊作者:徐兆萬

2015-12-07

吳沁民(1984－)，男，主治醫(yī)師，濰坊市人民醫(yī)院脊柱外科，261041。