陳磊，荊玨華，田大勝，錢軍，朱斌

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230601)

腰椎椎弓根螺釘斷釘取出方法探討

陳磊，荊玨華，田大勝，錢軍，朱斌

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230601)

目的 探討腰椎椎弓根螺釘斷釘的取出方法。方法 回顧性研究安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科從2009 年7月至2015年5月在臨床工作中遇到的10位患者11枚斷釘的取出情況，其中男7例，女3例;年齡19～62歲，平均47歲;脊柱骨折7例，脊柱退變性疾病3例。術中嘗試從簡單到復雜的不同取出方法。結果 所有患者斷釘均完全取出，取出內固定后隨訪3～24個月，術后未見明顯神經損傷、腰椎不穩(wěn)或脊柱后凸。結論 腰椎椎弓根螺釘斷裂術中應嘗試從簡單到復雜的各種方法，盡量完全取出斷釘。本文介紹的方法安全且有效。

椎弓根螺釘;斷釘;取出;方法

目前，椎弓根螺釘技術在脊柱外科有著非常廣泛的使用，但椎弓根螺釘斷裂是術后常見的并發(fā)癥［1-3］。斷釘的取出是一個比較棘手的問題［4-5］。本人總結從2009年7月至2015年5月在臨床工作中遇到的10位患者11枚斷釘的取出情況，介紹經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例中，男7例，女3例;年齡19～62歲，平均47歲;病因:脊柱骨折7例(L12例，L22例，L31例，L42例)，脊柱退變性疾病3例(腰椎滑脫2例，腰椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)1例);手術時間距上次手術8～32個月。

1.2 方法 入院后，結合癥狀及影像學評估，各患者均未見明顯手術節(jié)段的腰椎不穩(wěn)，均在全麻下采取各種不同方法完全取出釘棒系統(tǒng)(其中有1例患者術中才發(fā)現內固定斷裂)。術后佩戴腰圍保護1個月左右。

2 結果

所有患者均完全取出斷釘。取出內固定后隨訪3～24個月，均未見明顯神經損傷、腰椎不穩(wěn)或脊柱后凸。

典型病例為一23歲女性患者，孕婦，L3爆裂性骨折伴不完全性神經損傷，手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討論

關于斷釘的原因可能包括脊柱超負荷運動、未做融合的病例內固定取出過晚、做融合的病例融合不佳、骨質疏松等，已有大量文章討論［3，6-8］。本文重點討論斷釘的取出方法。

3.1 暴露釘道 斷裂的螺釘的近端一般都比較容易取出。取出近端后，斷釘所在的釘道入口一般都被大量肌肉及瘢痕組織包圍，首先要清除這些軟組織，充分暴露釘道的骨性入口。但是釘道的入口和椎管的距離很近，特別是對于做過椎管減壓的病例，要防止損傷硬脊膜或脊髓。由于上次手術，硬脊膜已和周圍軟組織嚴重黏連，暴露硬脊膜是危險且不必要的［9］。可先從釘道的外緣開始清理軟組織，先找到骨性的結構，如釘道外側的橫突，然后順著橫突小心向內側清理出釘道入口的骨性邊緣。一般釘道邊緣暴露出2～3 mm的骨性結構就已足夠。

圖1 L3爆裂性骨折術前X線片，腹部可見胎兒影

圖2 切開復位減壓內固定植骨融合術后1個月X線片，神經損傷癥狀基本消失

圖3 術后8個月，彎腰抱起嬰兒過程中突發(fā)腰部異響伴疼痛，拍片提示L2左側椎弓根螺釘斷裂

圖4 斷釘取出術后X線片示L2椎弓根皮質輪廓良好

3.2 暴露并取出斷釘 對于斷裂時間不長的斷釘，一般可在良好光源下看到有金屬光澤的釘尾;對于斷裂時間較長的斷釘，可能由于斷端纖維瘢痕組織的長入而無法直接看到釘尾。這時可以用細金屬測深探子(或吸引器通條)在釘道內感知到斷釘的釘尾。如斷裂的位置較淺，釘子遠端和骨質之間較松動的話，就可以直接用直血管鉗或持針器將斷釘夾持并旋出。但更多的時候需進一步暴露并松解斷釘。先用小刮匙將釘尾的瘢痕組織刮除并將近端椎弓根內的骨質適當刮除以擴大視野，增加操作空間。然后再用刮匙將釘尾四周的骨質刮出一圈圍繞釘尾的骨槽，要對釘尾的位置心中有數，以防骨槽跑偏。對于難以刮除的較硬骨質，可在確定不會損傷到重要結構的前提下，用小的弧形骨刀緊貼椎弓根釘外緣將其小心鑿除，然后可再次嘗試將釘尾夾持并旋出。如無法旋出則使用斷釘取出器械，先用外徑和骨性釘道入口差不多的環(huán)鉆沿椎弓根釘方向在釘尾周圍逆時針方向手動旋轉，將釘尾周圍的骨槽進一步加深，擰環(huán)鉆時要套住釘尾并沿釘的方向擰，以防跑偏或將釘子擠出前方。骨槽稍加深后，可換用恰好剛剛能套住斷釘的較細環(huán)鉆以盡量減少骨質破壞，小心套住釘尾并逆時針手動旋轉。在感覺釘尾的骨槽達5 mm深以后，可換用內固定取出器械包中的套筒狀筒內帶倒絲斷釘取出器(器械如照片所示)，套住斷釘釘尾，逆時針旋轉的同時小心逐步向下加壓，利用套筒內的倒絲卡住釘尾并將其旋出。

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R687.3+2

B

1008－5572(2016)02－0167－02

2015-08-09

陳磊(1983－)，男，主治醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，230601。