劉凡凡，劉朝陽，張杰斌，徐毅，鄒毅，周士進(jìn)，吳曉斌

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨一科，湖北荊州 434000)

PFNA與LCP治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較

劉凡凡，劉朝陽*，張杰斌，徐毅，鄒毅，周士進(jìn)，吳曉斌

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨一科，湖北荊州 434000)

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效。方法 自2012年4月至2014年4月采用PFNA與LCP治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折56例，其中PFNA組26例，LCP組30例，并對手術(shù)資料、術(shù)后并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行臨床隨訪分析。結(jié)果 56例患者均隨訪6～24個月，平均12個月。PFNA組在手術(shù)時間、術(shù)中失血、住院天數(shù)、下地負(fù)重時間以及術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)Harris評分方面均優(yōu)于LCP組(均P＜0.05)，骨折愈合時間方面兩組無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論 與LCP相比，PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少、可早期負(fù)重等優(yōu)點，有利于骨折早期愈合，更易于患肢功能康復(fù)，因此PFNA可做為目前治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的首選固定方案。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘;鎖定加壓鋼板;老年;股骨粗隆間骨折;不穩(wěn)定性

*本文通訊作者:劉朝陽

隨著社會人口老齡化，老年人口比例越來越高。股骨粗隆間骨折作為老年人中較常見的骨折，約占全身骨折的1.4%［1］。因該骨折患者多為老年人，多伴有骨質(zhì)疏松及各種內(nèi)科疾患，一旦骨折多不穩(wěn)定，需要盡早功能鍛煉及下地活動，提高生活質(zhì)量并降低死亡率。因此，人們不斷尋求創(chuàng)傷更小，操作更方便，固定更牢固的手術(shù)方式。通常股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類，前者以股骨近端鎖定加壓鋼板(locking compression plate，LCP)為代表，后者以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)為代表。

PFNA聯(lián)合微創(chuàng)技術(shù)可保證手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、固定牢固、手術(shù)時間短、出血量少以及功能恢復(fù)滿意等特點，它是目前治療老年股骨不穩(wěn)定粗隆間骨折理想的內(nèi)固定方法［2］，因而獲得骨科醫(yī)師的青睞和廣泛應(yīng)用［3］。我科自2012年4月至2014年4月隨機(jī)采用PFNA及LCP兩種內(nèi)固定方法治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折56例，并對其效果進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年4月至2014年4月我院骨科共收治年齡大于65歲以上股骨粗隆間骨折，參照AO分類，將31-A1.1、31-A1.2為穩(wěn)定骨折除外，其余的粗隆間骨折均為不穩(wěn)定性骨折，共計56例，均獲得半年以上的隨訪，無失訪及隨訪期間死亡情況。56例患者隨機(jī)分為PFNA組和LCP組。其中PFNA組26例，男12例，女14例;年齡65～98歲，平均81歲。18例為摔傷，8例為車禍。骨折分型按照AO分類31-A2型15例，31-A3型11例，均采用閉合復(fù)位+ PFNA內(nèi)固定術(shù)治療。

LCP組30例，男14例，女16例;年齡65～88歲，平均78歲。18例為摔傷，12例為車禍。骨折分型按照AO分類31-A2型17例，31-A3型13例，均采用有限切開復(fù)位+ LCP內(nèi)固定術(shù)治療。兩組之間的性別、年齡、受傷因素及骨折類型構(gòu)成經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 所有患者入院后均經(jīng)過X線或CT確診為股骨粗隆間骨折，并行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查了解全身情況，除外手術(shù)禁忌證。如有異常進(jìn)一步行肺部或腦部CT、肺功能監(jiān)測，心臟彩超評估心功能等，并積極監(jiān)控血糖、血壓等各種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，同時請相關(guān)內(nèi)科和麻醉科醫(yī)師會診綜合評估手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)耐受程度。

1.2.2術(shù)前及術(shù)后深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的預(yù)防 術(shù)前所有患者入院后即行雙下肢血管彩超了解雙下肢血管通暢情況，并排查雙下肢深靜脈血栓的存在。所有患者(除外出血風(fēng)險及用藥禁忌)均于入院后即開始依偌肝素4 000 IU 1次/日皮下注射，進(jìn)行抗凝治療，以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)前12 h內(nèi)停用，術(shù)后12 h或術(shù)后拔出硬膜外導(dǎo)管后開始使用。出院后改用利伐沙班10 mg 1次/日口服，持續(xù)抗凝治療大于35 d。

1.2.3 手術(shù)方法 采用持續(xù)性硬膜外麻醉或氣管插管下全身麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢中立位內(nèi)收約15°，在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。PFNA組以股骨大粗隆近側(cè)入路，于大轉(zhuǎn)子上方1 cm處縱行切開約5 cm，根據(jù)體型適當(dāng)延長。于粗隆頂點進(jìn)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下空心鉆擴(kuò)髓，并插入合適直徑的PFNA主釘，依次擰入近端螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。C型臂透視，確定PFNA位置良好后安裝尾帽。LCP組采用切開復(fù)位內(nèi)固定，經(jīng)股骨大粗隆縱形有限切開，適當(dāng)剝離骨膜，復(fù)位骨折斷端，選擇合適長度鎖定鋼板并放妥后，在導(dǎo)向器的導(dǎo)引下鉆入導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實合適后，選擇并擰入合適長度的鎖釘進(jìn)行有效固定。沖洗、止血后，放置負(fù)壓引流管并接袋，逐層關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術(shù)時間和出血量。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素治療3～5 d，定時傷口換藥并記錄引流量，當(dāng)48～72 h引流量小于50 mL時可拔除傷口引流管。術(shù)后第1天可半坐位開始行髖部及下肢肌群的收縮鍛煉，待下肢肌力及全身情況好轉(zhuǎn)后根據(jù)個體情況盡早扶拐下地不負(fù)重活動。所有病例均術(shù)后1周內(nèi)拍術(shù)后X線片，出院后門診隨訪并每個月1次復(fù)查X線片，骨折臨床愈合后每3個月1次，1年后每6個月1次。待有骨折愈合跡象時開始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛、患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.4 觀察指標(biāo)及臨床療效評定 分別觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地負(fù)重時間、骨折愈合時間及并發(fā)癥，末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 組間均數(shù)差異比較采用t檢驗分析，性別比例差異采用χ2檢驗。并發(fā)癥和功能恢復(fù)良好的發(fā)生率采用fisher確切概率。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后一般情況評估 PFNA組較LCP組手術(shù)時間短，術(shù)中出血及術(shù)后引流量少，術(shù)后患肢可早期下地活動，住院天數(shù)相對較短(P＜0.001)，但骨折愈合時間方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 PFNA組骨折均獲得臨床愈合，無髖內(nèi)翻及骨折延遲愈合情況發(fā)生，無下肢靜脈血栓形成。1例因過早下地負(fù)重所致內(nèi)固定螺旋刀片切出，其并發(fā)癥發(fā)生1例(3.8%)。LCP組出現(xiàn)4例骨折延遲愈合，2例髖內(nèi)翻，無骨不愈合及內(nèi)固定切出情況，無退釘及下肢深靜脈血栓形成，其并發(fā)癥發(fā)生6例(20%)。LCP組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于PFNA組(P＜0.01)。

表1 兩組老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折術(shù)中及術(shù)后一般情況比較(珋x±s)

2.3 髖關(guān)節(jié)功能評定 末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定: PFNA組26例，優(yōu)24例，良1例，差1例，優(yōu)良率96%; LCP組30例，優(yōu)20例，良4例，差6例，優(yōu)良率80%?？梢奝FNA組評分優(yōu)良率顯著高于LCP組(P＜0.05)。

3 討論

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于股骨頸基底至股骨小粗隆以上部位的骨折，因該區(qū)域多為松質(zhì)骨，加之高齡患者常伴有骨質(zhì)疏松癥，因此老年人在輕微外力下極易造成不穩(wěn)定骨折。雖然粗隆間骨折因血運豐富多數(shù)都能愈合，但因髖部肌群牽拉極易出現(xiàn)骨折移位所致畸形愈合。同時，老年粗隆間骨折多伴有各種基礎(chǔ)疾病如高血壓、心臟病、糖尿病等，骨折的創(chuàng)傷不但可誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，而且長期臥床會導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、深靜脈血栓等多種骨折相關(guān)并發(fā)癥，重則危及生命。有研究表明，長期臥床非手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者病死率明顯高于手術(shù)患者［5］，因此股骨粗隆間骨折是目前創(chuàng)傷骨科治療難題之一［6］。

為使老年粗隆間骨折患者能早期進(jìn)行功能鍛煉及下地活動，提高患者生活質(zhì)量，手術(shù)內(nèi)固定治療被越來越廣泛的應(yīng)用。目前，早期、微創(chuàng)、堅強(qiáng)固定治療股骨粗隆間骨折已得到國內(nèi)外骨科界的一致認(rèn)同［7］。

對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，選擇不同內(nèi)固定方法其治療效果還存在分歧。當(dāng)前，股骨粗隆間骨折的固定方式主要分為髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。LCP便是髓外固定裝置的主要代表，通過螺釘和鋼板鎖定效果從而起到穩(wěn)定堅強(qiáng)的內(nèi)固定支撐作用，避免螺釘與骨質(zhì)結(jié)合不牢固，因而尤其適用于老年性骨質(zhì)疏松性骨折患者。其主要不足之處在于其髓外固定單側(cè)應(yīng)力較大，如若轉(zhuǎn)子部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)伴有骨缺損，會使應(yīng)力過于集中，引起植入物切割、松動、斷裂等內(nèi)固定失敗可能，可導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形發(fā)生［8］，尤其在逆轉(zhuǎn)子骨折中失敗率極高［9］。再加上手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，抗旋轉(zhuǎn)力量不足［10］，因此，由于其種種不足不但會推遲老年骨折患者的下地時間，還會增加肢體功能康復(fù)難度。

近些年廣泛應(yīng)用的PFNA則是股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)的主要代表，它是AO通過改良股骨近端髓內(nèi)釘(proximal pemoral nail，PFN)而成的新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)。與鎖定鋼板相比較，其設(shè)計更符合生物力學(xué)固定原理，PFNA髓內(nèi)主釘與股骨髓腔匹配性好，避免應(yīng)力過于集中，局部加壓作用更為直接，其外翻6°設(shè)計更便于操作，更接近生物力學(xué)。PFNA的螺旋刀片設(shè)計，具有很好的加壓、抗旋轉(zhuǎn)作用，可有效避免“Z”字效應(yīng)和反“Z”字效應(yīng)的發(fā)生。在老年骨質(zhì)疏松性骨折患者中，術(shù)中在植入螺旋刀片時盡可能地減少鉆攻深度，直接將其打擊進(jìn)入股骨頸內(nèi)，不但可減少股骨頸內(nèi)骨質(zhì)丟失，同時還可通過擠壓周圍骨組織從而增加刀片的錨合力和抗切出能力［11］。PFNA固定系統(tǒng)因其力臂短、扭矩小、防旋能力強(qiáng)，可有效降低螺釘松動、切出、股骨頸短縮、髖內(nèi)翻等發(fā)生［12］。通過閉合復(fù)位后PFNA微創(chuàng)操作，手術(shù)創(chuàng)傷更小，時間更短，術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后第2天即可行患肢功能鍛煉，以利于早期下地負(fù)重，極大地提高了患者生活質(zhì)量，降低骨折并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［13］。

Simmermacher等［14］認(rèn)為PFNA能有效防止股骨頭頸部旋轉(zhuǎn)，固定可靠，能早期負(fù)重及患肢活動，它是目前治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折最理想的固定物。在本組對照實驗中，雖然兩種方法骨折愈合時間方面無統(tǒng)計學(xué)意義，但PFAN組在手術(shù)時間、術(shù)中失血、住院天數(shù)、下地負(fù)重時間以及術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)Harris評分方面較LCP組有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，PFNA的設(shè)計體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的治療理念，采用PFNA固定手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡單，時間短，出血少;術(shù)后早期可下床活動，術(shù)后并發(fā)癥少，適合各型股骨粗隆間骨折，尤其適用于老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折。其與LCP固定相比有較大優(yōu)勢，可做為當(dāng)前臨床治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的首選固定方式。

［1］Stocks GW.Treatment of reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(5):869-870.

［2］管四炎，胡涌亮，王國慶，等.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(S1):69-70.

［3］Parker MJ，Palmer CR.A new mobility system predicting mortality after hip fracture［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1993，75(3):797-798.

［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:348.

［5］薛景景.PFNA/LPFP及保守治療股骨粗隆間骨折78例臨床觀察［D］.成都中醫(yī)藥大學(xué)，2012:1-56.

［6］Hwang JH，Oh JK，Han SH，et al.Mismatch between PFNA and medullary canal causing difficulty in nailing of the pertrochanteric fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128(12):1443-1446.

［7］Atici T，Sahin N，Oztürk A，et al.Treatment of intertrochanteric femur fractures in highrisk geriatric patients(≥65 years)with external fixation［J］.Ulus Travma AcilCerrahi Derg，2010，16(5):413-420.

［8］李光輝，夏仁云，王體沛，等.動力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)風(fēng)險及療效［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(20):1538-1539.

［9］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur ［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(5):643-650.

［10］唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內(nèi)釘－螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(7):622.

［11］張經(jīng)緯，蔣垚，張先龍，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較［J］.中華骨科雜志，2005，25(1):7-11.

［12］Alyassari G，Langstaff RJ，Jones JW，et al.The AO/ ASIF proximal femoral nail(PFN)for the treatment of unstable trochanteric femoral fracture［J］.Injury，2002，33(5):395-399.

［13］Honkonen SE，Vihtonen K，Jarvinen MJ.Second-generation cephalomedullary nails in the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures of the proximal femur［J］.Injury，2004，35(2):179-183.

［14］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice: results of a multicentre clinical study［J］.Injury，2008，39(8):932-939.

R683.42

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2015-08-17

劉凡凡(1983－)，男，主治醫(yī)師，湖北省荊州市第二人民醫(yī)院骨一科，434000。