陳志剛，呂書軍，李立東，周廣鑑，洪曄，林俊安，丁春勁

(南通大學附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇南通 226600)

Quadrant通道下經肌間隙入路TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病

陳志剛，呂書軍，李立東，周廣鑑，洪曄，林俊安，丁春勁

(南通大學附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇南通 226600)

目的 探討Quadrant通道下經肌間隙入路TLIF術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效。方法 2013年1月至2014年12月共收治25例下腰椎退行性疾病患者，采用Quadrant通道下經肌間隙入路TLIF手術(minimally invasive surgery，MIS-TLIF組)10例，傳統(tǒng)開放腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)(開放組)15例，比較兩組手術時間、出血量、手術并發(fā)癥、術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和血肌酸激酶值(creatine kinase，CK)。結果 MIS-TLIF組術中出血及術后切口引流量明顯少于開放組，而手術時間卻長于開放組(P＜0.05)。兩組術前VAS評分比較無顯著差異，但術后1周、1個月和3個月VAS評分MIS-TLIF組患者低于開放組患者(P＜0.05)，術后第1天、第3天CK值MIS-TLIF組明顯低于開放組(P＜0.05)，但術后第7天兩組CK值又基本恢復至正常水平。兩組患者隨訪時間5～24個月，平均12個月，末次隨訪時MIS-TLIF組出現(xiàn)1例未融合。結論 MIS-TLIF治療單節(jié)段下腰椎退行性疾病可獲得與開放手術相同的融合率，同時具有出血少、椎旁肌損傷小、術后恢復良好等優(yōu)點。

腰椎退行性疾病; Quadrant通道;經肌間隙入路;頸椎監(jiān)控腰椎間融合術

腰椎退行性疾病是引起中老年患者腰腿痛最常見的原因。后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)仍是目前治療腰椎間盤突出伴椎間不穩(wěn)、腰椎管狹窄及腰椎滑脫等退行性疾病的經典術式［1］。但由于術中過多神經根牽拉致其副損傷，椎管干擾大，術后瘢痕形成壓迫硬膜囊及神經等缺點。1998年Harms和Jeszenszky在PLIF基礎上提出了經椎間孔腰椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，但傳統(tǒng)開放TLIF手術需廣泛剝離及長時間牽拉骶棘肌，可引起術后肌肉去神經化［2］。2002年Fo-ley和Lefkowitz首先提出Quadrant通道下經肌間隙入路TLIF 術(minimally invasive surgery-TLIF，MIS-TLIF)，取得了滿意療效［3］。我院自2013年1月至2014年12月共收治25例下腰椎退行性疾病患者，其中使用Quadrant通道下經肌間隙入路TLIF手術(MIS-TLIF組)10例，傳統(tǒng)開放PLIF手術(開放組)15例，比較兩組臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2013年1月至2014年12月共25例下腰椎退行性疾病患者行單節(jié)段椎間融合手術，其中使用Quadrant通道下經肌間隙入路TLIF手術(MIS-TLIF組)10例，傳統(tǒng)開放PLIF手術(開放組)15例。納入標準: a)腰腿痛或伴有下肢麻木不適，經保守治療3個月以上無明顯效果，且嚴重影響工作與生活; b)腰椎正側位X線片、動力位片、CT及MRI檢查確診的下腰椎退行性疾病; c)腰椎滑脫Ⅱ度以內; d)單節(jié)段。排除標準: a)無腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥患者; b)合并心功能不全、肺氣腫等嚴重內科基礎性疾病，不能耐受手術者; c)合并有脊柱畸形、脊柱腫瘤等其他脊柱疾病患者。兩組患者均由同一組醫(yī)師進行手術，其年齡、性別、病變節(jié)段等臨床資料比較無顯著差異(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 手術方法 兩組患者均在全身麻醉下取俯臥位，腹部懸空。

1.2.1 MIS-TLIF組 C型臂X線機透視確認病變節(jié)段及上下椎弓根中心點，并作體表標記。切口位于正中線旁開約2.0 cm處，經多裂肌與最長肌間隙鈍性分離直達關節(jié)突關節(jié)，沿導桿逐級放置軟組織擴張?zhí)淄玻鶕?jù)胖瘦及肌肉發(fā)達程度選擇合適長度的可擴張葉片置入，并固定于自由臂上。取出套管，適度撐開葉片，鎖固自由臂，置入冷光源及側方拉鉤顯露術區(qū)，使用髓核鉗清除軟組織，充分暴露椎板及關節(jié)突關節(jié)，C型臂X線機透視再次確認病變節(jié)段，然后進行經椎間孔減壓，顯露并切除肥厚的黃韌帶、增生的關節(jié)突及椎間盤，處理椎間隙和軟骨終板，將咬除的椎板及上下關節(jié)突骨組織修成骨顆粒，部分植入椎間隙前半部分，其余填于Cage內植入椎間隙內，去除Quadrant通道裝置，置入椎弓根螺釘，安裝連接棒。6例腰椎椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)或神經根管狹窄患者行單側椎弓根螺釘固定。2例腰椎管狹窄癥患者行雙側減壓椎弓根螺釘固定。2例腰椎滑脫患者行單側減壓結合對側經皮椎弓根螺釘固定。術后預防性使用抗生素24～48 h，常規(guī)放置引流管，術后1～2 d予以拔除，指導患者腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 開放組 取腰背部后正中切口，切開皮膚、皮下組織，切開腰背筋膜，沿棘突剝離骶棘肌，顯露關節(jié)突關節(jié)及橫突根部，置入椎弓根螺釘，行全椎板充分減壓。同MIS-TLIF方法處理椎間盤、椎間隙，置入椎間融合器，安裝連接棒及橫連桿，放置引流管。術后48 h拔除，抗炎及功能鍛煉同MISTLIF組。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中失血量與術后切口引流量;評估術前1 d、術后1周、術后1個月、術后6個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS);檢測術后1、3、7 d外周血肌酸激酶(creatinine kinase，CK)水平。椎間融合標準:術后末次隨訪時行腰椎動力位片或冠狀位、矢狀位CT檢查，見上下終板有連續(xù)骨小梁即認為達到椎體間骨性融合［4］。

1.4 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件分析，手術時間、術中失血量與術后切口引流量等計量資料行獨立樣本t檢驗，椎間融合率等計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術療效的比較 MIS-TLIF組與開放組術中出血量分別為(258.3±34.2)mL、(529.2±55.7)mL，術后切口引流量分別為(109.2±25.0)mL、(228.3±51.5)mL，MIS-TLIF組術中出血量、術后切口引流量明顯少于開放組(P = 0.000)。MIS-TLIF組與開放組手術時間分別為(185.0± 33.2)min、(118.0±20.5)min，MIS-TLIF組手術時間長于開放組(P =0.017)。兩組患者術前1 d VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而術后1周、術后1個月和術后6個月的VAS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。兩組患者隨訪時間5～24個月，平均12個月，末次隨訪時MIS-TLIF組出現(xiàn)1例未融合。MIS-TLIF組與開放組椎間融合率分別為90%、100%(P＞0.05)。

2.2 生化指標的比較 MIS-TLIF組術后第1天和第3天CK值明顯低于開放組(P＜0.001)，而術后第7天兩組患者CK值恢復至正常水平，比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

3 討論

1968年Wiltse等首先提出經最長肌與多裂肌間隙入路，該入路不需從棘突、椎板上廣泛剝離椎旁肌肉，減少術中出血和術后滲血，容易顯露關節(jié)突關節(jié)及橫突，作為治療無需減壓的后外側融合的入路，術后多裂肌與最長肌之間基本不形成瘢痕，最大程度保留椎旁肌的生理功能［5－6］。近年來開展的MIS-TLIF是經椎旁肌間隙入路在擴張工作管道下完成脊柱融合技術，術前可借助腰椎MRI達到準確定位，順著該間隙即可直接暴露相應椎體的關節(jié)突關節(jié)及椎板。何向陽等［7］研究表明，真正椎管狹窄的部位位于兩個相鄰節(jié)段連接處，包括突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶及增生的關節(jié)突關節(jié)和上下椎板連接處，很少發(fā)生在椎體及椎弓根橫切面上。所以術中最有效的“精準減壓”方法可保留脊柱后柱的完整性，維持其穩(wěn)定性，使手術達到微創(chuàng)化，減少術后腰痛的殘留。而傳統(tǒng)PLIF手術需廣泛剝離雙側的椎旁肌，同時術中需長時間使用撐開器強力牽拉，將導致椎旁肌尤其是多裂肌失神經支配、缺血變性、瘢痕形成和功能喪失，進而造成脊柱穩(wěn)定性下降，這種不穩(wěn)是引起長期慢性腰痛的主要原因［8］。肌酸激酶多位于肌細胞內，一旦肌肉受損害，常表現(xiàn)為血中肌酸激酶升高，所以臨床上可以將肌酸激酶作為肌肉損傷的標志性物質，其水平高低與肌肉損傷程度有關。本研究結果顯示，MIS-TLIF組術中出血及術后切口引流量明顯少于傳統(tǒng)PLIF組。術后第1天、第3天CK值MIS-TLIF組明顯低于傳統(tǒng)PLIF組，但術后第7天兩組CK值又基本恢復至正常水平，表明MIS-TLIF手術對椎旁肌的損傷明顯小于傳統(tǒng)PLIF手術。兩組術前VAS評分比較無顯著差異，但術后1周、1個月和3個月VAS評分MIS-TLIF組患者低于傳統(tǒng)PLIF組患者，說明MIS-TLIF手術對椎旁肌尤其是多裂肌的急性損傷及遠期影響均小于傳統(tǒng)PLIF手術。

表2 兩組VAS評分及CK值比較(珋x±s)

MIS-TLIF手術需切除病變節(jié)段一側或兩側增生的上位椎體下關節(jié)突和下位椎體部分上關節(jié)突以及突出的椎間盤，從而破壞了三關節(jié)復合體，導致脊柱穩(wěn)定性的下降，因此需行融合內固定手術達到脊柱即刻穩(wěn)定，以提高椎間融合率。目前臨床上主要采用兩種內固定方式:一種是椎間融合單側椎弓根螺釘內固定;另一種是雙側通道下減壓椎間融合雙側椎弓根螺釘內固定或單側通道下減壓椎間融合內固定聯(lián)合對側經皮椎弓根螺釘內固定。羅鵬剛等［9］對32例下腰椎退行性疾病患者行經Quadrant通道單側椎弓根置釘聯(lián)合TLIF治療，取得滿意的臨床療效?？妵降龋?0］采用椎間單枚Cage植入單側椎弓根螺釘固定與雙側固定治療腰椎間盤突出癥患者，均取得了良好治療效果，術后隨訪兩組優(yōu)良率無明顯差異。本研究中6例腰椎椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)或神經根管狹窄患者行椎間融合單側椎弓根螺釘內固定，2例腰椎管狹窄癥患者行雙側減壓椎弓根螺釘固定，2例腰椎滑脫患者行單側減壓內固定結合對側經皮椎弓根螺釘固定，取得滿意的療效。但1例行單側減壓椎間融合內固定患者術后出現(xiàn)椎間融合失敗，分析可能與植骨床的處理及植骨量少有關，術中可取異體骨植骨，提高椎體間植骨融合率。國內一些文獻報道MIS-TLIF手術時間與傳統(tǒng)手術相當或短于傳統(tǒng)手術［9-11］，但在本研究中MIS-TLIF手術時間明顯長于傳統(tǒng)PLIF手術。主要因為MIS-TLIF是一項在我院新開展的技術，有其學習曲線，隨著具有熟練的開放手術經驗的醫(yī)師不斷提高手術技巧，可以快速地掌握該技術，從而縮短學習曲線。

綜上所述，MIS-TLIF技術具有出血少、椎旁肌損傷小等優(yōu)點，是治療下腰椎退行性疾病較為理想的術式，但本研究由于樣本量少，均為單節(jié)段，其在雙節(jié)段中的療效有待進一步研究。

［1］楊進，孔清泉，宋躍明，等.微創(chuàng)小切口與開放經椎間孔腰椎椎間融合術治療單節(jié)段腰椎退變疾患的近期療效比較［J］.中國修復與重建外科雜志，2013，27(3):262-267.

［2］錢濟先.正確把握MIS-TLIF技術［J］.中國脊柱脊髓雜志，2014，24(5):393-394.

［3］Foley KT，Lefkowitz MA.Advances in minimally invasive spine surgery［J］.Clin Neurosurg，2002，49: 499-517.

［4］潘兵，符楚迪，葛云林，等.椎弓根內固定結合經椎間孔椎間融合治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)［J］.中國骨傷，2014，27(9):712-716.

［5］Ozgur BM，Yoo K，Rodriguez G，et al.Minimally-invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion［J］.Eur Spine J，2005，14(9):887-894.

［6］張啟維，路奎元，王強，等.經椎旁肌間隙入路取出腰椎椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22(2):152-155.

［7］何向陽，李平生，林國葉，等.微創(chuàng)Quadrant系統(tǒng)在腰椎退變疾病手術中的應用［J］.頸腰痛雜志，2013，34(1):22-25.

［8］林子豐，王萬朋，魏梅洋.椎旁肌間隙入路和傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折的前瞻性研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(6):526-530.

［9］羅鵬剛，熊浩，賴茂松，等.經Quadrant通道單側椎弓根置釘聯(lián)合TLIF治療下腰椎退行性疾?。跩］.實用骨科雜志，2014，20(6):536-539.

［10］繆國平，崔志明，徐冠華，等.Quadrant通道下單側椎弓根固定單枚Cage植入與雙側固定治療LDH的比較分析［J］.實用骨科雜志，2012，18(11):970-972.

［11］閆國良，紀振鋼，高浩然，等.微創(chuàng)經椎間孔減壓腰椎融合內固定術與傳統(tǒng)后路開放手術治療腰椎退行性疾病的療效比較［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013，23(3):244-250.

R681.5+7

B

1008－5572(2016)02－0155－04

2015-06-08

陳志剛(1976－)，男，副主任醫(yī)師，南通大學附屬海安醫(yī)院骨科，226600。