何磊，顏廷衛(wèi)，何崢峰

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨一科，山東萊蕪 271100)

關(guān)節(jié)鏡下切除與傳統(tǒng)后路切除治療腘窩囊腫的對比分析

何磊，顏廷衛(wèi)，何崢峰

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨一科，山東萊蕪 271100)

目的 比較單一體位關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫與傳統(tǒng)后路切口治療腘窩囊腫的臨床療效。方法 2012年2月至2014年4月新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨一科收治的腘窩囊腫患者中，隨訪到單一體位(單純仰臥位)關(guān)節(jié)鏡切除腘窩囊腫的患者24例，男10例，女14例;年齡42～71歲，平均58.8歲，平均隨訪10個(gè)月。傳統(tǒng)后路切除腘窩囊腫的患者19例，男9例，女10例;年齡41～71歲，平均54.7歲，平均隨訪16個(gè)月。分別對兩組患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果、臨床療效及并發(fā)癥進(jìn)行對比分析。結(jié)果 單一體位關(guān)節(jié)鏡組與常規(guī)后路組的優(yōu)良率分別為83.3%和73.7%(P＞0.05)，兩組間優(yōu)良率、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單一體位關(guān)節(jié)鏡組復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)后路組低，分別為4.17%和26.32%(P＜0.05)。單一體位關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后康復(fù)時(shí)間較傳統(tǒng)后路組短，分別是4 d和16 d(P＜0.05)。結(jié)論 單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除法與傳統(tǒng)后路切除法均是治療腘窩囊腫的有效方法，單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除法與傳統(tǒng)后路切除法相比，創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，可降低腘窩囊腫復(fù)發(fā)率。

單一體位;關(guān)節(jié)鏡;傳統(tǒng)后路;腘窩囊腫;對比研究

腘窩囊腫即Baker's囊腫，是最常發(fā)生于半膜肌、腓腸肌之間的滑液囊腫［1］，一般與關(guān)節(jié)內(nèi)的病變有關(guān)系。傳統(tǒng)的后路腘窩囊腫切除，手術(shù)切口大，恢復(fù)周期長，且較易復(fù)發(fā)［2］。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展使腘窩囊腫的切除方法逐漸轉(zhuǎn)移到關(guān)節(jié)鏡下，同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，可取得較好的療效［3-5］。本研究就單一體位關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫與傳統(tǒng)后路切口治療腘窩囊腫的術(shù)后影像學(xué)結(jié)果、臨床療效及并發(fā)癥進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 對象 本組對象為2012年2月至2014年4月間新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨一科收治的腘窩囊腫患者，隨訪到單一體位(單純仰臥位)關(guān)節(jié)鏡下切除腘窩囊腫的患者24例，男10例，女14例;年齡42～71歲，平均58.8歲，平均隨訪10個(gè)月。傳統(tǒng)后路切除腘窩囊腫患者19例，男9例，女10例，年齡41～71歲，平均54.7歲，平均隨訪16個(gè)月。

對于兒童原發(fā)性腘窩囊腫，一致的看法是無需特殊治療，一般可自愈。對于成人繼發(fā)性腘窩囊腫，原則上應(yīng)以患者的癥狀作為治療指證，無癥狀的可不作處理。因此所選兩組患者均存在腘窩脹痛不適同時(shí)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀，表現(xiàn)為行走時(shí)關(guān)節(jié)間隙疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)交鎖和膝關(guān)節(jié)伸直受限等。所有患者之前均未行手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡檢查和囊腫切除術(shù)等。

1.2 方法

1.2.1 單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除法(見圖1～2)患者取仰臥位，行硬膜外麻醉。術(shù)前彩超定位標(biāo)記囊腫位置，術(shù)中根據(jù)標(biāo)記用注射器針頭穿刺定位腘窩囊腫，回抽見有囊液回流即注入亞甲藍(lán)，采用標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變，對撕裂的半月板進(jìn)行修整，對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域進(jìn)行刨削，對過度增生的滑膜和滑膜皺襞進(jìn)行切除，對游離體予以取出。關(guān)節(jié)鏡自前外側(cè)入路經(jīng)股骨內(nèi)髁與后交叉韌帶間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室?？砂l(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)溢出，刨刀刨削后關(guān)節(jié)囊，可發(fā)現(xiàn)腓腸肌半膜肌間隙，腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔通道持續(xù)溢出亞甲藍(lán)(見圖3)，并發(fā)現(xiàn)其被皺襞、滑膜或撕裂的半月板等所覆蓋。在光影引導(dǎo)下，以穿刺針穿刺定位，作后內(nèi)側(cè)入路，置入操作器械，用籃鉗或刨刀清除通道口周圍的遮擋物后，選用刨刀或射頻電刀將通道口擴(kuò)大至5 mm×5 mm左右(見圖4)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將刨刀伸入囊腫內(nèi)，隨后關(guān)節(jié)鏡緊跟刨刀伸入囊腫內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下刨刀由內(nèi)而外囊內(nèi)切除藍(lán)染的囊壁(見圖5)。若術(shù)中操作有困難，則在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下從膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)用交換棒穿過后正中隔進(jìn)入后外側(cè)間室，協(xié)助建立后外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡由后外側(cè)入路進(jìn)入輔助操作。

圖1 前方刀口圖

圖2 后內(nèi)側(cè)刀口圖

1.2.2 傳統(tǒng)后路切除法(見圖6)患者俯臥位，行硬膜外麻醉。上氣囊止血帶，取腘窩弧形切口，切開深筋膜顯露突起的囊腫。鈍性分離囊腫與周圍組織，探查與關(guān)節(jié)相交通的囊腫通道，在囊腫的蒂部鉗夾后切斷，切除囊腫后將蒂斷端貫穿縫合結(jié)扎以關(guān)閉通道，再取周圍半腱肌，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱膜加強(qiáng)縫合阻塞囊腫與關(guān)節(jié)腔相通的開口部。切口縫合后加壓包扎。

圖3 腓腸肌半膜肌間隙(箭頭為半膜肌)

圖4 刨刀擴(kuò)大通道口，亞甲藍(lán)溢出

圖5 由內(nèi)而外用刨刀囊內(nèi)切除囊壁

圖6 傳統(tǒng)后路切口

1.2.3 術(shù)后處理 a)單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除組:患者術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎，并行止痛治療，術(shù)后第1天開始鍛煉患肢關(guān)節(jié)，并可下地行走，術(shù)后2～5 d出院。b)傳統(tǒng)后路切除組:患者術(shù)后予以彈力繃帶加壓包扎，并行止痛治療，術(shù)后1 d行直腿抬高活動鍛煉。術(shù)后7 d開始屈膝活動鍛煉，術(shù)后14 d下地活動。

1.2.4 隨訪內(nèi)容 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)除復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI外，還使用疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)(visual analog scale，VAS)和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行疼痛和功能評價(jià)。

1.2.5 療效評價(jià) 根據(jù)Rausching和Lindgren分級方法［6］、VAS和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分對術(shù)后療效進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對兩治療組的癥狀和體征、術(shù)后疼痛和功能評分進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

本組病例隨訪6～26個(gè)月，單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除組平均隨訪10個(gè)月，傳統(tǒng)后路切除組平均隨訪16個(gè)月。

2.1 膝關(guān)節(jié)MRI所有患者術(shù)前和術(shù)后最終隨訪時(shí)均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查(見圖7～8)，并進(jìn)行對比。術(shù)前MRI檢查均發(fā)現(xiàn)腘窩處囊腫。術(shù)后最終隨訪時(shí)，單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除組檢查發(fā)現(xiàn)23例囊腫消失，1例術(shù)前屬于巨大囊腫，術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.17%。傳統(tǒng)后路切除組檢查發(fā)現(xiàn)14例囊腫消失，5例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率26.32%。兩者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

圖7 術(shù)前MRI顯示腘窩囊腫，并與關(guān)節(jié)腔相通

2.2 療效評價(jià)結(jié)果 根據(jù)Rausching和Lindgren分級方法，單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除組優(yōu)15例，良5例，可3例，差1例(0級15例，Ⅰ級5例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例)，優(yōu)良率83.3%，傳統(tǒng)后路切除組優(yōu)8例，良6例，可1例，差4例(0級8例，Ⅰ級6例，Ⅱ級1例，Ⅲ級4例)，優(yōu)良率73.7%。疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS):單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除組術(shù)前平均7.66分，術(shù)后平均3.22分;傳統(tǒng)后路切除組術(shù)前平均7.31分，術(shù)后平均3分。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分:單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除組術(shù)前平均37.75分，術(shù)后平均84.88分;傳統(tǒng)后路切除組術(shù)前平均39.32分，術(shù)后平均82.68分。兩組間的優(yōu)良率、VAS評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后康復(fù)時(shí)間(以開始正常行走時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)):單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除組平均4 d，傳統(tǒng)后路切除組平均16 d。兩者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖8 術(shù)后最終復(fù)查時(shí)囊腫消失

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后以及長期的隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如血管、神經(jīng)和肌肉的損傷，骨筋膜室綜合征等。

表1 兩組病例隨訪結(jié)果比較

3 討論

兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn):單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除法在將腘窩囊腫切除前利用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)原發(fā)疾病。成形破碎半月板，清理增生滑膜皺襞，取出游離體，以減少關(guān)節(jié)內(nèi)磨損。減少關(guān)節(jié)液滲出，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，能減少腘窩囊腫復(fù)發(fā)機(jī)會。Sansone等［8］研究證實(shí)成人腘窩囊腫大部分與關(guān)節(jié)腔相通，如在后關(guān)節(jié)囊壁的后內(nèi)側(cè)區(qū)薄弱處形成“單向活瓣”，因膝關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變所形成的關(guān)節(jié)積液可由關(guān)節(jié)腔向囊腫單方向流動，從而形成腘窩囊腫。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫有其獨(dú)特的優(yōu)勢，除創(chuàng)傷小、安全可靠外，還表現(xiàn)為它在直接切除腘窩囊腫同時(shí)可處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，進(jìn)行病因治療，而只對腘窩囊腫處理，效果常不理想。Rupp等［9］發(fā)現(xiàn)只治療腘窩囊腫患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，而未對囊腫做任何處理，隨訪1～3年的16例患者中，B超檢查示5例囊腫消失，9例囊腫無明顯變化，2例囊腫逐漸變大，因此只處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變也不能得到良好的療效。Hughston等［10］嘗試縫合封閉關(guān)節(jié)腔和腘窩囊腫之間的通道，結(jié)果發(fā)現(xiàn)并不能保證關(guān)節(jié)囊通道被嚴(yán)密封閉，同時(shí)也不能持續(xù)對抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力。Lindgren等［11］研究表明縫合關(guān)節(jié)腔和囊腫之間的通道是沒有必要的，因?yàn)?0%的正常成人存在這個(gè)通道，卻沒有典型腘窩囊腫的臨床癥狀。華英匯等［12］選擇患者健側(cè)臥位后路關(guān)節(jié)鏡切除腘窩囊腫囊壁，然后前方入路處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，取得了良好的效果。但對于外側(cè)的腘窩囊腫，此術(shù)式損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，技術(shù)要求較高。

傳統(tǒng)后路切除法能夠完整的切除囊腫和囊壁，安全性較高，采用簡單縫合、利用腓腸肌或半膜肌的腱組織修補(bǔ)通道等方法封閉關(guān)節(jié)囊通道，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但這些方法并不能保證關(guān)節(jié)囊通道被嚴(yán)密封閉，同時(shí)也不能持續(xù)對抗關(guān)節(jié)腔的壓力。

總之，本研究顯示單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除法與傳統(tǒng)后路切除法均是治療腘窩囊腫的有效方法，單一體位關(guān)節(jié)鏡下切除法較傳統(tǒng)后路切除法，創(chuàng)傷較小，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，并可降低腘窩囊腫復(fù)發(fā)率。

［1］Labropoulos N，Shifrin DA，Paxinos O.New insights into the development of popliteal cysts［J］.Br J Surg，2004，91(10):1313-1318.

［2］Kanekasu K，Nagashima K，Yamauchi D，et al.A clinical study of arthroscopic cystectomy on popliteal cysts associated with rheumatoid arthritis［J］.Ryumachi，1997，37(6):761-769.

［3］Johnson LL，van Dyk GE，Johnson CA，et al.The popliteal bursa(Baker's cyst): an arthroscopic perspective and the epidemiology［J］.Arthroscopy，1997，13(1): 66-72.

［4］Sansone V，De Ponti A.Arthroscopic treatment of popliteal cyst and associated intra-articular knee disorders in adults［J］.Arthroscopy，1999，15(4):368-372.

［5］華英匯，陳世益，翟偉韜，等.關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫35例報(bào)道［J］.Chin J Sports Med，2006，25(3): 297-300.

［6］Kanekasu K，Nagashima K，Yamauchi D，et al.A clinical study of arthroscopic cystectomy on popliteal cysts associated with rheumatoid arthritis［J］.Ryumachi，1997，37(6):761-769.

［7］Sansone V，de Ponti A，Paluello GM，et al.Popliteal cysts and associated disorders of the knee.Critical review with MR imaging［J］.Int Orthop，1995，19(5): 275-279.

［8］Rupp S，Seil R，Jochum P，et al.Popliteal cysts in adults.Prevalence，associated intraarticular lesions，and results after arthro-scopic treatment［J］.Am J Sports Med，2002，30(1):112-115.

［9］Hughston JC，Baker CL，Mello W，Popliteal cyst: a surgical approach［J］.Orthopaedics，1991，14(6): 147-150.

［10］Lindgren PG，Willen R.Gastrocnemio-semimembranosus bursa and its relation to the knee joint: I.Anatomy and histology［J］.Acta Radiol，1977(18):497-511.

［11］華英匯，陳世益.Arthroscopic Technique for Popliteal Cyst Treatment［J］.Techniques in Knee Surgery，2008，7(2):84-88.

Comparative Analysis of Arthroscopic a Single Position Versus Traditional Posterior Incision in the Treatment of Popliteal Fossa Cyst

He Lei
(Department of Orthopaedics，Xinwen Mining Group Laiwu Center Hospital，Laiwu 271100，China)

Objective To compare the clinical efficacy of popliteal cyst with single position arthroscopic treatment and traditional posterior incision.Methods From February 2012 to April 2014，our hospital enrolled 24 patients(10 males and 14 females)with popliteal cyst excision via single position arthroscopic treatment，the ages of whom ranged from 42 to 71 years old(AVG 58.8).The mean time of follow－up was 10 months.While 19 patients(9 males and 10 females)via traditional posterior incision，at the ages of 41 to 71 years old(AVG 54.7)were also included.The mean time of follow－up was 16 months.The postoperative imaging results，clinical efficacy and complications were compared and analyzed between the two groups.Re-sults The favorable ratios of single position arthroscopy and conventional posterior incision were 83.3% and 73.7%(P＞0.05)，respectively.There was no statistical significance between the two groups in the favorable ratio，VAS(visual analogue pain score)and Lysholm knee scores.The recurrence rate of single body posture was 4.17%，compared to that of 26.32% in conventional posterior incision group(P＜0.05).The recovery time of single body posture arthroscopy group(4 days)was shorter than that of the conventional posterior group(16 days)(P＜0.05).Conclusion Both single position arthroscopic resection and conventional posterior resection are effective in the treatment of popliteal cyst.However，in contrast to traditional posterior incision，single position arthroscopic excision performed less trauma，shorter postoperative recovery time and lower recurrence rate of popliteal cyst.

single position; arthroscopy; traditional posterior approach; comparative study; popliteal fossa cyst

R684

B

2015-08-15

何磊(1983－)，男，主治醫(yī)師，新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院骨一科，271100。

1008－5572(2016)02－0150－03