殷振華，董輝輝，陳軻，劉一海，韓健

(陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西咸陽(yáng) 712000)

隱性失血對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響

殷振華，董輝輝，陳軻，劉一海，韓健

(陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西咸陽(yáng) 712000)

目的 探討隱性失血與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的相關(guān)性并進(jìn)一步分析其影響因素。方法 回顧性分析行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的84例患者的臨床資料，計(jì)算其隱性失血量并采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(knee society score，KSS)功能評(píng)分隨訪術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的膝關(guān)節(jié)功能，分析兩者之間的相關(guān)性;同時(shí)分析性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)中是否輸血、使用假體類型以及術(shù)后抗凝方案等對(duì)術(shù)后隱性失血發(fā)生的影響。結(jié)果 低隱性失血組在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年的KSS功能評(píng)分均高于高隱性失血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單因素及多因素分析結(jié)果顯示年齡、性別以及植入的假體類型與隱性失血發(fā)生密切相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論 隱性失血可影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且其與性別、年齡、假體類型有關(guān)，圍手術(shù)期有針對(duì)性的預(yù)防有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);隱性失血;膝關(guān)節(jié)功能;因素分析

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是骨科的常見疾病，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee anhmplasty，TKA)是其有效治療措施。然而TKA術(shù)中及術(shù)后往往可見“隱性失血”現(xiàn)象，而大量的隱性失血可造成患者血紅蛋白嚴(yán)重下降、術(shù)側(cè)肢體腫脹、長(zhǎng)期臥床、增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［1-2］。我們對(duì)2012年4月至2015年4月我院收治的84例TKA患者的臨床資料進(jìn)行隱性失血的相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2012年4月至2015年4月我院收治的84例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行研究。按照術(shù)中的隱性失血量分為高隱性失血組和低隱性失血組。

高隱性失血組46例，其中男30例，女16例，年齡57～85歲，中位年齡為74歲;低隱性失血組38例，其中男23例，女15例，年齡57～85歲，中位年齡為68歲。

納入標(biāo)準(zhǔn): a)行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者; b)手術(shù)由同一醫(yī)療組醫(yī)師完成; c)為首次手術(shù)，且24 h的補(bǔ)液量不超過2 000 mL; d)臨床及手術(shù)、隨訪資料完整。

剔除標(biāo)準(zhǔn): a)合并嚴(yán)重實(shí)質(zhì)臟器功能障礙、凝血功能障礙、慢性感染者; b)合并惡性腫瘤者。手術(shù)方法:所有患者均行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，術(shù)側(cè)大腿近端充氣止血帶壓力設(shè)定為280 mm Hg，作膝正中切口，以內(nèi)側(cè)髕旁入路，切除髕骨下的脂肪墊，去除增生的骨贅，切除內(nèi)外側(cè)半月板前交叉韌帶，保留后交叉韌帶。股骨的截骨采用髓內(nèi)定位技術(shù)，首先在股骨髁間窩上前交叉韌帶附著點(diǎn)的前方約1 cm處鑿開髓腔并插入髓內(nèi)定位桿，然后安裝股骨髁截骨板并外旋3°及外翻5°～7°，依次將股骨前髁髁上以及后髁進(jìn)行截骨。脛骨的截骨采用髓外定位，保證脛骨軸線與截骨面垂直并后傾3°～5°。分別于膝關(guān)節(jié)屈曲及伸直90°位時(shí)檢查術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的屈伸間隙是否平衡，必要時(shí)將膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、內(nèi)后方以及后方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解，安裝合適的假體。采用擠壓配合固定股骨假體。采用4枚鈦質(zhì)螺釘固定脛骨假體，聚乙烯襯墊的厚度通常為10 mm。術(shù)中將髕骨周緣的骨贅切除后予以電刀燒灼，反復(fù)檢查髕骨軌跡，必要的時(shí)候行外側(cè)支持帶松解術(shù)。安裝完畢后自行檢查膝關(guān)節(jié)前后以及內(nèi)外各方向的穩(wěn)定性，無誤后沖洗關(guān)節(jié)腔，留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流管，引流管接CBCII CorstaVacTM型自體引流血回輸罐。逐層閉合傷口，患膝加壓包扎，患肢彈力繃帶固定。松止血帶，開放引流。

1.2 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及方法

1.2.1 患者的一般資料 記錄所有患者術(shù)前的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、血常規(guī)中紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)以及術(shù)后3 d的的紅細(xì)胞壓積結(jié)果，并記錄術(shù)中的手術(shù)入路、植入假體的種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中輸血情況以及術(shù)后的抗凝方案。

1.2.2 隱性失血量的計(jì)算 根據(jù)GROSS方程［3］計(jì)算失血量:術(shù)前總血容量(patient blood volume，PBV)=身高(m)× K1 +體重(kg)×K2 +K3(K1:男性為0.366 9，女性為0.356 1; K2:男性為0.032 19，女性為0.033 08; K3:男性為0.604 1，女性為0.183 3);理論總失血量=(術(shù)前HCT－術(shù)后3 d HCT)×PBV。隱性失血量=依據(jù)GROSS方程所計(jì)算出的總失血量－可直接測(cè)到的顯性失血量+輸入的異體或回收血總量。

1.2.3 高、低隱性失血量的判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)如下標(biāo)準(zhǔn)判斷［4］:超過480 mL的隱性失血量定為高隱性失血量(共46 例)，≤480 mL的隱性失血量為低隱性失血量(共38例)。

1.2.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 術(shù)后3個(gè)月、半年、1年按美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(knee society score，KSS)功能評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(珋x±s)表示，組間比較采用兩組獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistc回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及膝關(guān)節(jié)冠矢狀面畸形程度較術(shù)前均好轉(zhuǎn)明顯，生活質(zhì)量明顯提高。術(shù)后并發(fā)癥包括感染3例，下肢深靜脈血栓1例，膝前區(qū)疼痛3例，上述并發(fā)癥經(jīng)積極對(duì)癥治療后均獲得緩解。

2.1 不同隱性失血量患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況比較 兩組患者術(shù)后的KSS功能評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年隨訪點(diǎn)低隱性失血組的KSS功能評(píng)分均高于高隱性失血組，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同隱性失血量患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況比較(珋x±s，分)

2.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血的單因素分析 對(duì)可能影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的各項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、性別以及植入的假體類型可影響隱性失血，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而體重指數(shù)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中是否出血以及術(shù)后采用的抗凝方案與術(shù)后隱性失血無明顯相關(guān)性，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。2.3全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)高隱性失血的多因素分析 對(duì)單因素分析中P＜0.2的相關(guān)因素采用Logistc回歸分析行多因素分析，結(jié)果表明影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血的獨(dú)立因素是:男性，年齡≥70歲以及術(shù)中植入的為骨水泥型假體，見表3。

3 討論

隱性失血一般定義為大量積聚在關(guān)節(jié)腔或外滲至組織間隙，以及因各種原因?qū)е氯苎笱t蛋白丟失，其量一般為關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后總出血量與所見出血量(包括術(shù)中出血量和術(shù)后引流量)之差，有研究表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隱性失血量大約占其總出血量的50%左右［5］。隱性失血的確切發(fā)生機(jī)制仍不明朗，可能與溶血、血液滲透至組織間隙的血液和積留在關(guān)節(jié)腔、手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)紅細(xì)胞的損傷、抗凝藥物的使用以及術(shù)中軟組織分離、術(shù)野暴露、髓腔開放或擴(kuò)髓、截骨、止血程度等有關(guān)［5］。由于膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的差異、術(shù)中止血帶使用造成的再灌注損傷以及術(shù)中截骨面積大等因素使隱性失血量在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)要高于髖關(guān)節(jié)置換［6］。

表2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后高隱性失血的單因素分析

表3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)高隱性失血的多因素分析結(jié)果

多項(xiàng)研究認(rèn)為，隱性失血量與關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)密切相關(guān)［7-8］。我們通過長(zhǎng)期隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)低隱性失血的患者其術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月以及1年的KSS功能評(píng)分均高于高隱性失血組患者，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此可認(rèn)為隱性失血可影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，其原因可能與以下因素有關(guān): a)大量的隱性失血出現(xiàn)會(huì)加重患者肢體腫脹程度，阻礙術(shù)后關(guān)節(jié)功能的鍛煉，對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生一定影響［1］; b)大量的隱性失血可使患者術(shù)后早期長(zhǎng)期處于貧血狀態(tài)，在一定程度上使患者術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而阻礙早期關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［2］; c)術(shù)后早期的隱性失血使外周小血管的選擇性收縮來保證重要臟器的有效灌注，這樣的機(jī)體調(diào)節(jié)反而導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍皮膚、肌肉及韌帶等組織血供不足，延誤早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而失去最佳恢復(fù)時(shí)機(jī); d)隱性失血導(dǎo)致的貧血往往使患者精神狀態(tài)不佳、食欲不振，這些因素與關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)亦有一定的關(guān)聯(lián)。但是趙磊等［8］研究認(rèn)為隱性失血僅僅與術(shù)后7 d、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)，與筆者的結(jié)果存在一定的差異，考慮與入選病例標(biāo)準(zhǔn)以及失血量統(tǒng)計(jì)等因素有關(guān)。

鑒于高隱性失血可影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，因此通過哪些控制因素來減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱性失血量亦是本研究的重點(diǎn)。一般認(rèn)為年齡、性別、肥胖、有無內(nèi)科疾病、應(yīng)用抗凝藥物、術(shù)中使用止血帶時(shí)間、術(shù)中使用假體類型、術(shù)后引流量等因素均有可能影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的隱性失血量。然而既往各研究對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的危險(xiǎn)因素結(jié)果卻不完全相同。如有文獻(xiàn)［5，9］報(bào)道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血量與身高、體重、年齡、性別、有無內(nèi)科疾病、止血帶時(shí)間等因素密切相關(guān)，而高福強(qiáng)等［10］卻認(rèn)為年齡、性別、下肢深靜脈血栓形成以及抗凝方式與術(shù)后隱性失血形成無關(guān)。我們通過多因素回歸分析結(jié)果表明年齡、性別以及植入的假體類型是影響隱性失血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首先行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年患者，如為高齡患者，其本身代償能力差，紅骨髓的減少、大量失血后的血容量減低、自身糾正貧血能力的不足，導(dǎo)致其很難在短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充循環(huán)血容量，因此高齡患者隱性失血量明顯增高。其次多數(shù)研究認(rèn)為女性患者的隱性失血量均較男性患者明顯減少，可能與男性患者血容量大，術(shù)中截骨面積大有關(guān)，筆者亦支持這一結(jié)論，但是雖然女性患者隱性失血絕對(duì)數(shù)值較男性患者少，但是由于女性患者本身血容量偏少，因此高福強(qiáng)等［10］亦認(rèn)為男女患者隱性失血量分別占總循環(huán)血量的相對(duì)數(shù)值非常接近，故可能男女患者之間隱性失血量并無明顯差異。最后手術(shù)中骨水泥以及骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)可引起毛細(xì)血管床異常的開放［11］，可能在一定程度上影響隱性失血量，可解釋本研究中植入骨水泥型假體患者隱性失血量較高的現(xiàn)象，與前期研究結(jié)果一致［10］。

總之，隱性失血是影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要因素之一，其與性別、年齡、假體類型有關(guān)。圍手術(shù)期有針對(duì)性地預(yù)防對(duì)患者功能的康復(fù)有一定積極意義。當(dāng)然隱性失血的發(fā)生是一個(gè)多因素作用下的結(jié)果，且發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，本研究樣本量小，所選擇的影響因素尚不完全，具有固有的局限性，有待后期研究進(jìn)一步完善。

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Correlation of Knee Joint Function and Hidden Blood Loss after Total Knee Arthroplasty

Yin Zhenhua，Dong Huihui，Chen Ke，et al
(1st People's Hospital of Xianyang，Xianyang 712000，China)

Objective To investigate the correlation and influence factors of knee joint function for hidden blood loss after total knee arthroplasty.Methods A retrospective study of 84 cases who underwent total knee arthroplasty was performed to calculate the hidden blood loss and evaluate the knee joint function score after 3 month，6 month，1 years of follow-up.The effect of patient gender，age，body mass index，ntraoperative blood transfusion，the use of prosthesis type，and postoperative anticoagulation on the postoperative hidden blood loss were analyzed.Results The functional scores of KSS in the patients with low hidden blood loss were higher than those with high hidden blood loss at 3 month，6 month，1 years of follow-up.The difference was statistically significant(P＜0.05).Unvaried and multivariate linear regression ananlysis showed that postoperative hidden blood loss were associated with the patient gender，age and prosthesis type(P＜0.05).Conclusion Hidden blood loss can affect the recovery of knee joint function after total knee arthroplasty，and the gender，age，prosthesis type are its independent risk factors，early prevention in perioperative period is conducive to the recovery of knee joint function after surgery.

total knee arthroplasty; hidden blood loss; knee joint function; factor analysis

R687.4+2

B

1008－5572(2016)02－0118－04

2015-08-13

殷振華(1973－)，男，副主任醫(yī)師，陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨一科，712000。