李小飛，謝文瑾，盛路新

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院，連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港 222000)

老年退變性肩袖損傷的肩關(guān)節(jié)鏡治療

李小飛，謝文瑾，盛路新

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院，連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇連云港 222000)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡治療老年退變性肩袖損傷的手術(shù)技巧及療效。方法 回顧分析本院2012年7月至2015 年2月期間收治的14例老年退變性肩袖損傷患者的臨床資料，通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡下行肩袖修復(fù)術(shù)治療。術(shù)后2、4、6、8、12周，6、12個(gè)月定期門(mén)診隨訪指導(dǎo)功能鍛煉，此后每年隨訪一次。分別在術(shù)前和終末隨訪時(shí)采用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles，UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 術(shù)后均給予隨訪，隨訪時(shí)間平均17.4個(gè)月(6～36個(gè)月)，手術(shù)前UCLA評(píng)分平均為(9.4±2.6)分，其中疼痛評(píng)分平均為(2.6±1.2)分，功能評(píng)分平均為(4.2±1.4)分，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈評(píng)分平均為(2.6±1.4)分，前屈肌力評(píng)分平均為(2.8±0.6)分;手術(shù)后終末隨訪平均UCLA評(píng)分為(30.4±3.6)分，其中疼痛評(píng)分平均為(8.2±1.6)分，功能評(píng)分平均為(8.8士1.2)分，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈評(píng)分平均(4.9±0.4)分，前屈肌力評(píng)分平均為(4.6±0.6)分，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P =0.000)。本組優(yōu)8例，良4例，可2例，優(yōu)良率達(dá)85.7%。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小、視野清晰、治療全面、術(shù)后恢復(fù)快，且能最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能，是治療老年退變性肩袖損傷的首選方式。

老年;退變性肩袖損傷;肩關(guān)節(jié)鏡;手術(shù)

退變性肩袖損傷通常是引起老年患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的主要原因?，F(xiàn)普遍認(rèn)為肩袖損傷的發(fā)病率與患者的年齡具有一定的相關(guān)性［1］。退行性肩袖損傷通常沒(méi)有明確的外傷史，表現(xiàn)為進(jìn)行性的肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙［2］。老年患者本身睡眠時(shí)間較短，再患此類肩袖損傷的疾病，夜間疼痛明顯，更加難以入睡，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。隨著臨床醫(yī)生逐步認(rèn)識(shí)此類疾病，通常先給予3～6個(gè)月的保守治療，保守治療失敗或肩袖損傷嚴(yán)重的患者需要行手術(shù)治療。近幾年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進(jìn)步以及器械的不斷發(fā)展，使用關(guān)節(jié)鏡治療老年退變性肩袖損傷成為當(dāng)前臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。以下通過(guò)回顧分析我院近幾年收治的老年退變性肩袖損傷患者臨床資料，探討肩關(guān)節(jié)鏡治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年7月至2015年2月期間收治的老年退變性肩袖損傷患者14例，男性5例，女性9例，年齡50～71歲，平均年齡(60.4±4.2)歲。全部患者均通過(guò)肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線片、肩關(guān)節(jié)MRI檢查，符合肩袖損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn):其中2例為Ⅰ型，9例Ⅱ型，3例Ⅲ型。按照Burkhart肩袖分類，其中新月型撕裂3例，U型撕裂5例，L型撕裂5例，巨大短縮型撕裂1例。按照Cofield肩袖分類，其中小撕裂傷(小于1 cm)1例，中撕裂傷(1～3 cm)6例，大撕裂傷(3～5 cm)5例、巨大撕裂傷(大于5 cm)2例。所有老年患者均有夜間痛及主動(dòng)活動(dòng)受限，其中9例被動(dòng)活動(dòng)良好，其余5例被動(dòng)活動(dòng)受限(即合并肩周炎)。所有患者給予至少3個(gè)月以上保守治療，包括藥物及物理止痛、功能鍛煉、肩峰及關(guān)節(jié)內(nèi)封閉等，效果不佳。

1.2 方法 所有患者在肩關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行肩袖修復(fù)術(shù)治療。首先對(duì)患者給予全麻并行氣管插管，取沙灘椅位，血壓控制在90～100 mm Hg/50～60 mm Hg，常規(guī)建立后側(cè)、前上入路，觀察盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)各組織的色澤、張力、退變情況判斷盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、肩袖止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等部位有無(wú)受損。14例病例中發(fā)現(xiàn)3例盂唇退變撕裂，給予盂唇新鮮化后，止點(diǎn)處擰入錨釘，固定撕裂盂唇。4例肱二頭肌長(zhǎng)頭腱退變撕裂嚴(yán)重，行長(zhǎng)頭腱離斷，使用錨釘將長(zhǎng)頭腱近端固定于結(jié)節(jié)間溝內(nèi)。2例肱骨頭及1例肩胛盂軟骨Ⅱ～Ⅲ度損傷，給予軟骨清理及微骨折術(shù)。隨后建立肩峰下外側(cè)、外上附加等入路，入肩峰下間隙對(duì)滑囊進(jìn)行徹底的清理并行肩峰成形術(shù)擴(kuò)大肩峰下間隙;檢查患者肩袖損傷情況，判斷肩袖的撕裂形態(tài)、大小，松解新鮮化后復(fù)位肩袖，采取單排固定(single row，SR)、雙排固定(double row，DR)或縫線橋雙排技術(shù)(suture bridge，SB)縫合肩袖［3］。對(duì)小的新月型撕裂、U型撕裂、L型撕裂以及部分撕裂的肩袖采取單排固定。小的新月形撕裂可以直接縫合。小的U型撕裂及先通過(guò)邊對(duì)邊會(huì)聚縫合，殘余的撕裂再通過(guò)單排錨釘固定縫合。小的L型撕裂先尋找到轉(zhuǎn)角處撕裂，將其復(fù)位，其余通過(guò)邊對(duì)邊及錨釘固定縫合;對(duì)中大的撕裂或巨大撕裂，采用雙排固定或縫線橋雙排技術(shù)固定。固定時(shí)使用前方間斷滑動(dòng)、后方間斷滑動(dòng)和關(guān)節(jié)囊松解等方法，充分松解肌腱，固定外排釘后在側(cè)方完全覆蓋肌腱止點(diǎn)。術(shù)后常規(guī)給予外展包保護(hù)固定，采取針對(duì)老年人肩袖損傷的4階段康復(fù)計(jì)劃，包括控制疼痛、漸進(jìn)性牽拉計(jì)劃、肌力練習(xí)計(jì)劃、維持階段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以(珋x±s)表示，(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例術(shù)前診斷結(jié)果術(shù)中均得到證實(shí)，14例術(shù)前診斷準(zhǔn)確率100%。術(shù)后均給予隨訪，隨訪時(shí)間平均17.4個(gè)月(6～36個(gè)月)，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用美國(guó)加州洛杉磯大學(xué)(University of California at Los Angeles，UCLA)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛、功能、主動(dòng)向前上舉的角度、肌力以及患者主觀滿意度進(jìn)行術(shù)前及終末隨訪評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。本組優(yōu)8例，良4例，可2例，優(yōu)良率達(dá)85.7%。

表1 術(shù)前與終末隨訪時(shí)UCLA評(píng)分對(duì)比情況(珋x±s，分)

典型病例為一63歲女性患者，右肩疼痛伴活動(dòng)受限1年余，加重1個(gè)月。查體:右肩大結(jié)節(jié)壓痛。主動(dòng)活動(dòng)度:前屈上舉90°，外旋70°，內(nèi)旋: T9水平。Neer撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，Hawkins撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，Jobe試驗(yàn)陽(yáng)性，O'Brien試驗(yàn)陽(yáng)性，Speed試驗(yàn)陰性，右上肢感覺(jué)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，末梢血運(yùn)好。行肩關(guān)節(jié)鏡下探查、肩袖及上盂唇修復(fù)手術(shù)，術(shù)后1年患者前屈、外旋、內(nèi)旋功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI顯示岡上肌損傷

3 討論

3.1 肩袖的解剖及退變性損傷因素 肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌4塊肌肉及其肌腱共同組成，其袖狀結(jié)構(gòu)止于肱骨大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝附近，是肩關(guān)節(jié)的“動(dòng)態(tài)穩(wěn)定器”，通過(guò)冠狀面及矢狀面兩對(duì)力偶來(lái)平衡活動(dòng)［4］。老年退變性肩袖損傷由外在因素及內(nèi)在因素引起。其外在因素為:95%的肩袖損傷患者存在肩峰前下部的骨刺，有學(xué)者研究肩峰形態(tài)分為3類，其中肩峰坡平坦和外側(cè)肩峰角下降與肩袖損傷的發(fā)病率呈正相關(guān)。Moor等［5］研究顯示退行性肩袖損傷的患者比肩袖完整的患者表現(xiàn)出更高的肩峰指數(shù)、較小的外側(cè)肩峰角和更大的主要肩關(guān)節(jié)角度，并認(rèn)為這三個(gè)指標(biāo)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)退行性肩袖損傷的存在。另外還包括生物力學(xué)上的原因:老年人的活動(dòng)不足或活動(dòng)不正確可導(dǎo)致肩胛帶萎縮，特別是岡上肌和岡下肌的萎縮。這種肌肉的失用可導(dǎo)致一系列的生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)改變［6］。大量的證據(jù)表明肩關(guān)節(jié)撞擊、肩袖損傷與肩胛骨運(yùn)動(dòng)學(xué)改變有密切聯(lián)系。其內(nèi)在因素為:肩袖肌腱存在乏血管區(qū)和肩袖本身的退變。所謂的乏血管區(qū)只是一個(gè)血管相對(duì)較少的區(qū)域［7］，該區(qū)域恰是肩袖撕裂常發(fā)生的部位。與年齡相關(guān)的肌腱退變是肩袖撕裂又一大病因，流行病學(xué)研究表明年齡與肩袖撕裂的發(fā)病率有一定的關(guān)系。肩袖肌腱慢性退變會(huì)逐漸引起肩袖部分損傷，然后進(jìn)一步發(fā)展成為肩袖全層撕裂。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下岡上肌損傷裂口

圖3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)上盂唇損傷

圖4 術(shù)后X線片示肩關(guān)節(jié)在位，固定肩袖及上盂唇的錨釘位置良好

圖5 術(shù)后肩關(guān)節(jié)外觀，箭頭所示岡上肌(Neviaser)入路，為置入上盂唇錨釘通道

3.2 關(guān)節(jié)鏡治療退變性肩袖損傷的優(yōu)勢(shì) 目前臨床多采用肩峰下激素注射等保守治療退變性肩袖損傷，但保守治療效果不確切，患者難以忍受長(zhǎng)時(shí)間的疼痛。若合并肩周炎，行患肢功能鍛煉，反而加重肩袖損傷。因此，臨床醫(yī)生精確診斷疾病也就十分重要。既往發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，常常采取開(kāi)放手術(shù)治療，但診斷與治療的全面性欠缺。近幾年隨著我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可全面檢查關(guān)節(jié)內(nèi)病變，有效提升術(shù)野，充分展現(xiàn)組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，及時(shí)處理合并癥，降低了常規(guī)開(kāi)放手術(shù)中三角肌等損傷率，符合肩袖治療的4項(xiàng)重要原則:完全閉合缺損、避免喙肩弓下撞擊、保留三角肌止點(diǎn)及積極康復(fù)［8］。

3.3 退變性肩袖損傷診治技巧及注意事項(xiàng) a)術(shù)前需關(guān)注老年患者的一般情況，有無(wú)吸煙史、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等疾病，明確需修復(fù)肌腱的肌肉側(cè)有無(wú)脂肪浸潤(rùn)，以上因素是決定肌腱能否愈合的關(guān)鍵［9-11］; b)術(shù)中利用控制血壓及壓力泵來(lái)減少出血，增強(qiáng)視野; c)體位的選擇，筆者習(xí)慣選擇沙灘椅位，因?yàn)樵诖梭w位下關(guān)節(jié)鏡下的圖像能夠與術(shù)者腦海中的肩關(guān)節(jié)解剖印象相一致，減少手術(shù)時(shí)間，且能夠自由活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，便于操作。但此體位也有其缺點(diǎn)，在全麻下自主神經(jīng)系統(tǒng)失去控制血壓的能力，又要求降低血壓保持視野清晰，因此易致老年患者腦低灌注，需要麻醉師密切觀察治療; d)術(shù)中需全面檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織，如盂唇、關(guān)節(jié)囊、軟骨等，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。注意勿造成醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷，其中腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)最易傷及; e)可以從后方、前方、外側(cè)等通道進(jìn)行肩袖的觀察，探查全貌，評(píng)估肩袖損傷類型，鉚釘位置的合理分布。在行縫合打結(jié)時(shí)，因老年患者易合并骨質(zhì)疏松，容易出現(xiàn)拔釘?shù)炔l(fā)癥，筆者的體會(huì)是不使用滑結(jié)技術(shù)，直接打普通外科結(jié)，這樣就能減少結(jié)在滑動(dòng)過(guò)程中鉚釘與骨質(zhì)的應(yīng)力; f)是否實(shí)施肩峰成形術(shù)仍存在爭(zhēng)議。在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，此類患者多存在肩峰下滑囊炎、骨贅、骨質(zhì)硬化等，因此行肩峰下清理及適度肩峰成形是必要的; g)術(shù)前給予臂叢神經(jīng)阻滯，再在手術(shù)結(jié)束時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩峰下常規(guī)注射羅哌卡因能明顯減輕患者術(shù)后疼痛。另外再配合冰敷等處理減輕水腫; h)術(shù)后應(yīng)對(duì)患側(cè)區(qū)域進(jìn)行恰當(dāng)保護(hù)，如外展包等，建議外展包放置于腋前線，從而減少肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰前外緣的撞擊，以及縫合肌腱的張力; i)對(duì)于老年退變性肩袖損傷的患者，其術(shù)后的疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等一直是棘手的問(wèn)題。因此術(shù)后的康復(fù)尤其重要。我們采用針對(duì)老年人肩袖損傷的四階段康復(fù)計(jì)劃(控制疼痛、漸進(jìn)性牽拉計(jì)劃、肌力練習(xí)計(jì)劃、維持階段)進(jìn)行指導(dǎo)鍛煉，取得良好的效果。其中首先緩解疼痛，然后再進(jìn)行一個(gè)溫和的、漸進(jìn)式的家庭肩部康復(fù)計(jì)劃。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)老年退變性肩袖損傷能夠明顯緩解患者癥狀，術(shù)后疼痛指數(shù)、肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果確切。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療過(guò)程中術(shù)野清晰、診治全面、保護(hù)三角肌、可靠評(píng)估肩袖撕裂的大小、肌腱質(zhì)量及活動(dòng)度。對(duì)肩袖的二次損傷較小，利于后期恢復(fù)。但是關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥，尤其是術(shù)后肩關(guān)節(jié)黏連、肩袖再撕裂、腱－骨界面不易愈合等問(wèn)題仍未解決，仍需我們臨床及科研工作者繼續(xù)努力，尋求解決方法，提高此類老年患者的生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn):

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Treatment Degenerative Rotator Cuff Lesion by Athroscopy in Elderly Patients

Li Xiaofei，Xie Wenjin，Sheng Luxin(Department of Orthopaedic Trauma，1st People's Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，China)

Objective To investigate surgical techniques and clinical efficacy of arthroscopy in elderly patients with degenerative rotator cuff tears.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 14 cases of elderly patients with degenerative rotator cuff tears in our hospital from July 2012 to February 2015.Rotator cuff tears were repaired using arthroscopy.Patients did functional exercises under doctors' guidance after operation(2，4，6，8，12 weeks，and 6，12 months after operation)，and then were followed up every year.UCLA shoulder scoring criteria was used to evaluate the function before operation and in the final follow－up.Before surgery，the UCLA score was(9.4±2.6)points on average.Wherein the pain score was(2.6± 1.2)points，function score was(4.2±1.4)points，initiative shoulder flexion score was(2.6±1.4)points，flexion strength score was(2.8±0.6)points.Results All patients were followed up for 17.4 months(6～36 months)and the final UCLA score on average was(30.4±3.6)points after surgery.Wherein the pain score was(8.2±1.6)points，function score was(8.8±1.2)points，initiative shoulder flexion score was(4.9±0.4)points，flexion strength score was(4.6±0.6)points，the scores were statistically significant with preoperative differences(P =0.000).The group had 8 excellent cases，4 fine ones and 2 normal ones.The good rate was 85.7%.Conclusion The arthroscopic surgery may offer minimal invasion，clear vision，a comprehensive treatment and rapid recovery，it can also maximize the recovery of shoulder function.So it is obviously the preferred way to treat the elderly with degenerative rotator cuff tears.

elderly; degenerative rotator cuff tears; shoulder arthroscopy; surgery

R684

B

1008－5572(2016)02－0107－04

2015-08-19

李小飛(1980－)，男，主治醫(yī)師，連云港市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，222000。