趙波，邱曉文，劉仲愷，王棟，李浩鵬，賀西京

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710004;2.西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西西安 710054)

前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病的臨床療效評價

趙波1，邱曉文1，劉仲愷2，王棟1，李浩鵬1，賀西京1

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安 710004;2.西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西西安 710054)

目的 評價前后聯(lián)合入路脊髓減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病的臨床療效。方法 選取我院2007年9月至2013年3月應(yīng)用該術(shù)式的38例嚴(yán)重脊髓型頸椎病病例，其中男性22例，女性16例，年齡56～82歲，平均(71±8)歲。術(shù)后通過日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、頸部軸性癥狀、并發(fā)癥以及影像學(xué)來評價手術(shù)效果。結(jié)果 38例病例獲得了完整的隨訪，都至少隨訪了24個月(24～36個月)。根據(jù)術(shù)后JOA評分，術(shù)后優(yōu)良率92.1%(35/38)，術(shù)后急性期并發(fā)癥為21%(8/38)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥僅2.6%(1/38)，術(shù)后頸椎正側(cè)位片顯示頸椎曲度良好，對位正常，術(shù)后MRI顯示腦脊液通暢。結(jié)論 前后聯(lián)合入路脊髓減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)能夠在一期同時完成脊髓的充分減壓和頸椎穩(wěn)定性的重建，用于治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病能夠收獲良好的治療效果，是一種較為理想的手術(shù)方式。

重度;脊髓型頸椎病;前后聯(lián)合入路;減壓手術(shù)

對于復(fù)雜頸椎疾病的手術(shù)治療在過去幾十年中越來越受到關(guān)注，而對頸椎生物力學(xué)的更深層次理解以及更多創(chuàng)新性的手術(shù)器械的應(yīng)用更是催生出了許多頗為激進(jìn)的手術(shù)方式和入路。但是對于嚴(yán)重脊髓型頸椎病或者復(fù)雜性頸椎病的最佳手術(shù)入路依然存在爭議。雖然前入路的單節(jié)段椎體次全切植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)顯示出其對于治療的有效性，但是嚴(yán)重脊髓型頸椎病通常合并著椎間盤突出以及后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等其他疾病，繼而出現(xiàn)頸椎管狹窄，脊髓受到前方和后方的雙重壓迫(見圖1)，面對這種臨床情況，前后聯(lián)合入路的頸椎減壓內(nèi)固定也許是比較好的手術(shù)方法。為了評價此手術(shù)方式，我們回顧分析了我科2007年9月至2013年3月采用一期前后聯(lián)合入路脊髓減壓頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)的38例患者，其中接受完整隨訪的患者38例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共38例，其中男性22例，女性16例;年齡56～82歲，平均(71±8)歲。術(shù)前日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，11分6例，12分5例，13分14例，14分11例以及15分2例。臨床癥狀:雙下肢無力31例，踩棉花感29例，上肢麻木33例，手無力及不能完成精細(xì)活動30例，胸部束帶感16例;體征:腱反射亢進(jìn)35例，Babinski 35例，Hoffmann 27例; X線:生理曲度消失甚至反曲31例，頸椎失穩(wěn)22例; CT:發(fā)育性頸椎管狹窄38例，后縱韌帶骨化25例; MRI:黃韌帶肥厚29例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻實(shí)施成功后取俯臥位，頭架固定頸椎于稍屈曲位，常規(guī)消毒、鋪巾。自發(fā)際向第7頸椎棘突做后正中切口約12 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，應(yīng)用電刀及骨膜剝離器依次將豎脊肌作骨膜下剝離，顯露C2～7椎板。撐開器輔助充分顯露椎板和棘突。確定C3～7需開門成形椎板，根據(jù)神經(jīng)癥狀以癥狀輕側(cè)為鉸鏈側(cè)。鉸鏈側(cè)椎板的準(zhǔn)備:應(yīng)用磨鉆將鉸鏈側(cè)椎板外側(cè)緣皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨磨除，僅留內(nèi)層皮質(zhì)。開門側(cè)椎板的操作:同法使用磨鉆沿椎板關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，將椎板全層切斷，顯露硬膜囊。椎管擴(kuò)大:椎板一側(cè)已完全游離，另一側(cè)有部分皮質(zhì)骨相連。將棘突和游離側(cè)椎板向鉸鏈側(cè)推起，椎板內(nèi)層皮質(zhì)骨造成折斷狀，但仍有部分皮質(zhì)連續(xù)，使椎板呈開門狀態(tài)。椎板開門后固定:為保持椎板開門后的穩(wěn)定性，根據(jù)患者的不同情況，分別使用微型鋼板、錨釘及絲線固定。開門側(cè)椎板內(nèi)斷面之間放置明膠海綿。放置引流后逐層縫合。

輕柔地將患者的體位換成仰臥位。頸部處于過伸位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，常規(guī)消毒、鋪巾。作右頸前斜切口6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，自胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)在頸血管鞘和內(nèi)臟鞘之間入路，直達(dá)頸椎前方。經(jīng)C型臂透視定位頸椎節(jié)段。剝離椎前筋膜和前縱韌帶，根據(jù)具體情況行椎體次全切及單純切除椎間盤，放置鈦籠或者椎間融合器，前方鈦板固定。予沖洗后，清點(diǎn)器械和紗巾，放置引流后逐層縫合。

2 結(jié)果

38例患者獲得了24～36個月完整隨訪。所有手術(shù)用時3～6 h，平均(4.3±0.8)h;失血420～960 mL，平均(580± 130)mL。手術(shù)期間沒有觀察到氣道并發(fā)癥需要進(jìn)行緊急處理。所有手術(shù)切口均未發(fā)現(xiàn)感染。前路手術(shù)涉及節(jié)段見表1。

表1 前路手術(shù)涉及節(jié)段

2.1 神經(jīng)功能評價 對所有病例按JOA評分法進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后手術(shù)評分并計(jì)算改善率。改善率大于75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，小于25%為差。術(shù)后3～24個月患者術(shù)后改善率的變化見表2。

2.2 影像學(xué)評價 術(shù)前CT檢查可見頸椎間盤突出伴后縱韌帶骨化，而術(shù)前MRI檢查可見頸髓前后嚴(yán)重受壓合并脊髓變性(見圖1)。術(shù)后拍攝的頸椎X線片可以觀察到頸椎的矢狀位軸線保持良好，無明顯的屈曲以及移位，同時融合節(jié)段未見明顯不穩(wěn)，螺釘以及鈦板無松動和斷裂(見圖2)。

表2 術(shù)后不同時間JOA評分優(yōu)良率比較

圖1 術(shù)前CT和MRI可見頸椎間盤突出伴后縱韌帶骨化，頸髓前后嚴(yán)重受壓伴脊髓變性

圖2 術(shù)后頸椎X線片示頸椎的矢狀位軸線保持良好，融合節(jié)段未見明顯不穩(wěn)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥中急性手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高(21%)，但是大部分并發(fā)癥都是暫時的，只有1例發(fā)展成為長期并發(fā)癥。這些手術(shù)并發(fā)癥大部分與手術(shù)的頸前入路相關(guān)。2例患者在術(shù)后立即出現(xiàn)了吞咽困難，其中有1例在術(shù)后第5天恢復(fù)正常，有1例術(shù)后2個月恢復(fù)。2例患者在術(shù)后立即出現(xiàn)了聲音嘶啞，在術(shù)后1周內(nèi)相繼恢復(fù)，未遺留長期的聲音嘶啞的情況。3例患者在術(shù)中由于硬脊膜黏連出現(xiàn)了腦脊液漏，術(shù)中對硬脊膜進(jìn)行了縫合，術(shù)后放置引流管，1周后拔出。2例患者術(shù)后神經(jīng)癥狀明顯加重，出現(xiàn)截癱，1例術(shù)后3個月完全恢復(fù); 1例術(shù)后24個月各肌群肌力恢復(fù)至約Ⅲ級，生活不能自理;這2例患者的截癱原因首先考慮術(shù)中減壓后脊髓缺血再灌注損傷引起。

頸部軸性癥狀主要表現(xiàn)為頸背部疼痛和肌肉痙攣，而按其癥狀的輕重可以將其分為三級對所有病例進(jìn)行術(shù)后評級:Ⅰ級表明完全無癥狀或者僅有輕微酸脹感;Ⅱ級為出現(xiàn)明顯的頸肩部酸脹感;Ⅲ級為上述癥狀更為嚴(yán)重，出現(xiàn)明顯疼痛，或者需要支具固定。結(jié)果表明大部分病例的頸部軸性癥狀得到明顯緩解或者消失，具體結(jié)果見表3。

所有患者的植入物未出現(xiàn)松動和移位，特別是鈦板以及螺釘未出現(xiàn)斷裂和脫出。

表3 術(shù)后不同時間頸椎軸性癥狀評價(例)

3 討論

頸椎病的手術(shù)治療有三種主要入路，前入路、后入路以及前后聯(lián)合入路，但是哪一種術(shù)式是最合適的手術(shù)方式仍然存在爭議。單純頸前入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)由于手術(shù)簡單耗時短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用，但是也存在一些局限性，比如前路手術(shù)存在減壓范圍的限制，鈦板對于三個及以上節(jié)段的固定容易出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)及假關(guān)節(jié)形成的情況［1-3］，另外鈦板固定在頸椎鵝頸畸形的糾正上存在不足［4］。后路手術(shù)只能單純進(jìn)行后路減壓，不能去除前方突出的頸椎間盤或者鈣化的后縱韌帶，并且有可能使頸椎失穩(wěn)的情況進(jìn)一步加重［5］。鑒于單純前入路或者后入路手術(shù)都有其缺點(diǎn)，我們認(rèn)為前后聯(lián)合入路能夠彌補(bǔ)單純前入路或者后入路的不足，是治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病較為合適的方法。后入路減壓手術(shù)可以先解除脊髓后方的壓迫，使得脊髓有一個可以向后漂浮的間隙，因而可以避免單純前路手術(shù)減壓時對已經(jīng)受到嚴(yán)重壓迫的頸髓產(chǎn)生進(jìn)一步損傷，從而減少后續(xù)前路手術(shù)的危險性，并且后入路手術(shù)可以使前入路手術(shù)在恢復(fù)生理曲度時更加容易。前入路減壓手術(shù)可以直接去除來自前方的纖維性或者骨性壓迫，解除脊髓的壓迫并改善血供，同時前入路手術(shù)的植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定可以很好地保持頸椎的穩(wěn)定性、椎間隙高度以及生理曲度。所以先行后入路手術(shù)進(jìn)行減壓使得脊髓有向后漂浮的空間，隨后在脊髓壓迫已經(jīng)有所減輕的情況下行頸前入路手術(shù)去除前部壓迫并行植骨融合內(nèi)固定術(shù)，能夠極大地減少單純前入路手術(shù)的風(fēng)險。一期前后聯(lián)合手術(shù)可以完成360°減壓，并且不需要二次手術(shù)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了更多手術(shù)痛苦。但是聯(lián)合手術(shù)相較于單純前入路或者后入路手術(shù)，手術(shù)時間更長，創(chuàng)傷更大，失血也較多，因此對于患者的耐受性有較高的要求，這也使得這一方法有一定的局限性。

前后聯(lián)合入路脊髓減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)的適應(yīng)證包括: a)前后方均有明顯壓迫的脊髓鉗夾型頸椎病; b)發(fā)育性頸椎管狹窄合并嚴(yán)重的頸椎間盤退變; c)多節(jié)段壓迫而單一入路手術(shù)不能解決的。評估患者的身體情況后，患者能夠耐受并且沒有明顯手術(shù)禁忌證的都可以用前后聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行治療，以期達(dá)到一期完全減壓并且同期進(jìn)行植骨融合內(nèi)固定術(shù)以重建頸椎穩(wěn)定性。其中對于鉗夾型頸椎病和發(fā)育性頸椎管狹窄的診斷主要依據(jù)以下3點(diǎn)［6-7］: a)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的四肢肌力下降、感覺障礙，肌張力增高等脊髓受壓表現(xiàn)，并且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量; b)X線或者CT顯示椎管矢狀徑絕對值＜11 mm，Pavlov指數(shù)＜0.75; c)MRI顯示脊髓受到鉗夾，且呈現(xiàn)不對稱性串珠狀，病變節(jié)段≥3個，且在T2像上更為明顯。但是對于身體情況較差以及患有其他不能耐受手術(shù)的疾病的患者應(yīng)該慎重對待，不能為了追求一期解除壓迫和建立穩(wěn)定冒險進(jìn)行手術(shù)。

對多項(xiàng)單純前入路和后入路的研究結(jié)果進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)前后聯(lián)合入路的手術(shù)并發(fā)癥并沒有明顯的升高，相較于單純前入路或者后入路的17%～35%的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8-9］，這項(xiàng)報道的術(shù)中以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率反而相對較低(21%)，同時遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率(2.6%)也相對較低［10］，考慮可能與先采取后入路減壓術(shù)創(chuàng)造空間從而減少了前入路手術(shù)的風(fēng)險相關(guān)。術(shù)后發(fā)生的較為廣泛的并發(fā)癥為頸肩部的肌肉疼痛和痙攣，這些疼痛和痙攣可以通過理療和藥物得到顯著緩解，極少遺留長期的疼痛。頸肩部的肌肉疼痛、痙攣或者無力都與頸肩部軸性癥狀相關(guān)［11］，并且這些癥狀都與頸后入路手術(shù)對頸部后方肌肉、韌帶和神經(jīng)等的損傷相關(guān)［12-13］。術(shù)中注意止血以及避免過度牽拉組織以及新的后入路手術(shù)方式的應(yīng)用可以減少較多的頸椎軸性癥狀的發(fā)生［14］。

這項(xiàng)研究的結(jié)果表明前后聯(lián)合入路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)能夠在一期同時完成脊髓的充分減壓和頸椎穩(wěn)定性的重建，用于治療嚴(yán)重脊髓型頸椎病能夠收獲良好的治療效果，是一種較為理想的手術(shù)方式。

［1］DiangeloI DJ，F(xiàn)oley KT，Vossel KA，et al.Anterior cervical plating reverses load transfer through multilevel strut-grafts［J］.Spine，2000，25(7):783-795.

［2］Sasso RC，Ruggiero RA，Reilly TM，et al.Early reconstruction failures after multilevel cervical corpectomy ［J］.Spine，2003，28(2):140-142.

［3］Zdeblick TA，Hughes SS，Riew KD，et al.Failed anterior cervical discectomy and arthrodesis-Analysis and treatment of thirty-five patients［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(4):523-532.

［4］O'shaughnessy BA，LIU JC，HSIEH PC，et al.Surgical treatment of fixed cervical kyphosis with myelopathy ［J］.Spine，2008，33(7):771-778.

［5］孔德明，王華東，銀曉勇，等.一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療脊髓型頸椎病的臨床研究［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(1):5-7.

［6］Masaki Y，Yamazaki M，Okawa A，et al.An analysis of factors causing poor surgical outcome in patients with cervical myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament: anterior decompression with spinal fusion versus laminoplasty［J］.J Spinal Disord Tech，2007，20(1):7-13.

［7］譚雄進(jìn).發(fā)育性頸椎管狹窄合并脊髓型頸椎病的臨床特征與手術(shù)療效［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(3):624-626.

［8］Fehlings MG，Cooper PR，Errico TJ.Posterior plates in the management of cervical instability-long-term results in 44 patients［J］.J Neurosurg，1994，81(3):341-349.

［9］Herman JM，Sonntag VKH.Cervical corpectomy and plate fixation for postlaminectomy kyphosis［J］.J Neurosurg，1994，80(6):963-970.

［10］Epstein N.The surgical-management of ossification of the posterior longItudinal ligament in 51 patients［J］.J Spinal Disord，1993，6(5):432-455.

［11］Fujibayashi S，Neo M，Yoshida M，et al.Neck muscle strength before and after cervical laminoplasty: relation to axial symptoms［J］.J Spinal Disord Tech，2010，23(3):197-202.

［12］Kawaguchi Y，Matsui H，Ishihara H，et al.Axial symptoms after en bloc cervical laminoplasty［J］.J Spinal Disord，1999，12(5):392-395.

［13］曹俊明，申勇，楊大龍，等.頸椎椎板成形術(shù)后頸部軸性癥狀的影響因素及防治［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(21):1629-1631.

［14］段文，張建湘.改善軸性癥狀發(fā)生的手術(shù)方式進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，46(12):1299-1302.

Clinical Efficacy of Decompression Operation through the Anterior and Posterior Approaches in the Treatment of Severe Cervical Spondylosis Myelopathy

Zhao Bo1，Qiu Xiaowen1，Liu Zhongkai2，et al
(1.Department of Orthopedics，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China; 2.Xi'an Red Cross Hospital，Xi'an 710054，China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of the decompression operation through the anterior and posterior approaches in the treatment of severe cervical spondylosis myelopathy.Methods 38 patients including 22 males and 16 females were selected from the patients which had severe cervical spondylosis myelopathy and were treated by the decompression operation combining the anterior and posterior approaches from 2007 to 2013.The average age was 71±8(range，56～82 years).The JOA score，complications and radiographic methods were used to evaluate the efficacy of the operation.Results All 38 patients were followed up for at least 24 months(24～36 months).The fine rate of JOA score was 92.1%(35/38).The rate of acute postoperative complications was 21%(8/38)，and the rate of long-term complications was just 2.6%(1/38).The postoperative radiography showed that the normal cervical curvature existed and no instability.MRI confirmed the success of the decompression.Conclusion The decompression operation combining the anterior and posterior approaches in treatment of severe cervical spondylosis myelopathy shows a good clinical efficacy.

severe; cervical spondylosis myelopathy; anterior and posterior approaches; decompression operation

R681.5+5

B

1008－5572(2016)02－0097－04

陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF012)

2015-08-03

趙波(1979－)，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，710004。