車小瓊，劉文文，張彥，宋甜爽，郭丹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶　400016)

?

無針接頭不同消毒方式對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響

車小瓊，劉文文，張彥，宋甜爽，郭丹

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，重慶400016)

【摘要】目的:探討無針接頭不同消毒方式對(duì)預(yù)防外周中心靜脈導(dǎo)管( PICC)相關(guān)性感染的影響。方法:選取在本院行PICC置管治療的148例腫瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各74例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的碘伏棉簽消毒導(dǎo)管無針接頭，觀察組采用獨(dú)立包裝的酒精棉片消毒無針接頭。結(jié)果:觀察組發(fā)生靜脈炎1例，導(dǎo)管細(xì)菌定植1例，導(dǎo)管相關(guān)性感染( CRI)發(fā)生率2. 70%明顯低于對(duì)照組14. 86%(χ2=6. 831，P＜0. 05)。導(dǎo)管相關(guān)性感染病原菌以革蘭氏陽性菌( G + )為主( 72. 73%)，其次為革蘭氏陽性菌( G－) ( 27. 27%)。結(jié)論:采用獨(dú)立包裝酒精棉片包裹無針接頭，運(yùn)用正反揉搓法消毒，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】無針接頭;導(dǎo)管相關(guān)性感染;碘伏棉簽;酒精棉片

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.064.html

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管( PICC)是臨床搶救危重患者及特殊治療的重要途徑，廣泛應(yīng)用于輸液、輸入特殊藥物、化療、輸血及胃腸外營養(yǎng)等治療中［1］。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，與之相關(guān)的并發(fā)癥問題也日益凸顯，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染( catheter-related infection，CRI)作為醫(yī)院感染的主要因素備受臨床關(guān)注。美國疾病控制預(yù)防中心( CDC)認(rèn)為，導(dǎo)管接口維護(hù)不當(dāng)、消毒不徹底可導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)微生物定植，且隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長，由導(dǎo)管接口入侵的細(xì)菌感染幾率明顯增大，甚至發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染( catheter-related bloodstream infection，CRBDI)，危及患者生命安全［2］。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方式，探討無針接頭不同消毒方式對(duì)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月至2014年12月在本院行PICC置管化療的148例腫瘤患者納入研究，其中男性82例，女性66例;年齡19～68歲，平均( 48. 63± 8. 27)歲;病例類型急性白血病68例，慢性白血病41例，乳腺癌術(shù)后17例，原發(fā)性肝癌16例，小細(xì)胞肺癌6例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各74例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡結(jié)構(gòu)、疾病類型等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0. 05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［3］: ( 1) PICC置管的血管內(nèi)膜光滑、彈性好; ( 2)血流速度＞7 cm/s; ( 3)血管彎曲角度＜90度; ( 4)皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺點(diǎn)的距離＜穿刺針的1/2; ( 5)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者研究事項(xiàng)，且所有患者均簽署知情同意書。排除不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3方法

所有患者均選擇肘上貴要靜脈作為穿刺血管，嚴(yán)格按無菌操作進(jìn)行穿刺置管。無針接頭維護(hù)由接受過PICC導(dǎo)管維護(hù)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行。維護(hù)過程中，對(duì)照組患者用碘伏棉簽消毒無針接頭，消毒范圍包括無針接頭的橫切面及外圍，接頭消毒時(shí)間15 s/次，待干后連接非螺口輸液器、注射器及封管，消毒完畢后無針接頭外端用無菌敷料包裹。無針接頭定期更換，1次/周。觀察組采用自制獨(dú)立包裝的75%酒精棉片消毒無針接頭，戴上滅菌手套后，采用揉搓法用力正反兩面擦拭無針接頭，消毒面積、消毒時(shí)間、消毒后的處理方法同對(duì)照組。本研究選用PICC單腔4F導(dǎo)管(美國巴德公司生產(chǎn))、歐全適415113無針密封輸液接頭(德國貝朗公司生產(chǎn))。

1.4觀察指標(biāo)

( 1) CRI發(fā)生率:觀察兩組患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、穿刺點(diǎn)和全身中毒癥狀等感染相關(guān)指標(biāo)。感染診斷依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》中的標(biāo)準(zhǔn)［4］，靜脈炎標(biāo)準(zhǔn):穿刺點(diǎn)皮膚出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、發(fā)熱及疼痛，部分患者出現(xiàn)膿性分泌物。導(dǎo)管細(xì)菌定植標(biāo)準(zhǔn):導(dǎo)管頭端、導(dǎo)管腔、皮下導(dǎo)管部分微生物培養(yǎng)陽性。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染( CRBDI) :患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或全身中毒癥狀，導(dǎo)管尖端樣本培養(yǎng)結(jié)果半定量≥15 cfu，定量培養(yǎng)≥103 cfu，外周血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種細(xì)菌，且中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)菌落數(shù)超過外周靜脈血的5倍。

( 2)導(dǎo)管末端細(xì)菌分布檢測:提前準(zhǔn)備加入2 mL生理鹽水的無菌試管。用75%酒精和0. 5%碘伏棉球反復(fù)3次消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚及外露導(dǎo)管，用無菌鑷子慢慢拔出導(dǎo)管，用無菌剪刀減去導(dǎo)管尖端3～5 cm，放置于試管中，密封后快速送檢。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，導(dǎo)管相關(guān)性感染、細(xì)菌分布情況等計(jì)數(shù)資料用［n ( %)］表示，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0. 05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生靜脈炎1例、導(dǎo)管細(xì)菌定植1例、未見導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，CRI發(fā)生率2. 70%明顯低于對(duì)照組14. 86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0. 05)。見表1。

表1　兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染( CRI)發(fā)生率比較［n( %)］

2.2兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染( CRI)細(xì)菌分布情況

引起導(dǎo)管相關(guān)性感染( CRI)的病原菌以革蘭氏陽性菌( G + )為主( 72. 73%)，其次為革蘭氏陽性菌( G－) ( 27. 27%)。見表2。

表2　兩組導(dǎo)管相關(guān)性感染( CRI)細(xì)菌分布情況比較［n( %)］

3　討論

外周中心靜脈置管( PICC)引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性感染是全球關(guān)注的問題，文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率高達(dá)8. 9%～16. 9%［5］，是威脅置管患者生命安全的重要因素之一。中心靜脈導(dǎo)管( PICC)留置時(shí)間相對(duì)較長，細(xì)菌可經(jīng)穿刺點(diǎn)皮膚破損處、皮下隧道、污染導(dǎo)管接頭后沿導(dǎo)管下行引起局部或全身感染，因此導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)管置管時(shí)間超過1周后，由輸液接口導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性感染占率51%，且超過50. 0%的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生時(shí)導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽性［6］。因此臨床應(yīng)規(guī)范操作、加強(qiáng)導(dǎo)管接頭的消毒與管理，以降低CRI的發(fā)生率。CLC 2000可來福無針輸液接頭無需使用鋼針，能防止導(dǎo)管尖端細(xì)菌的入侵，明顯降低導(dǎo)管接頭細(xì)菌定植;另外可來福無針輸液接頭還具有肝素帽接頭的抗凝作用，能降低堵管率［7］。目前臨床常用的消毒劑是0. 5%強(qiáng)力碘和75%乙醇。強(qiáng)力碘的消毒效果好，但消毒后待干時(shí)間長，尤其是無針接頭的縫隙處待干時(shí)間更長，在臨床工作中難于保證強(qiáng)力碘的待干時(shí)間，影響消毒效果。酒精消毒效果好，且乙醇具有揮發(fā)性，消毒后待干時(shí)間短，因此臨床一般采用75%乙醇消毒無針接頭。

既往多用無菌棉簽蘸75%乙醇消毒，消毒時(shí)護(hù)士手握棉簽一端，作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作帶動(dòng)棉球端進(jìn)行環(huán)形擦拭消毒，力量相對(duì)較小，達(dá)不到擦拭接頭的目的;另一方面棉簽桿為較硬的竹簽，棉簽頭端棉花成分相對(duì)較少，難以消毒到接頭的凹槽處，影響無針接頭螺旋扣凹槽處的徹底消毒效果［8］，增加導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。本研究采用酒精棉片，棉片由無紡布構(gòu)成，能減少消毒時(shí)纖維成分殘留［9］;乙醇棉片面積大，方便護(hù)士使用揉搓法消毒;且揉搓法消毒時(shí)護(hù)士的手指直接作用于無針接頭，不僅力量大，正反揉搓還能有目的地消毒接頭凹槽處，有效清除接頭凹槽處的殘留微生物［10］。本研究中，觀察組發(fā)生靜脈炎1例、導(dǎo)管細(xì)菌定植1例、未見導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，CRI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，導(dǎo)管相關(guān)性感染明顯低于對(duì)照組，提示乙醇棉片消毒無針接頭可有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。

導(dǎo)管接頭是細(xì)菌入侵、導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的一個(gè)重要途徑，而且有發(fā)生細(xì)菌異位的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)造成危重病患者機(jī)體免疫功紊亂［11］。本文研究表明，導(dǎo)管相關(guān)性感染主要病原菌為革蘭氏陽性菌( G + )，其次為革蘭氏陽性菌( G－)，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［12－13］。因此，臨床應(yīng)規(guī)范PICC置管操作、重視導(dǎo)管接頭消毒的每一個(gè)環(huán)節(jié)，提高消毒效果，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，避免院感增加患者痛苦，加重患者病情。

本文研究表明，采用獨(dú)立包裝酒精棉片包裹無針接頭，運(yùn)用正反揉搓法消毒，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，建議臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］李東峰，馬進(jìn)顯，郭春燕.重癥患者經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)相關(guān)性感染的調(diào)查［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23( 16) : 3874－3875.

［2］張麗紅，王薇.210例重癥患者中心靜脈置管發(fā)生感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53( 05) : 138－141.

［3］Klek S，Szczepanek K，Hermanowicz A，et al.Taurolidine lock in home parenteral nutrition in adults: results from an open－label randomized controlled clinical trial［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2015，39( 3) : 331－335.

護(hù)理

The effect of needleless connector different disinfection methods on prevention of catheter-related infections

CHE Xiao-qiong，LIU Wen-wen，ZHANG Yan，SONG Tian-shuang，GUO Dan
( Department of Infection，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

【Abstract】Objective: To study effect of needleless connector different disinfection methods for prevention of PICC catheter related infections.Methods: 148 tumor patients with PICC catheter therapy were divided into observation group and control group.The control group were used traditional povidone－iodine swabs sterilized needle catheter connector，observation group with individually wrapped alcohol swabs sterilized needle-free connector.Results: Observation group occurred one case of phlebitis and one case of catheter colonization.Catheter related infections ( CRI) was significantly lower in the observation group than the control group ( 2. 70% vs14. 86%，P＜0. 05).Catheter related infections pathogen mainly gram-positive bacteria ( G + ) ( 72. 73%)，followed by gram-positive bacteria ( G－) ( 27. 27%).Conclusion: Adopt ing independent packing alcohol pad package needleless connector with using positive and negative knead method of disinfection can effectively reduce the incidence of catheter related infections，promote patients recover.

【Key words】Needleless connector; Catheter-related infections; Iodine cotton swab; Alcohol swabs

作者簡介:車小瓊( 1978－)女，主管護(hù)師。E-mail: 813822681@ qq.com

基金項(xiàng)目:國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)補(bǔ)助資金( HLJJ－2012－10)

收稿日期:2015－04－15

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.32

【文章編號(hào)】1005-3697( 2016) 01-0116-03

【中圖分類號(hào)】R181.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A