胡建波，李小慶，覃軍，于學(xué)軍，張?jiān)雌迹畲?，饒榮生，劉鋮宸

( 1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科; 2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室; 3.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科，重慶400037)

?

房間隔缺損封堵術(shù)與外科修補(bǔ)術(shù)對(duì)左室舒張功能遠(yuǎn)期影響觀察研究

胡建波1，李小慶1，覃軍1，于學(xué)軍1，張?jiān)雌?，李春2，饒榮生2，劉鋮宸3

( 1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科; 2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院超聲心動(dòng)圖室; 3.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心外科，重慶400037)

【摘要】目的:比較外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管封堵房間隔缺損對(duì)左室舒張功能的遠(yuǎn)期影響。方法:共納入術(shù)后1年以上的經(jīng)導(dǎo)管封堵房間隔缺損患者37例、外科房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者29例和41例對(duì)照組患者。分別測(cè)量跨二尖瓣血流多普勒和二尖瓣環(huán)組織多普勒速度。結(jié)果:對(duì)照組跨二尖瓣血流速度E峰明顯高于其他兩組，E/A比值三組各不相同，在經(jīng)導(dǎo)管封堵組和外科手術(shù)組組織多普勒速度A’均明顯高于對(duì)照組，其中外科手術(shù)組更高。結(jié)論:房間隔缺損外科手術(shù)對(duì)左室舒張功能的影響比經(jīng)導(dǎo)管封堵更大。

【關(guān)鍵詞】房間隔缺損;超聲心動(dòng)描記術(shù);房間隔缺損封堵術(shù);房間隔缺損外科修補(bǔ)術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡(luò)出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.034.html

房間隔缺損手術(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間里都依靠外科修補(bǔ)，近年來(lái)隨著封堵器材的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的房間隔缺損患者也可以通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)進(jìn)行治療。無(wú)論是房間隔缺損外科修補(bǔ)還是內(nèi)科封堵都關(guān)閉了房間隔缺損，可以改善患者血流動(dòng)力學(xué)［1］，也能通過(guò)改善心房泵血功能影響心室舒張功能［2－3］。既往研究集中于術(shù)后短期和中期左心室舒張功能的改變，本研究試圖比較經(jīng)導(dǎo)管封堵和外科修補(bǔ)房間隔缺損對(duì)左心室舒張功能的遠(yuǎn)期影響。

1　材料和方法

我們納入了至少一年前接受房間隔缺封堵或外科修補(bǔ)的繼發(fā)孔型房間隔缺損后來(lái)院復(fù)診的連續(xù)病例，其中排除了合并其他先天性心臟病及心律失常的患者。對(duì)照組由年齡相匹配的患者組成，他們皆因發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，但超聲心動(dòng)圖檢查未見(jiàn)異常。

數(shù)據(jù)采集使用PHILIPS IE33超聲心動(dòng)圖診斷系統(tǒng)，配備2. 5至3. 5兆赫經(jīng)胸心臟探頭，數(shù)據(jù)采集中通過(guò)縮小扇面角度、增加幀頻以改善圖像質(zhì)量。在心尖四腔切面將頻譜多普勒取樣點(diǎn)置于二尖瓣瓣尖，囑患者平靜呼吸，在吸氣相中段獲取跨二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣? E峰)和舒張晚期血流速度( A 峰)，多普勒取樣線(xiàn)盡量與血流方向平行(夾角盡可能＜20°)。再改用組織多普勒在心尖四腔切面分別將取樣點(diǎn)置于二尖瓣環(huán)間隔和側(cè)壁處，測(cè)量二尖瓣環(huán)間隔部、側(cè)壁運(yùn)動(dòng)速度E’、A’。數(shù)據(jù)由有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖技師分別采集，取三個(gè)心動(dòng)周期測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)分析包括Spearman相關(guān)系數(shù)和Duncan法多重比較檢驗(yàn)。在三個(gè)獨(dú)立變量(手術(shù)時(shí)的年齡、房間隔缺損直徑、封堵組的封堵器直徑)和舒張功能參數(shù)(跨二尖瓣血流E峰和A峰，E/A比值，二尖瓣環(huán)組織多普勒E’、A’和E’/A’比值)之間進(jìn)行相關(guān)性分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0. 05則認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

總共納入了66例房間隔缺損患者(內(nèi)科封堵37例，外科修補(bǔ)29例)和41名對(duì)照組患者，其一般臨床數(shù)據(jù)組間無(wú)明顯差異(表1)。接受外科修補(bǔ)的患者中，21名患者為補(bǔ)片修補(bǔ)，8名為直接縫合。外科修補(bǔ)的患者術(shù)前房間隔缺損直徑比內(nèi)科封堵患者術(shù)前的房間隔缺損直徑更大。

2.1跨二尖瓣血流多普勒

跨二尖瓣血流多普勒可充血流充盈角度來(lái)反映左心室舒張功能［4］。E峰在對(duì)照組明顯高于外科修補(bǔ)組和內(nèi)科封堵組，反映了術(shù)后患者左心室的快速充盈能力下降。A峰在外科手術(shù)組明顯高于內(nèi)科封堵組和對(duì)照組，而E/A比值三組差異明顯，外科修補(bǔ)組最低，對(duì)照組最高，提示手術(shù)后患者左室舒張功能均有下降，而外科修補(bǔ)組下降更明顯。

表1　各組患者臨床資料對(duì)比

2.2二尖瓣環(huán)組織多普勒

二尖瓣環(huán)組織多普勒側(cè)重反映左心室舒張運(yùn)動(dòng)的機(jī)械性因素［4］。側(cè)壁E’組間差異并不明顯。間隔部E’內(nèi)科封堵組明顯低于對(duì)照組，間隔部A’在內(nèi)科封堵組和外科修補(bǔ)組均明顯高于對(duì)照組，而外科修補(bǔ)組側(cè)壁A’明顯高于其他兩組。對(duì)照組E/ E’比值(充盈壓指數(shù))較其他兩組有所增高。以上均提示術(shù)后患者左心室舒張功能減退，而外科修補(bǔ)組下降更明顯。

表2　組間超聲心動(dòng)圖參數(shù)對(duì)比

令人意外的是，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)科封堵組封堵器直徑與跨二尖瓣血流和二尖瓣環(huán)組織多普勒測(cè)值之間無(wú)明顯相關(guān)性，而無(wú)論是內(nèi)科封堵組還是外科修補(bǔ)組患者的房間隔缺損直徑與跨二尖瓣血流和組織多普勒測(cè)值間亦都無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，外科修補(bǔ)組患者中補(bǔ)片修補(bǔ)和直接縫合的患者間跨二尖瓣血流和組織多普勒測(cè)值無(wú)明顯差異。當(dāng)然，與內(nèi)科封堵組相比，外科修補(bǔ)組患者缺損更大，術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)紊亂更嚴(yán)重，其心肌重構(gòu)也可能更明顯，會(huì)對(duì)組間比較的結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾。

3　討論

我們的觀察發(fā)現(xiàn)即使在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間，無(wú)論是外科修補(bǔ)還是內(nèi)科封堵房間隔缺損都仍然對(duì)跨二尖瓣血流速度和心肌組織的運(yùn)動(dòng)速度造成了不利影響，而外科修補(bǔ)組影響更大。理論上，無(wú)論外科修補(bǔ)還是內(nèi)科封堵房間隔缺損都能通過(guò)減小右心室容量負(fù)荷來(lái)改善左室弛張［5］，也能通過(guò)減少心房水平分流增加左心室的充盈［6］，增加左心房泵血效率［7－8］，改善左心房泵血功能。但同時(shí)，封堵器的存在也會(huì)對(duì)心房收縮造成干擾［9］，而外科補(bǔ)片和縫線(xiàn)的存在也會(huì)改變心房舒縮和順應(yīng)性［10－11］。

之前有研究評(píng)估了房間隔缺損術(shù)后左室舒張功能的早期變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻通過(guò)二尖瓣跨瓣血流頻譜多普勒測(cè)定的左心室舒張功能有所改善［11－14］，但手術(shù)對(duì)二尖瓣瓣環(huán)組織多普勒速度影響的報(bào)道則各有不同，有的研究提示沒(méi)有變化［11－12］，有的研究提示二尖瓣環(huán)組織多普勒速度加快［14］，有的則提示減慢［2］。但總的來(lái)說(shuō)都提示房間隔缺損手術(shù)在術(shù)后短期內(nèi)改善了左室舒張功能［12－13］。

但同時(shí)，也有研究觀察了房間隔缺損術(shù)后6～12個(gè)月左室舒張功能的改變得出了不同的結(jié)論。Lange等［15］的研究顯示，房間隔缺損封堵術(shù)后6～12個(gè)月組織多普勒速度E’有所下降，而A’的下降則不明顯。由此他們推斷Amplatzer房間隔缺損封堵器對(duì)左室舒張功能有不利的影響。我們隨訪了更長(zhǎng)的時(shí)間(平均2.9年)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，無(wú)論是外科修補(bǔ)還是內(nèi)科封堵對(duì)左室舒張功能都有不利影響。

Buch等［16］通過(guò)觀察外科修補(bǔ)術(shù)前后的房間隔缺損患者，發(fā)現(xiàn)左室順應(yīng)性在術(shù)后一年左右即恢復(fù)正常。而我們的研究提示外科修補(bǔ)房間隔缺損的患者在隨訪時(shí)舒張晚期組織多普勒速度仍增高，提示順應(yīng)性異常，并且外科修補(bǔ)比內(nèi)科封堵對(duì)左室舒張功能影響更顯著。

無(wú)論是外科修補(bǔ)還是內(nèi)科封堵房間隔缺損，手術(shù)后患者紊亂的血流動(dòng)力學(xué)得到了糾正，心房水平的分流消失，體肺分流不復(fù)存在，右心容量負(fù)荷減輕，心肌重構(gòu)的病因去除，理論上都能改善心臟的舒縮功能［17］。但在實(shí)際觀察對(duì)比中并未得到理想的答案。究其原因，我們認(rèn)為納入觀察的房間隔缺損直徑相對(duì)較大，內(nèi)科封堵組平均( 17. 3±5. 1) mm，外科修補(bǔ)組( 21. 8±6. 4) mm，導(dǎo)致封堵器傘盤(pán)較大，無(wú)論從哪個(gè)切面觀察，房間隔組織被封堵傘盤(pán)覆蓋的部分均超過(guò)了50%，無(wú)論是釋放后對(duì)周?chē)块g隔組織的擠壓還是鉗夾，都可以對(duì)房間隔組織的收縮造成不利影響，而術(shù)后封堵傘內(nèi)皮化過(guò)程中對(duì)房間隔菲薄肌肉組織的固定，又使得與傘盤(pán)接觸的房間隔組織在一定程度上失去了收縮功能。外科補(bǔ)片沒(méi)有收縮功能，其存在會(huì)對(duì)房間隔組織舒縮的順應(yīng)性和協(xié)調(diào)性造成不利影響，而即便是直接縫合，其縫線(xiàn)的存在也會(huì)對(duì)房間隔肌肉組織造成損傷，從而影響其舒縮運(yùn)動(dòng)。而在術(shù)前，右心房、右心室長(zhǎng)期容量負(fù)荷過(guò)重，逐步發(fā)生了擴(kuò)張和重構(gòu)，也對(duì)房間隔和室間隔造成了影響。無(wú)論是機(jī)械重構(gòu)還是電重構(gòu)在術(shù)后能有多大程度的恢復(fù)，目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。這些因素的存在都是造成心房舒縮和順應(yīng)性受到影響的原因，從而影響了左心室的舒張功能。

參考文獻(xiàn)

［1］Monfredi O，Luckie M，Mirjafari H，et al.Percutaneous device closure of atrial septal defect results in very early and sustained changes of right and left heart function［J］.Int J Cardiol，2013，167 ( 4) : 1578－1584.

［2］Giardini A，Moore P，Brook M，et al.Effect of transcatheter atrial septal defect closure in children on left ventricular diastolic function［J］.Am J Cardiol，2005，95( 10) : 1255－1257.

［3］Giardini A，Andrea D，Salvatore S，et al.Long-term impact of transcatheter atrial septal defect closure in adults on cardiac function and exercise capacity［J］.Int J Cardiol，2008，124( 2) : 179－182.

［4］劉延齡，熊鑒然.臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)［M］.第2版.北京:科學(xué)出版社，2007: 91－93.

［5］Mylotte D，Quenneville SP，Kotowycz MA，et al.Long-term cost-effectiveness of transcatheter versus surgical closure of secundum atrial septal defect in adults［J］.Inter J Cardiol，2014，172 ( 1) : 109－114.

［6］Pillai AA，Satheesh S，Pakkirisamy G，et al.Techniques and outcomes of transcatheter closure of complex atrial septal defects—Single center experience［J］.Indian Heart J，2014，66( 1) :38－44.

［7］Pascotto M，Santoro G，Cerrato F，et al.Time-course of cardiac remodeling following transcatheter closure of atrial septal defect［J］.Int J Cardiol，2006，112( 3) : 348－352.

［8］Du ZD，Hijazi ZM，Kleinman CS，et al.Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial septal defect in children and adults: Results of a multicenter nonrandomized trial ［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39( 11) : 1836－1844.

［9］Moore J，Hegde S，El-Said H，et al.Transcatheter device closure of atrial septal defects: a safety review［J］.JACC Cardiovasc Interv，2013，6( 5) : 433－442.

［10］Masura J，Gavora P，Podnar T，et al.Long-term outcome of transcatheter secundum-type atrial septal defect closure using Amplatzer septal occluders［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45( 4) :505－507.

［11］Berdat PA，Chatterjee T，Pfammatter JP，et al.Surgical management of complications after transcatheter closure of an atrial septal defect or patent foramen ovale［J］.J Thorac Cardiovas Surg，2000，120 ( 6) : 1034－1039.

［12］Giardini A，Donti A，F(xiàn)ormigari R，et al.Determinants of cardiopulmonary functional improvement after transcatheter atrial septal defect closure in asymptomatic adults［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43( 10) : 1886－1891.

［13］Gomez CA，Ludomirsky A，Ensing GJ，et al.Effect of acute changes in load on left ventricular diastolic function during device closure of atrial septal defects［J］.Am J Cardiol，2005，95( 5) : 686－688.

［14］Hanséus KC，Bj rkhem GE，Brodin LA，et al.Analysis of atrioventricular plane movements in children with atrial septal defects before and after surgical and device closure［J］.Pediatr Cardiol，2003，23( 2) : 152－159.

［15］Lange A，Coleman DM，Palka P，et al.Effect of catheter device closure of atrial septal defect on diastolic mitral annular motion［J］.Am J Cardiol，2003，91( 1) : 104－108.

［16］Buch J，Wennevold A.Noninvasive evaluation of the hemodynamic effects of closure of atrial septal defects of the secundum type［J］.Acta Cardiol，1981，36( 6) : 389－402.

［17］Chessa M，Carminati M，Butera G，et al.Early and late complications associated with transcatheter occlusion of secundum atrial septal defect［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39( 6) : 1061－1065.

(學(xué)術(shù)編輯:胡厚祥)

論著

Transcatheter closure of atrial septal defect vs.surgical closure: remote effects on left ventricular diastolic function

HU Jian-bo1，LI Xiao-qing1，QIN Jun1，YU Xue-jun1，ZHANG Yuan-ping1，LI Chun2，RAO Rong-sheng2，LIU Cheng-chen3
( 1.Department of Cardiology; 2.Department of Echocardiography; 3.Department of Cardiac Surgery，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

【Abstract】Objective: To study the remote effects of surgical vs.transcatheter atrial septal defect closure on the indices of left ventricular diastolic function.Methods: 66 patients，37 after device and 29 after surgical closure，were evaluated at least 1 year after the procedure.Mitral inflow and tissue Doppler indices were studied.The results were compared to those of 41 control subjects.Results: The early mitral inflow velocities E were higher in controls and E/A ratios were different among all 3 groups.Late diastolic A’TDI velocities were higher in both device and surgical group patients and more different from the controls in surgical than in device group.Conclusion: It appears that surgical ASD closure alters left ventricular diastolic indices more significantly than device ASD closure.

【Key words】Atrial septal defect; Echocardiography; Device ASD closure; Surgical ASD closure

作者簡(jiǎn)介:胡建波( 1981－)，男，主治醫(yī)師。通訊作者:李小慶，E-mail: matmoon@163.com

基金項(xiàng)目:第三軍醫(yī)大學(xué)臨床科研課題( 2014YLC03)

收稿日期:2014－12－29

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.17

【文章編號(hào)】1005-3697( 2016) 01-0063-03

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.5; R654.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A