劉湘華，梁力暉，唐銘翔

(湖南省人民醫(yī)院1.老年病科; 2.心內(nèi)科，湖南長沙　410005)

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老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者aVR導聯(lián)ST段抬高與住院主要不良心臟事件的關系

劉湘華1，梁力暉1，唐銘翔2

(湖南省人民醫(yī)院1.老年病科; 2.心內(nèi)科，湖南長沙410005)

【摘要】目的:探討老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者aVR導聯(lián)ST段抬高與住院主要不良心臟事件( major adverse cardiac events，MACE)的關系。方法:分析2012年1月至2015年1月醫(yī)院就診接受治療的180例老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者( NSTE-ACS)的aVR導聯(lián)心電圖特征及急性冠脈綜合征( acute coronary syndrome，ACS)患者MACE危險的因素。結(jié)果: aVR導聯(lián)ST段抬高多發(fā)于年齡較大，既往有心絞痛、高脂血癥病、高血壓等病史者及左心室肥厚患者，經(jīng)檢驗兩組差異具有統(tǒng)計學意義( P＜0. 05，P＜0. 01) ; aVR導聯(lián)ST段抬高≥0. 05 mV，年齡增加者，心功能Killip≥2級患者均顯示院內(nèi)死亡風險增加，院內(nèi)死亡風險的OR值為4. 32，95%可信區(qū)間為1. 452～11. 217，與非抬高組院內(nèi)死亡人數(shù)相較差異有統(tǒng)計學意義( P =0.000) ;心功能Killip≥2級在ACS患者院內(nèi)死亡風險的OR值為6. 128，95%可信區(qū)間為3. 612～9. 521，P = 0.000;心力衰竭以及復發(fā)梗死發(fā)生率與aVR導聯(lián)ST段抬高相關性較大( P＜0. 05)。結(jié)論: aVR導聯(lián)ST段抬高作為老年ACS獨立預測因素提示患者可能有廣泛的左主干和三支病變冠脈病變，且預后較差; aVR導聯(lián)ST段抬高者院內(nèi)心梗復發(fā)及心力衰竭高于非aVR導聯(lián)ST段抬高者。

【關鍵詞】急性冠脈綜合征; ST段抬高;預后

網(wǎng)絡出版時間: 2016-3-4 10∶16網(wǎng)絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.028.html

急性冠脈綜合征( acute coronary syndrome，ACS)是冠脈閉塞、冠脈痙攣引起冠狀動脈破裂或糜爛為基本病理生理特點，是導致發(fā)生閉塞性血栓性質(zhì)的急性心肌缺血為共同特征的臨床綜合征，臨床包括ST段抬高型心肌梗死( STEMI)、非ST段抬高型ACS( NSTE-ACS)、不穩(wěn)定性心絞痛( UA)［1］。尤其老年ACS患者病情及發(fā)病機制較復雜，對疼痛的敏感性亦較低，當發(fā)生病變時體表心電圖檢查會做出相應的改變。研究證實心電圖aVR導聯(lián)ST段抬高改變對臨床預測冠脈病變范圍、嚴重程度，及時有效治療有重要意義［2］。有相關臨床報道，ACS入院患者，aVR導聯(lián)ST段壓低比ST段抬高的預后效果好，進一步提示，aVR導聯(lián)ST段抬高可能預測冠脈病變的發(fā)生［3］。然而，臨床文獻中關于ACS患者aVR導聯(lián)ST段抬高機制的具體預后價值相關報道較少。因此，本研究分析老年非ST段抬高型ACS患者心電圖aVR導聯(lián)ST段的變化，針對患者所采取的相對應疾病干預措施，通過總結(jié)ACS患者住院主要不良心臟事件( major adverse cardiac events，MACE)的發(fā)生率，綜合評估ACS患者的預后，探討老年非ST段抬高型ACS患者aVR導聯(lián)ST段抬高與住院MACE的關系，以期為指導臨床工作提供理論價值?，F(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

將2012年1月至2015年1月來本院接受住院治療的老年非ST段抬高型ACS患者( NSTE-ACS) 180例納入本研究。其中，男性110例(占61. 1%)，女性70例(占38. 9%)，年齡52～84歲，平均( 64. 5±12)歲。所有納入研究病例資料符合中華醫(yī)學會心血管病分會關于NSTE-ACS的診斷標準:出現(xiàn)胸痛發(fā)作，心肌酶學指標心肌肌鈣蛋白I ( cT-nI)、肌酸激酶同工酶MB( CK-MB)增高，經(jīng)冠狀動脈造影證實至少一支動脈管腔狹窄程度＞50%。排除標準:心包炎，變異性心絞痛，曾經(jīng)冠脈搭橋手術患者及心電圖出現(xiàn)心室起搏電圖、預激綜合征等特征患者。

1.2方法

1.2.1 AVR導聯(lián)心電圖方法納入研究患者使用上海光電多道ECG-1350C心電圖機，詳細記錄入院時患者其AVR導聯(lián)相關心電圖資料。AVR導聯(lián)心電圖標準走紙速度和電壓分別為20～25 mm/s，10 mm/mV，在J點后80 ms開始測量aVR導聯(lián)ST段是否存在移位、偏移，依據(jù)前一心動周期的T－P段( T波末到下一個心動周期的P波起始)作為參考水平，所有aVR導聯(lián)ST段壓低≥0.1 ms時表示可能存在臨床較為重要的ST段壓低同時測量ST段壓低值的具體幅度和導聯(lián)數(shù)。根據(jù)aVR導聯(lián)ST段是否抬高及T波是否存在倒置，整理180例研究病例aVR導聯(lián)ST段抬高心電圖資料，統(tǒng)計分析ST段抬高0.05～0.1 mV及≥0.1 mV與老年非ST段抬高型ACS發(fā)病關系。

1.2.2冠狀動脈造影及心肌酶指標檢查納入研究患者入院后經(jīng)右橈動脈路徑Jukins法行冠狀動脈造影( CAG)檢查，明確患者冠狀動脈病變血栓數(shù)及嚴重狹窄程度，針對病變血管情況給予冠狀動脈介入術( PCI)治療或擇期冠狀動脈旁路移植術( CABG)治療。臨床通常認為左主干動脈管腔狹窄程度≥50%，其他主要前降支、回旋支和右冠脈等動脈血管狹窄程度≥75%有臨床意義。使用ELISA試劑盒檢測ACS患者血清心肌酶學指標心肌肌鈣蛋白I ( cT-nI)、肌酸激酶同工酶MB( CK-MB)。

1.2.3住院心臟事件和死亡率記錄詳細記錄ACS患者入院后發(fā)生的MACE:發(fā)生死亡、再發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、梗死后的心絞痛的發(fā)生率等與冠心病相關的較為危險的因素。

1.3統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以(±s)表示，組間比較行獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(頻率)表示，兩組間率比較行χ2檢驗。采用Logistic回歸方程分析MACE的危險因子。P＜0. 05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1 aVR導聯(lián)ST段抬高患者心電圖及動脈造影結(jié)果

如表1所示，180例ACS患者中，aVR導聯(lián)無ST段抬高61例( 33. 9%)，aVR導聯(lián)ST段抬高0. 05～0. 1 mV58例( 32. 2%)，aVR導聯(lián)ST段抬高0. 1 mV 61例( 33. 9%)。aVR導聯(lián)ST段抬高0. 05～0. 1mV組中心絞痛史16例( 27. 5%)，高脂血癥病史8例( 13. 7%)，高血壓15例( 25. 8%)，左心室肥厚7例( 12. 0%) ;而在ST段抬高≥0. 1 mV組中，心絞痛史8例( 13. 1%)，高脂血癥病史13例( 21. 3%)，高血壓15例( 24. 5%)，左心室肥厚18 例( 29. 5%)，經(jīng)檢驗兩組差異具有統(tǒng)計學意義( P＜0. 05)。aVR導聯(lián)ST段抬高0. 05～0. 1 mV組中左主干和三支病變患者11例( 18. 9%)和45例( 77. 5%)，ST段抬高≥0. 1 mV組分別為10例( 16. 4%)和49例( 80. 3%)，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義( P＜0. 05)。3組ACS患者cTnI陽性率分別為57. 3%、62. 1%、52. 4%; CK-MB陽性率分別為34. 3%、31. 0%、36. 0%，組間差異無統(tǒng)計學意義( P＞0. 05)。

表1　aVR導聯(lián)ST段抬高患者心電圖及動脈造影結(jié)果比較［n( %)］

2.2住院MACE的多重預測因子

18例患者( 10. 0%)住院期間死亡，其中6例患者死于心源性休克。表2顯示，與aVR導聯(lián)非ST段抬高的患者相比，aVR導聯(lián)ST段抬高≥0.05 mV，年齡增加者，心功能Killip≥2級患者均顯示院內(nèi)死亡風險增加。如表2所示，在住院期間aVR導聯(lián)ST段抬高≥0. 05 mV組死亡人數(shù)12例( 6. 6%)，院內(nèi)死亡風險的OR值為4. 32，95%可信區(qū)間1. 452～11. 217，與非抬高組院內(nèi)死亡人數(shù)相較差異有統(tǒng)計學意義( P =0. 000)。心功能Killip≥2級在ACS患者院內(nèi)死亡風險的OR值為6. 128，95%可信區(qū)間為3. 612～9. 521，P = 0. 000，提示，aVR導聯(lián)ST段抬高與ACS患者住院MACE發(fā)生及死亡風險的增加有關，對其預后具有重要的預測價值。表3所示，aVR導聯(lián)ST段抬高≥0. 1 mV心力衰竭和復發(fā)梗死患者分別為32. 7%和21. 3%;≥0. 05～0. 1mV分別為15. 5%和20. 1%; aVR導聯(lián)ST段未抬高，其他導聯(lián)ST段壓低心力衰竭和復發(fā)梗死患者分別為11. 7%和26. 5%;無其他導聯(lián)ST段壓低分別為7. 4%和29. 6%。組間經(jīng)χ2檢驗，心力衰竭以及復發(fā)梗死發(fā)生率與aVR導聯(lián)ST段抬高相關性較大( P＜0. 05)。

表2　住院MACE的多重預測因子

表3　住院MACE發(fā)生率和ST段是否壓低關系比較

3　討論

老年非ST段抬高型ACS患者發(fā)病機制較復雜，對疼痛的敏感性亦較低，其臨床表現(xiàn)特征、病情危險程度及患者預后均有較大差異［4］。臨床研究表明，非ST段抬高型ACS患者早期及時治療可降低院內(nèi)和院外心肌梗死、心力衰竭猝發(fā)死亡率等嚴重MACE的發(fā)生［5－6］。因此，目前臨床中治療ACS的關鍵所在是積極預防，有效診斷，降低死亡風險。當患者因冠脈閉塞、冠脈痙攣引起冠狀動脈破裂導致發(fā)生閉塞性血栓性質(zhì)的急性心肌缺血時，心梗死缺血部位會導致局部心肌電傳紊亂，通常表現(xiàn)為體表心電圖特征的相應改變，如相鄰電極導聯(lián)ST段壓低或抬高、新出現(xiàn)病理性Q波及ST-T動態(tài)演變。體表心電圖作為早期診斷ACS的檢查手段具有簡便快捷、非創(chuàng)傷性、有效性等優(yōu)點［7］。aVR導聯(lián)是心電圖加壓單極肢體導聯(lián)之一，其負極恰在Ⅰ和Ⅱ?qū)?lián)之間，主要體現(xiàn)心臟右上位(右心室流出道與室間隔基底部)心電活動，冠狀動脈血管發(fā)生閉塞時可造成心肌局部缺血壞死，aVR導聯(lián)表現(xiàn)出ST段抬高或壓低。ACS患者中，順著aVR導聯(lián)向量的方向正好可觀察心臟左室腔，這種由左主干或三支血管病變所致的整體缺血，故而形成aVR導聯(lián)的ST段抬高［8］。實際臨床中，aVR導聯(lián)ST段抬高雖不少見，卻常被忽視。

分析本文180例ACS患者，其中aVR導聯(lián)無ST段抬高61例( 33. 9%)，aVR導聯(lián)ST段抬高0. 05～0. 1 mV58例( 32. 2%)，aVR導聯(lián)ST段抬高0. 1 mV61例( 33. 9%)。aVR導聯(lián)ST段抬高多發(fā)于年齡較大，既往有心絞痛、高脂血癥病、高血壓等病史者及左心室肥厚患者。本研究中，分析比較aVR導聯(lián)ST段抬高不同組心電圖對MACE的影響，多變量回歸方程顯示，與aVR導聯(lián)非ST段抬高的患者相比，aVR導聯(lián)ST段抬高≥0. 05 mV，年齡增加者心功能Killip≥2級患者均顯示院內(nèi)死亡風險增加。這提示aVR導聯(lián)ST段抬高與ACS患者住院MACE發(fā)生及死亡風險的增加有關，對其預后具有重要的預測價值。本組冠狀動脈造影結(jié)果顯示，aVR導聯(lián)ST段抬高0. 05～0. 1 mV組中左主干和三支病變患者11例( 18. 9%)和45例( 77. 5%)，ST段抬高≥0. 1 mV組分別為10例( 16. 4%)和49例( 80. 3%)，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義( P＜0. 05)。結(jié)果與臨床報道的ACS患者aVR導聯(lián)ST段抬高提示左主干狹窄或三支冠脈病變，預后差［9－11］。住院MACE發(fā)生率和ST段是否壓低關系比較結(jié)果顯示，心力衰竭以及復發(fā)梗死發(fā)生率與aVR導聯(lián)ST段抬高相關性較大( P＜0. 05)。在aVR導聯(lián)ST段未抬高的ACS患者中，其它導聯(lián)ST段壓低的患者心力衰竭和復發(fā)心梗事件明顯增加，可能是由于患者有血清中CK-MB高水平表達有關［12－13］。本文3組不同形態(tài)aVR導聯(lián)ST段抬高型ACS患者心肌酶指標cTnI、CK-MB陽性率差異比較，無統(tǒng)計學意義( P＞0. 05)。研究結(jié)果與臨床報道發(fā)現(xiàn)，在急性NSTEMI患者中，aVR導聯(lián)ST段抬高與血清CKMB濃度無相關性［14－5］。研究結(jié)果提示，aVR導聯(lián)ST段抬高對MACE的預測價值獨立于心肌梗死面積。

綜上，aVR導聯(lián)ST段抬高作為老年ACS獨立預測因素可提示患者可能有廣泛的左主干和三支病變冠脈病變，且預后較差; aVR導聯(lián)ST段抬高者院內(nèi)心梗復發(fā)及心力衰竭高于非aVR導聯(lián)ST段抬高者。

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(學術編輯:陳麗)

論著

Relationship between aVR ST segment elevation and MACE in elderly patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome

LIU Xiang-hua1，LIANG Li-hui1，TANG Ming-xiang2
( 1.Department of Geriatrics; 2.Department of cardiology，Hunan Provincial People’s Hosptial，Changsha 410005，Hunan，China)

【Abstract】Objective: To investigate the relationship between aVR ST segment elevation and MACE in elderly patients with non ST segment elevation acute coronary syndrome.Methods: To analyze the characteristics of aVR lead electrocardiogram and MACE risk factors of acute coronary syndrome patients with NSTE-ACS，180 cases from January 2012 to January 2015.Results: aVR ST segment elevation more often occurs in senior people with previous history of angina，hyperlipemia，hypertension and left ventricular hypertrophy，with statistical significance ( P＜0. 05 by testing two groups，P＜0. 01).In aVR ST segment elevation group，patients with aVR ST segment elevation≥0. 05 mV and cardiac function Killip≥2，as aging，their hospital mortality risk increased.The OR value of the hospital mortality risk was 4. 32 and 95% confidence interval was 1. 452 to 11. 217.Comparing with non-elevation group，the death toll has statistical difference( P =0. 000).The OR value of the hospital mortality risk of ACE patients with cardiac function Killip≥2 was 6. 128 and 95% confidence interval was 3. 612 to 9. 521，P =0. 000.The incidence of heart failure and recurrent infarction was larger in the aVR lead ST segment elevation ( P＜0. 05).Conclusion: aVR lead ST segment elevation，as independent predictors of ACS in the senior people，suggests patients have a wide range of left main coronary artery lesions and three branch lesions，and poor prognosis.The recurrence of myocardial infarction and heart failure of aVR ST segment elevation patients in hospital were higher than that of non aVR lead ST segment elevation.

【Key words】Aacute coronary syndrome; ST-segment elevation; Prognosis

作者簡介:劉湘華( 1961－)，男，碩士。E-mail: xianghualiu6197@163.com

收稿日期:2015－06－19

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.14

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0051-04

【中圖分類號】R541.4

【文獻標志碼】A