徐 琢，馬樹人，朱 穎，陳 敏

·論著·

高血壓合并胸痛患者心肌微循環(huán)與微量蛋白尿的關(guān)系研究

徐 琢，馬樹人，朱 穎，陳 敏

目的 探討高血壓合并胸痛患者心肌微循環(huán)與微量蛋白尿的關(guān)系。方法 選取2014年7月—2015年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的高血壓合并胸痛患者37例，采用免疫比濁法測量尿清蛋白水平，計算尿清蛋白和肌酐比值(ACR)；采用冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測定心肌血流儲備(CFR)，以CFR≥2.5為正常組(n=15)，<2.5為低血流儲備組(n=22)，比較兩組一般資料和生化指標(biāo)、心臟超聲檢查指標(biāo)、冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲檢查指標(biāo)，分析CFR的影響因素。結(jié)果 兩組性別、年齡、腰圍、BMI、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h平均脈壓、24 h平均心率、血糖、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、血肌酐(SCr)、腎小球?yàn)V過率(GFR)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而低血流儲備組ACR高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組左心房內(nèi)徑(LAD)、左房室瓣口舒張早期血流峰值速度(E)、左房室瓣口舒張晚期血流峰值速度(A)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而低血流儲備組左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)高于正常組、E/A低于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)。兩組基線舒張壓、充血期血流速度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而低血流儲備組基線血流速度、收縮壓、脈壓、心率均高于正常組，CFR低于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CFR與logACR呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.511,P<0.01)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，性別、ACR、LVMI及E/A對CFR的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微量蛋白尿是高血壓早期患者心肌微循環(huán)受損的獨(dú)立危險因素。

高血壓；血流儲備分?jǐn)?shù),心??；尿清蛋白和肌酐比值；危險因素

徐琢，馬樹人，朱穎，等.高血壓合并胸痛患者心肌微循環(huán)與微量蛋白尿的關(guān)系研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(10)：1161-1164.[www.chinagp.net]

Xu Z,Ma SR,Zhu Y,et al.Relation between myocardial microcirculation and microalbuminuria in patients with hypertension and chest pain[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1161-1164.

高血壓是冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生的常見危險因素之一，近期研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者心肌微循環(huán)受損可先于冠狀動脈大血管粥樣硬化狹窄[1]。心肌血流儲備(coronary flow reverse,CFR)是檢測心肌微循環(huán)主要指標(biāo)之一，高血壓患者心肌微循環(huán)受損早期可表現(xiàn)為CFR下降。微量蛋白尿是糖尿病、腎臟病患者發(fā)生粥樣硬化性心血管事件的獨(dú)立危險因素[1]。本研究旨在探討高血壓患者心肌微循環(huán)與微量蛋白尿之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月—2015年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的高血壓合并胸痛患者37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中國高血壓防治指南[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)負(fù)荷心肌核素掃描或多巴酚丁胺負(fù)荷心臟超聲證實(shí)為心肌缺血；(3)冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈無明顯狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中重度瓣膜性心臟病、家族性高脂血癥、血糖>1 250 mg/L、血肌酐(SCr)女性≥13 mg/L(男性≥15 mg/L)；(2)腺苷禁忌證(如慢性肺動脈狹窄、心動過緩)；(3)含碘造影劑過敏；(4)左、右束支傳導(dǎo)阻滯；(5)預(yù)激綜合征；(6)起搏器植入術(shù)后；(7)心房顫動；(8)既往明確的慢性肝疾病，ALT>40 U/L和/或AST>40 U/L；(9)合并近期感染、腫瘤或血液、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者對研究流程知曉并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄所有患者的性別、年齡，測量身高、體質(zhì)量和腰圍，計算BMI。

1.2.2 血壓測量 根據(jù)中國高血壓防治指南[2]，采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀(Spacelabs,Redmond,Washington)每30 min測定前臂血壓，24 h均值≥130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，白晝均值≥135/85 mm Hg，夜間均值≥125/75 mm Hg定義為高血壓。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 采集清晨空腹靜脈血測定血糖、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)、SCr。非連續(xù)2 d內(nèi)留取晨尿，采用免疫比濁法測量尿清蛋白水平，計算尿清蛋白和肌酐比值(albumin to creatinine ratio,ACR)；采用Cockcroft-Gault公式[3]計算腎小球?yàn)V過率(GFR)：GFR(ml/min)=〔140-年齡(歲)×體質(zhì)量(kg)〕/〔SCr(mg/dl) ×72〕×0.85(女性)。

1.2.4 心臟超聲檢查 經(jīng)胸心臟超聲檢查由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成，根據(jù)美國超聲學(xué)會推薦方法采用二維超聲測定左心室質(zhì)量和左心房內(nèi)徑(LAD)[4]。根據(jù)左心室質(zhì)量與體表面積比值計算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)，左房室瓣口舒張早期血流峰值速度(E)與左房室瓣口舒張晚期血流峰值速度(A)的比值(E/A)代表左心室舒張功能，以上數(shù)據(jù)取連續(xù)5個心動周期均值。

1.2.5 冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲檢查 經(jīng)橈動脈使用非離子型造影劑完成冠狀動脈造影后，6Fr Judkins指引導(dǎo)管送達(dá)左冠狀動脈開口，向冠狀動脈內(nèi)注入0.2 mg硝酸甘油，0.014-inch多普勒指引導(dǎo)絲(FloWire,Volcano,San Diego)送到前降支近段，記錄基線心率和主動脈收縮壓、舒張壓及前降支平均血流速度；經(jīng)前臂靜脈以14 μg·kg-1·min-1的速度泵入腺苷，使冠狀動脈達(dá)到最大充血狀態(tài)，峰值血流速度達(dá)平臺期，記錄充血期心率和主動脈收縮壓、舒張壓及前降支平均血流速度。前降支充血期和基線平均血流速度比值為CFR。以CFR≥2.5為正常組(n=15)，<2.5為低血流儲備組(n=22)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和生化指標(biāo)比較 正常組中，男8例、女7例，ACR為9(6)mg/g；低血流儲備組中，男8例、女14例，ACR為19(33)mg/g；兩組性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.62，P=0.30)，而ACR間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-12.14，P<0.01)。兩組年齡、腰圍、BMI、24h平均收縮壓、24h平均舒張壓、24h平均脈壓、24h平均心率、血糖、TC、HDL、LDL、TG、SCr、GFR間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組心臟超聲檢查指標(biāo)比較 兩組LAD、E、A間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而LVMI、E/A間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05，見表2)。

2.3 兩組冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲檢查指標(biāo)比較 兩組基線舒張壓、充血期血流速度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而基線血流速度、收縮壓、脈壓、心率和CFR間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4CFR與logACR的相關(guān)分析CFR與logACR呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.511,P<0.01，見圖1)。

表1 兩組一般資料和生化指標(biāo)比較±s)

注：TC=總膽固醇，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白，TG=三酰甘油，SCr=血肌酐，GFR=腎小球?yàn)V過率；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 兩組冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲檢查指標(biāo)比較±s)

注：CFR=心肌血流儲備

2.5 CFR影響因素的多元線性回歸分析 以CFR為因變量，以年齡、性別、腰圍、BMI、24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、24 h平均脈壓、24 h平均心率、血糖、TC、HDL、LDL、TG、SCr、GFR、ACR、LAD、LVMI、E、A及E/A為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示，性別、ACR、LVMI及E/A對CFR的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

注：CFR=心肌血流儲備，ACR=尿清蛋白和肌酐比值

圖1 CFR與logACR相關(guān)分析的散點(diǎn)圖

注：LVMI=左心室質(zhì)量指數(shù)，LAD=左心房內(nèi)徑，E =左房室瓣口舒張早期血流峰值速度，A =左房室瓣口舒張晚期血流峰值速度

表4 CFR影響因素的多元線性回歸分析

注：ACR=尿清蛋白和肌酐比值

3 討論

近年來的一些研究結(jié)果表明，急診介入治療開通心肌梗死相關(guān)血管，冠狀動脈內(nèi)血流TIMI分級可達(dá)到3級，但仍有一部分人的生存率并未提高，可能是由于微循環(huán)功能障礙所致[5-6]。冠狀動脈微循環(huán)是指微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)，主要包括直徑小于200 μm的血管，冠狀動脈造影不能顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞代謝和調(diào)節(jié)障礙是微循環(huán)障礙形成的主要病理生理機(jī)制[7]。

目前心臟微循環(huán)主要通過測定冠狀動脈內(nèi)血流或觀察心肌代謝來評價其功能。在有經(jīng)驗(yàn)的中心，經(jīng)胸多普勒超聲測定冠狀動脈前降支CFR來評價冠狀動脈微循環(huán)，此方法無創(chuàng)傷，操作方便，但結(jié)果準(zhǔn)確性建立在獲得圖像清晰質(zhì)量基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用受到胸壁厚度、呼吸運(yùn)動等因素影響。多普勒導(dǎo)絲直接測定冠狀動脈血流計算CFR，不受上述因素影響，其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，可重復(fù)性強(qiáng)，具有可信性。本研究通過多普勒壓力導(dǎo)絲測定高血壓患者冠狀動脈內(nèi)血流速度，計算得出CFR，發(fā)現(xiàn)在初診高血壓合并胸痛患者中，冠狀動脈造影無明顯狹窄，CFR存在不同程度降低，并伴有微量蛋白尿升高，CFR與logACR間存在線性負(fù)相關(guān)，提示初診高血壓患者冠狀動脈和腎臟微循環(huán)損害存在聯(lián)系。微量蛋白尿與冠狀動脈微循環(huán)之間確切的病理生理聯(lián)系尚無定論。但普遍認(rèn)為與內(nèi)皮功能障礙及低水平的炎性反應(yīng)有關(guān)[8]。清蛋白的外漏可能是全身內(nèi)皮功能異常在腎臟上的表現(xiàn)，這種內(nèi)皮功能障礙能夠體現(xiàn)全身的動脈疾病，內(nèi)皮舒張功能障礙引起冠狀動脈微循環(huán)阻力增高，血流儲備功能降低。

既往研究表明，腎功能不全、糖尿病腎病合并蛋白尿患者經(jīng)胸多普勒超聲測定的CFR存在不同程度受損[8]。本研究采用冠狀動脈內(nèi)超聲導(dǎo)絲測定CFR證實(shí)，合并有心肌缺血癥狀的高血壓患者微量蛋白尿與CFR存在線性負(fù)相關(guān)，并且多元線性回歸分析結(jié)果還表明，ACR是CFR的獨(dú)立危險因素，且R2為37.2%。結(jié)果與2006年MARPLE研究相符，該試驗(yàn)對3 529例無糖尿病的高血壓患者隨訪42.5個月發(fā)現(xiàn)，微量蛋白尿的出現(xiàn)增加了心血管事件的風(fēng)險[9]。PREVEND研究中發(fā)現(xiàn)ACR與全因死亡率之間有量效關(guān)系，而且這一量效關(guān)系在ACR尚處于通常意義上的參考范圍內(nèi)時便已出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)部分患者尿清蛋白水平并沒達(dá)到30 mg/g，但其心血管事件的發(fā)生仍然高于尿蛋白低于10 mg/g的患者[10]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組在基線收縮壓、脈壓、心率間存在差異，且LVMI、E/A是CFR的影響因素，考慮血管炎性及腎素-血管緊張素系統(tǒng)過度激活作為共同機(jī)制參與冠狀動脈微循環(huán)調(diào)節(jié)、血壓升高和心肌重構(gòu)過程有關(guān)。而ACR也可能通過血管炎性狀態(tài)和腎素-血管緊張素機(jī)制參與心肌肥厚、心肌重構(gòu)、主動脈硬化等心血管病理改變，以上推斷在PREVEND研究證實(shí)通過血管緊張素抑制劑福辛普利治療高血壓，可以降低尿微量清蛋白26%，心血管事件發(fā)生率及死亡率下降40%[10]。

本研究為觀察性研究，對患者無長期隨訪結(jié)果，尚不能證實(shí)微循環(huán)改變在冠狀動脈粥樣硬化狹窄之前是否對心血管病預(yù)后有影響。通過冠狀動脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲準(zhǔn)確測定CFR、動態(tài)血壓診斷的高血壓及嚴(yán)格篩選的心肌缺血癥狀及冠狀動脈正常的高血壓病例的選擇，這些是本研究可信度的保障。

作者貢獻(xiàn)：徐琢負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)收集和論文撰寫、投稿；馬樹人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和審校；朱穎負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計；陳敏負(fù)責(zé)課題設(shè)計、指導(dǎo)實(shí)施。

本文無利益沖突。

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Relation Between Myocardial Microcirculation and Microalbuminuria in Patients With Hypertension and Chest Pain

XUZhuo,MAShu-ren,ZHUYing,etal.DepartmentofCardiology,Huai′anFirstHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China

Objective To investigate the relation between myocardial microcirculation and microalbuminuria in patients with hypertension and chest pain.Methods We enrolled 37 patients with hypertension and chest pain who were admitted into the Department of Cardiology of Huai′an First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from July 2014 to July 2015.Urinary albumin level was measured using immunoturbidimetry,and the ratio of urinary albumin to creatinine(ACR) was calculated;myocardial flow reserve (CFR) was measured by intracoronary pressure wire,and the patients with CFR≥2.5 were assigned into normal group (n=15) and patients with <2.5 were assigned into low blood flow reserve group (n=22).Comparison was made between the two groups in general data,biochemical criterion,the indexes of cardiac ultrasound examination,and the indexes of intracoronary pressure wire examination,and the influencing factors for CFR were analyzed.Results The two groups were not significantly different in gender,age,waistline,BMI,24 h average systolic pressure,24 h average diastolic blood pressure,24 h average heart rate,blood glucose,TC,HDL,LDL,TG,SCr and GFR (P>0.05);low blood flow reserve group was higher than normal group in ACR (P<0.05).The two groups were not significantly different in LAD,E and A (P>0.05);low blood flow reserve group was higher in LVMI and lower in E/A than normal group (P≤0.05).The two groups were not significantly different in diastolic blood pressure at baseline and blood flow velocity at congestion stage (P>0.05);low blood flow reserve group was higher in blood flow velocity,systolic pressure,pulse pressure and heart rate at baseline and lower in CFR than normal group (P<0.05).Negative linear correlation existed between CFR and logACR (r=-0.511,P<0.01).Multiple linear regression analysis showed that gender,ACR,LVMI and E/A had significant influence on CFR (P<0.05).Conclusion Microalbuminuria is an independent risk factor for myocardial microcirculation damage in patients at early stage of hypertension.

Hypertension;Fractional flow reserve,myocardial;Albumin to creatinine ratio;Risk factors

223300江蘇省淮安市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科(徐琢，馬樹人)，腎內(nèi)科(朱穎，陳敏)

陳敏，223300江蘇省淮安市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：huaianchen1980@126.com

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.012

2015-12-21；修回日期：2016-02-15)

崔沙沙)