顏 星，肖 雙，茍正先

·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

家庭健康契約式服務(wù)的開展現(xiàn)狀研究

顏 星，肖 雙，茍正先

自2011年出臺(tái)建立全科醫(yī)生制度以來，我國(guó)各地區(qū)均積極進(jìn)行了以全科醫(yī)生為內(nèi)涵的家庭健康契約式服務(wù)工作探索。湖南省從2013年開始實(shí)施家庭健康契約式服務(wù)試點(diǎn)工作，取得了一些成效，但同時(shí)也存在較大的困難和阻礙。本文主要闡述了家庭健康契約式服務(wù)的開展意義；并以湖南省為例，介紹了家庭健康契約式服務(wù)的開展現(xiàn)狀；同時(shí)以開展意義和現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，分析了家庭健康契約式服務(wù)開展中存在的問題，以期為家庭健康契約式服務(wù)的進(jìn)一步建設(shè)提供借鑒。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；契約式服務(wù)；全科醫(yī)生

顏星，肖雙，茍正先.家庭健康契約式服務(wù)的開展現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(10)：1133-1136.[www.chinagp.net]

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2011年7月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確提出鼓勵(lì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)劃片為居民提供服務(wù)，推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系[1]?！捌跫s服務(wù)關(guān)系”一詞首次被應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。家庭健康契約式服務(wù)，即家庭責(zé)任醫(yī)生制，是指社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組建由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及公共衛(wèi)生醫(yī)生組成的全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)社區(qū)家庭成員健康狀況，雙方自愿簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，由全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過采取主動(dòng)服務(wù)、連續(xù)服務(wù)等方式，及時(shí)掌握服務(wù)對(duì)象的健康信息，科學(xué)利用健康檔案，為簽約對(duì)象實(shí)施針對(duì)性的健康評(píng)估、健康指導(dǎo)、健康咨詢、一般診療、醫(yī)療轉(zhuǎn)診等健康管理服務(wù)[2]。家庭健康契約式服務(wù)作為英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度(national health service，NHS)的重要組成部分，自1948年隨NHS的實(shí)施而正式建立[3]，目前已在發(fā)達(dá)國(guó)家及我國(guó)上海市、廣東市、天津市等地得到廣泛推廣，是促進(jìn)分級(jí)診療、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提升人民群眾健康水平的有效舉措。2013年，湖南省長(zhǎng)沙市、株洲市、郴州市、懷化市及益陽市等陸續(xù)開展了家庭健康契約式服務(wù)工作探索。本文以湖南省為例(數(shù)據(jù)均由湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)局提供)，主要探索家庭健康契約式服務(wù)的開展現(xiàn)狀，以及其在實(shí)施中存在的困難和問題，以為家庭健康契約式服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的全面開展提供借鑒，同時(shí)也為更好地推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和深入發(fā)展提供依據(jù)。

1 家庭健康契約式服務(wù)的開展意義

目前，為更好地實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健這一目標(biāo)，家庭健康契約式服務(wù)仍是最有效的途徑[4]。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)也證明，家庭健康契約式服務(wù)在有效控制衛(wèi)生費(fèi)用、合理配置衛(wèi)生資源等方面均取得了較好的成效[5]。針對(duì)湖南省現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體系中所存在的問題，家庭健康契約式服務(wù)的有效運(yùn)行具有以下重要意義。

1.1 有助于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”支撐作用 家庭契約式服務(wù)的實(shí)施，使衛(wèi)生資源傾向于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，有利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和能力強(qiáng)化，使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”作用得到進(jìn)一步體現(xiàn)[6]。

1.2 有助于改變當(dāng)前混亂的就醫(yī)模式，緩解“看病難”問題 家庭健康契約式服務(wù)的開展，可以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，使得居民的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用合理下沉，有利于引導(dǎo)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用，從而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，最終緩解當(dāng)前綜合醫(yī)院“看病難”的激烈矛盾[7-9]。

1.3 有助于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的合理配置，緩解“看病貴”問題 家庭健康契約式服務(wù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的合理分流，有助于改變當(dāng)前湖南省居民就醫(yī)的盲目性，使多發(fā)病、常見病以及一些診斷明確的慢性病等能夠在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中得到有效解決，減少老百姓的醫(yī)療費(fèi)用支出。同時(shí)，也能有效減輕綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，合理配置衛(wèi)生資源，最終緩解居民“看病貴”難題[9-10]。

2 家庭健康契約式服務(wù)的開展現(xiàn)狀

以湖南省為例，自2011年國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》后，湖南省開始對(duì)全科醫(yī)生制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的實(shí)施進(jìn)行逐步探索。2013年，湖南省長(zhǎng)沙市陸續(xù)選取了芙蓉區(qū)、岳麓區(qū)、開福區(qū)、望城區(qū)、天心區(qū)及雨花區(qū)等進(jìn)行家庭健康契約式服務(wù)試點(diǎn)工作，株洲市、郴州市、懷化市、益陽市等地也在部分區(qū)縣開展了家庭醫(yī)生首診制等探索。湖南省將理論付諸實(shí)踐，并在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使得制度得到不斷發(fā)展、完善與創(chuàng)新，最終更有利于滿足居民的健康服務(wù)需求。

2.1 服務(wù)形式與內(nèi)容 家庭健康契約式服務(wù)本著以居民健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的服務(wù)宗旨，采用雙方自愿的方式，以醫(yī)保為依托，恪守以患者為中心、合理檢查、合理治療、合理用藥的服務(wù)理念，以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)為主要工作方式，與居民一起構(gòu)建“契約式”服務(wù)關(guān)系。服務(wù)對(duì)象主要為在轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)常就診、行動(dòng)不便、確有需要的慢性病患者。居民憑有效證件或既往就診病歷到居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選定家庭服務(wù)團(tuán)隊(duì)后，只需簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭式服務(wù)協(xié)議書》，便能享受到12項(xiàng)免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，以及“健康小管家”“診療直通車”“醫(yī)療大禮包”等多項(xiàng)個(gè)性化服務(wù)。同時(shí)，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)生等組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將定人、定時(shí)與簽約家庭取得聯(lián)系，讓簽約家庭享受全面的家庭契約式服務(wù)。

2.2 服務(wù)成效

2.2.1 社區(qū)就診居民逐年增加，增強(qiáng)了居民基層或社區(qū)首診的意識(shí) 在家庭健康契約式服務(wù)實(shí)施的2012—2014年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門診量和住院患者數(shù)均逐年增加(見圖1、2)。這表示通過契約式服務(wù)，居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率得到了有效提高，綜合醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)在一定程度上得到大幅緩解。

圖1 2012—2014年湖南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門診量

Figure 1 Outpatient service volume of Hunan community health service centers(stations) from 2012 to 2014

圖2 2012—2014年湖南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)住院患者數(shù)

Figure 2 Number of inpatients in Hunan community health service centers(stations) from 2012 to 2014

2.2.2 就診費(fèi)用略有下降，減輕了居民的疾病負(fù)擔(dān) 2014年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用62.9元，比上年增加2.0元，上升3.28%；住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用2 089.7元，比上年減少53.0元，下降2.47%。住院患者日均醫(yī)藥費(fèi)用302.5元，比上年減少2.7元，下降0.88%。2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診藥費(fèi)占57.39%，比上年下降2.22%。

2.2.3 居民健康水平有所提高 衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)最具有代表性的指標(biāo)為孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率及平均期望壽命，這些指標(biāo)也提示著，婦幼保健對(duì)一個(gè)國(guó)家人群健康的重要性。2014年，湖南省孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率96.00%，產(chǎn)后訪視率94.04%，與上年比較，均略有提高。2014年住院分娩率為99.93%(市級(jí)城市99.96%，縣級(jí)地區(qū)99.91%)，比上年增加0.04%；3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)86.48%，比上年增加3.25%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)90.35%，比上年增加0.07%(見表1)。2014年，孕產(chǎn)婦死亡率為14.86 /10萬，其中：城市為9.75/10萬，農(nóng)村為17.52/10萬(見表2)。

3 家庭健康契約式服務(wù)實(shí)施中存在的問題

3.1 沒有明確的運(yùn)行機(jī)制 家庭健康契約式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的落腳點(diǎn)，也是全面落實(shí)全科醫(yī)生制度的一個(gè)有效方式[11]。家庭健康契約式服務(wù)是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為服務(wù)范圍、居民家庭為服務(wù)單位的一項(xiàng)健康管理制度，其有效運(yùn)行是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，要求系統(tǒng)中的居民、政府及基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠相互支持和協(xié)作，成為一個(gè)有機(jī)的集合體[12-13]。近幾年湖南省雖然在這方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，但由于醫(yī)療費(fèi)用支付制度、人才培養(yǎng)模式、激勵(lì)制度等沒能并駕齊驅(qū)，以及居民健康觀念不完善等，使得家庭健康契約式服務(wù)的實(shí)施較為艱難，覆蓋面較小，難以全面推廣。同時(shí)這也在很大程度上制約了基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施，不利于衛(wèi)生資源的合理配置。

3.2 未能實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效銜接 目前湖南省家庭健康契約式服務(wù)的簽約對(duì)象中大多是慢性病患者，有調(diào)查顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥費(fèi)比三級(jí)醫(yī)院便宜30.0%～40.0%；同時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對(duì)簽約慢性病參保人員給予多報(bào)銷10.0%[14]。這說明老百姓在享受到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策時(shí)，會(huì)傾向于選擇利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。所以要有效提高目前家庭健康契約式服務(wù)的利用率，政府急需出臺(tái)相關(guān)政策，實(shí)現(xiàn)其與各大醫(yī)保政策的有效銜接。比如醫(yī)保部門購買家庭健康契約式服務(wù)中的簽約包服務(wù)、放寬用藥目錄等，以進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，吸引更多的居民到基層就診。

3.3 全科醫(yī)生人員缺乏，且易流失 截至2014-09-30，湖南省報(bào)表總?cè)丝? 246萬人，按每2 000人口配備1名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，湖南省需要大約3.6萬名全科醫(yī)生。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中提出到2020年基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，湖南省大約需要1.8萬名全科醫(yī)生。但2013年10月，湖南省通過基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、免費(fèi)培養(yǎng)全科方向醫(yī)學(xué)生等途徑，已培養(yǎng)全科醫(yī)生3 642名，并全部在湖南省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)療服務(wù)，另有1 250名全科方向醫(yī)學(xué)生將在未來5年內(nèi)陸續(xù)畢業(yè)到基層服務(wù)?？梢?，湖南省目前的全科醫(yī)生數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人群需求。另外，由于基層“人少、事多、責(zé)任大”等問題長(zhǎng)期得不到解決，優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人員難以長(zhǎng)期服務(wù)于基層，優(yōu)秀人員流失現(xiàn)象較為嚴(yán)重[15]。

3.4 社會(huì)支持度不高 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要功能是向居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，作為專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，其存在的基礎(chǔ)是居民和社會(huì)的支持。但由于長(zhǎng)期以來設(shè)備簡(jiǎn)陋、技術(shù)水平不高及醫(yī)療服務(wù)范圍簡(jiǎn)單等問題，導(dǎo)致其社會(huì)支持度不高[16]。(1)居民認(rèn)可度較低。相較綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平較低，居民寧愿在綜合醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)掛號(hào)也不愿去基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；相較民營(yíng)醫(yī)院和診所，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施較差，導(dǎo)致其服務(wù)患者數(shù)較少[17]。(2)社會(huì)輿論的影響。新聞?shì)浾撃芤龑?dǎo)居民的社會(huì)行為，正確的新聞?shì)浾搶?dǎo)向是促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展的前提。在醫(yī)療服務(wù)方面，新聞媒體多報(bào)道醫(yī)療負(fù)面事件，宣傳大型綜合醫(yī)院、專家教授等，極少有媒體抑或機(jī)構(gòu)自身宣傳基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者向公眾說明基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院的職責(zé)功能差異，這也在很大程度上導(dǎo)致了居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度低。

表1 2012—2014年湖南省婦幼保健情況(%)

表2 2012—2014年湖南省孕產(chǎn)婦和兒童死亡情況(%)

4 展望

家庭健康契約式服務(wù)被認(rèn)為是滿足居民健康服務(wù)需求的有效模式，是實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診及分級(jí)醫(yī)療的有效方式，是減輕三級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān)、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，解決“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵突破口。自我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，各省市均進(jìn)行了積極探索。因?yàn)槲覈?guó)幅員遼闊、人口眾多、城鄉(xiāng)差異較大、居民需求不一，如何有效、快速解決家庭健康契約式服務(wù)在整個(gè)制度中的運(yùn)行機(jī)制及其與支付制度、人才培養(yǎng)的關(guān)系，如何完善服務(wù)內(nèi)容和方式、提高服務(wù)質(zhì)量，如何對(duì)其服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行考核與激勵(lì)是今后的工作重點(diǎn)與難點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)：顏星進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；肖雙負(fù)責(zé)資料收集；茍正先進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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Development Status of Contracted Family Doctor Service

YANXing,XIAOShuang,GOUZheng-xian.PublicHealthCollege,ChangshaMedicalUniversity,Changsha410200,China

Various regions in China have been exploring contracted family health service since the government implemented the system of general practitioners in 2011.Since Hunan Province began to practice the policy of contracted family health service in 2013,there were great achievements but the problems can not be ignored.The paper introduced the significance and status of the service with Hunan Province as a example,based on which the problems were also analyzed to provide references for the further implementation of the service.

Community health services;Contracted service;General practitioners

2015年度長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院院級(jí)科研立項(xiàng)課題(KY201514)

410200 湖南省長(zhǎng)沙市，長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(顏星，肖雙)；成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院院辦公室(茍正先)

顏星，410200 湖南省長(zhǎng)沙市，長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：yanxinggogo@163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.006

2015-12-13；修回日期：2016-02-23)

王鳳微)