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美國基層醫(yī)療小組和我國家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所的建設(shè)研究

基層醫(yī)療；基層醫(yī)療小組；家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所

美國基層醫(yī)療小組和我國家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所的建設(shè)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(10)：1113-1115.[www.chinagp.net]

Establishment of teamlets in primary care in the U.S.and family medicine clinic in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1113-1115.

目前，基層醫(yī)療面臨著一系列困境，居民日益增長的健康服務(wù)需求同基層醫(yī)生數(shù)量不足之間的矛盾是其中的主要矛盾。但目前基層醫(yī)生的工作強(qiáng)度已然很大，無法再增加額外的工作量。如何在不增加醫(yī)生倦怠感的前提下，建立提高工作量、為患者提供持續(xù)性照護(hù)的新型醫(yī)療模式已然成為了當(dāng)務(wù)之急。Bodenheimer等[1]主張?jiān)诿绹幕鶎俞t(yī)療服務(wù)中建立基層醫(yī)療小組(teamlets in primary care)，通過優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的成員構(gòu)成和工作分工來達(dá)到高效運(yùn)作的目的。我國新醫(yī)改的整體目標(biāo)與發(fā)達(dá)國家一致，但其發(fā)展路徑應(yīng)堅(jiān)持立足我國國情，應(yīng)以發(fā)達(dá)國家成功經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制。因此，徐國平等[2-4]在充分研究基層醫(yī)療服務(wù)概念和各國發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出要建設(shè)以全科醫(yī)生為核心的中國家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所(family medicine clinic,FMC)。本文介紹了該兩種新型醫(yī)療服務(wù)模式的概念、結(jié)構(gòu)及功能，以期為我國的基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)提供參考。

1 美國的基層醫(yī)療小組

1.1 概念和背景 預(yù)計(jì)到2035年，美國的基層醫(yī)生短缺量將達(dá)3.3萬，這意味著基層醫(yī)療服務(wù)提供量與居民健康服務(wù)需求間將產(chǎn)生巨大的差距。執(zhí)業(yè)護(hù)師和助理醫(yī)師數(shù)量的增加可以縮小這種差距，但不能解決實(shí)質(zhì)性問題，建立高效運(yùn)作的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是縮小這種差距的關(guān)鍵。

患者對基層醫(yī)生的素質(zhì)要求主要包括4個(gè)方面：(1)具備必要的醫(yī)療知識、有相應(yīng)診療能力；(2)具有同理心；(3)雙方互相了解，具有一定熟悉度；(4)能夠提供持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。而提供持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)能夠增加患者和醫(yī)生間的了解，提高患者對醫(yī)生的信任度，并感受到醫(yī)生的同理心。另外，持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)也可以提高患者和醫(yī)生的滿意度，提高預(yù)防和長期治療效果，降低醫(yī)療成本。而建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系，可以使患者更加遵循醫(yī)囑，增強(qiáng)其健康行為意識?；颊呖赡軙褜μ囟ㄡt(yī)生的醫(yī)療持續(xù)性需求、信任及熟悉感延展到一個(gè)小型醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，相比于大規(guī)模醫(yī)療服務(wù)，患者更傾向于選擇小型醫(yī)療服務(wù)。這主要是因?yàn)?，患者想要知道自己的照護(hù)者是誰，并渴望得到醫(yī)生或服務(wù)團(tuán)隊(duì)的關(guān)心和了解。讓患者將與固定醫(yī)生建立的信任關(guān)系轉(zhuǎn)移到大型醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)上的想法是不切實(shí)際的，與小型醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)相比，大型醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)面對的服務(wù)患者數(shù)較多，這就導(dǎo)致其無法對每一個(gè)患者進(jìn)行了解，并與其建立信任關(guān)系。

當(dāng)醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)容易接觸、團(tuán)隊(duì)成員對患者有較好了解、團(tuán)隊(duì)解釋問題清楚、團(tuán)隊(duì)成員與患者主管醫(yī)生工作配合度高時(shí)，患者對團(tuán)隊(duì)診療的滿意度較高。這些條件在穩(wěn)固的小型醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中均較容易滿足，那么是否可以在大型醫(yī)療服務(wù)中開展易接觸的小型醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式呢？基層醫(yī)療小組就是其中的一個(gè)選擇。

1.2 結(jié)構(gòu) 醫(yī)療小組通常由1名臨床醫(yī)生(醫(yī)生、護(hù)師或助理醫(yī)師)和1名固定醫(yī)生助理組成，服務(wù)患者群較為固定。獨(dú)立的小型醫(yī)療服務(wù)通常由1個(gè)醫(yī)療小組組成，若醫(yī)療服務(wù)中包含2名臨床醫(yī)生，則認(rèn)為存在2個(gè)醫(yī)療小組。在大型醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療小組是團(tuán)隊(duì)核心。臨床醫(yī)生與其助理一起工作，而注冊護(hù)士、行為健康專家、藥劑師、健康顧問、患者指導(dǎo)員等同時(shí)為3個(gè)醫(yī)療小組提供支持(見圖1)。當(dāng)醫(yī)療小組無法滿足患者健康服務(wù)需求時(shí)，由團(tuán)隊(duì)中的其他成員為患者提供能勝任的相應(yīng)服務(wù)。醫(yī)療小組可以將大型醫(yī)療服務(wù)劃分為幾個(gè)小單元，從患者角度考慮，這類似于小型醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療小組可以將大型非個(gè)人機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變成小型醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，使患者和小組成員能夠互相了解。

在基層醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)療小組模式存在著許多變異。在2名成員的醫(yī)療小組中，醫(yī)生助理的工作內(nèi)容會受到限制。因此，部分醫(yī)療小組由1名臨床醫(yī)生和2名醫(yī)生助理組成，以滿足醫(yī)生助理的患者管理、健康顧問、記錄員等多重責(zé)任。退伍軍人管理局的4人小組包括臨床醫(yī)生、注冊護(hù)士、執(zhí)業(yè)護(hù)士及接待員。在其他醫(yī)療服務(wù)中，部分醫(yī)療小組由2名半日制臨床醫(yī)生(1名于周一、三上午和周四工作，另1名于周二、三下午和周五工作)和1名全日制醫(yī)生助理組成，患者由其中1名醫(yī)生主管，另1名醫(yī)生也需對該患者進(jìn)行照顧。可見，根據(jù)實(shí)際情況，選擇的醫(yī)療小組模式和適應(yīng)人員配置不同，但不論小組模式如何改變，其基本核心為規(guī)模小、是醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)核心、穩(wěn)定且易接觸、患者群固定。

圖1 醫(yī)療小組的團(tuán)隊(duì)組成(3個(gè))

1.3 功能 團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)是團(tuán)隊(duì)形式的重要因素，而團(tuán)隊(duì)協(xié)作文化也同樣重要。醫(yī)療小組的高效運(yùn)作模式較多，如：在執(zhí)行常規(guī)醫(yī)囑時(shí)，注冊護(hù)士和藥劑師可以獨(dú)立為糖尿病、高血壓等慢性病患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，包括用藥調(diào)整；注冊護(hù)士可以在沒有醫(yī)生參與的情況下，獨(dú)立處理單純性尿路感染、呼吸道感染及腰背痛等疾?。会t(yī)生助理可以承擔(dān)臨床“記錄員”工作，約每4 h為醫(yī)生節(jié)省75 min，從而在不增加醫(yī)生壓力的情況下增加診療患者數(shù)。

1.4 尚存問題 許多醫(yī)療服務(wù)名義上采用了醫(yī)療小組模式，但為了調(diào)度方便，往往會打破小組的穩(wěn)定性。如臨床醫(yī)生的助理不固定、醫(yī)療小組的服務(wù)患者群不固定等，破壞了“醫(yī)生-醫(yī)生助理”“患者-醫(yī)療小組”的關(guān)系。另外，部分“醫(yī)生-醫(yī)生助理”小組建立了相互信任關(guān)系，但在其他方面則少了一些協(xié)作?？赡艽嬖谂R床醫(yī)生難以接觸或醫(yī)生助理缺乏工作熱情的情況，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)給予醫(yī)生及其助理密切關(guān)注，以充分營造團(tuán)隊(duì)協(xié)作文化。除與患者建立信任關(guān)系外，穩(wěn)固且配合協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)也能夠減輕醫(yī)生的倦怠感。

2 我國的FMC

2.1 概念和背景 我國醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)改革的總體目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的、全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)一步提高人民群眾的健康水平。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，城市的社區(qū)診所和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基礎(chǔ)性核心單元，必須作為國家人力、物力和資金的投資重點(diǎn)，大力發(fā)展和完善。但是這些新型的先進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都存在規(guī)模大、醫(yī)療服務(wù)?？苹潭雀?、全科只是其中很小一個(gè)科室等現(xiàn)象。因此，探索建立高效運(yùn)行、能為廣大居民隨時(shí)隨地提供基本免費(fèi)高質(zhì)量基本醫(yī)療服務(wù)的基層醫(yī)療服務(wù)模式，創(chuàng)建中國特色FMC刻不容緩。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對象是所有社區(qū)居民，包括健康人群和患者，無論是有疾病還是健康，無論是生理疾病還是心理疾病，都應(yīng)得到基層醫(yī)療的服務(wù)。在我國，提供這種高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本單位應(yīng)該是以全科醫(yī)生為核心的FMC，也就是以人為中心的居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之家。

2.2 結(jié)構(gòu) FMC的基本建設(shè)原則為人員精干、責(zé)任明確、分工協(xié)調(diào)。根據(jù)醫(yī)生總數(shù)(包括全科/家庭主治醫(yī)師和助理全科醫(yī)生)，每個(gè)醫(yī)生配制3～4名醫(yī)護(hù)輔助人員，以達(dá)到最佳效率配置。具體組成包括：(1)醫(yī)學(xué)主任1名，由主治醫(yī)師兼任，負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)管理、醫(yī)生人事管理及全面主持工作；(2)專職經(jīng)理主管或行政主管1名，負(fù)責(zé)行政管理、一般人事管理及日常機(jī)構(gòu)運(yùn)行；(3)全科主治醫(yī)師應(yīng)占總醫(yī)生團(tuán)隊(duì)60.0%以上；(4)每2名主治醫(yī)師配備1名護(hù)士，負(fù)責(zé)獨(dú)立主持免疫接種、醫(yī)學(xué)服務(wù)協(xié)調(diào)等科室工作；(5)每名醫(yī)生配備2名醫(yī)學(xué)助理，分別負(fù)責(zé)接診和辦公室工作。按常見規(guī)模，由6名全科主治醫(yī)生和全科醫(yī)生助理主持工作的FMC舉例見表1。

2.3 原則和預(yù)期目標(biāo) 完善高效、有中國特色的FMC的主要原則包括：(1)以居民健康為中心；(2)綜合性、全方位，能夠滿足居民80.0%以上的生理和心理健康需求；(3)各部門協(xié)調(diào)服務(wù)；(4)及時(shí)、方便；(5)連續(xù)性長期負(fù)責(zé)制；(6)以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)；(7)突出預(yù)防性；(8)團(tuán)隊(duì)合作；(9)保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和安全；(10)安全可靠的電子健康檔案。預(yù)期目標(biāo)為：(1)建立高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)模式；(2)建立新型醫(yī)療服務(wù)支付模式；(3)建立有利于基層醫(yī)療醫(yī)生的工資待遇新體制；(4)建立主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制，構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系；(5)建立合理首診和分級診療制度，從根本上扭轉(zhuǎn)當(dāng)前三級醫(yī)院過度擁擠、社區(qū)診所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院冷落的被動局面；(6)構(gòu)建中國特色門診技術(shù)勞務(wù)分級編碼體系(E&M)；(7)探索新型慢性病防治模式；(8)建立家庭醫(yī)生培訓(xùn)基地，包括在合適的二、三級醫(yī)院初步建立家庭科住院醫(yī)生培養(yǎng)中心，具體落實(shí)國家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的宏偉規(guī)劃。

表1 規(guī)范化FMC科室和規(guī)模設(shè)置舉例

注：本列表僅考慮醫(yī)護(hù)人員的配置，其他非醫(yī)護(hù)人員的科室設(shè)置不在考慮之列；根據(jù)FMC規(guī)模、當(dāng)?shù)氐乩斫煌ê椭車?、三級醫(yī)院分布情況，參考國家有關(guān)政策，可能需要設(shè)置一些其他輔助科室，如小型放射科、化驗(yàn)檢查科、藥房等；FMC=家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所

3 討論

目前，基層醫(yī)療面臨著3個(gè)挑戰(zhàn)性目標(biāo)，即提供便捷性服務(wù)、建立醫(yī)患間持續(xù)信任關(guān)系、提升醫(yī)生幸福感。患者比較傾向于獲得連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，希望能與1名特定的基層醫(yī)生建立契約關(guān)系，而患者的服務(wù)需求應(yīng)該是基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)努力實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，故高效運(yùn)作基層醫(yī)療服務(wù)模式的探討越來越受到相關(guān)領(lǐng)域的關(guān)注。

在大型醫(yī)療服務(wù)中開展小型、易接觸的基層醫(yī)療小組，可以在不增加醫(yī)生壓力的情況下增加工作量，從而縮小基層醫(yī)療服務(wù)需求與服務(wù)提供量間的差距、減少醫(yī)生倦怠感。同時(shí)，也有利于患者與醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員間持續(xù)、信任醫(yī)療關(guān)系的建立。在目前醫(yī)療體系向著大型非個(gè)人醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的情況下，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的照護(hù)和穩(wěn)固的基層醫(yī)療小組，可以為患者和醫(yī)生創(chuàng)造一個(gè)共同的避風(fēng)港。FMC充分考慮并融合了我國的歷史文化、經(jīng)濟(jì)生活水平及目前醫(yī)藥衛(wèi)生的現(xiàn)實(shí)狀況，部分提法和建議具有較強(qiáng)的前瞻性，這在制度上是一項(xiàng)重大的突破，應(yīng)該成為我國基層醫(yī)療努力發(fā)展的方向和目標(biāo)。

[1]Bodenheimer T,Willard-Grace R.Teamlets in primary care:enhancing the patient and clinician experience[J].J Am Board Fam Med,2016,29(1):135-138.

[2]Xu GP.Great efforts are needed to develop primary medical service in China:correcting the mistranslation of "Primary Health Care" as the first step[J].Family Medicine and Community Health,2014,2(2):6-9.

[3]Xu GP,Wang JJ.Primary health care,a concept to be fully understood and implemented in current China′s health care reform[J].Family Medicine and Community Health,2015,3(3):41-51.

[4]Xu GP,Niu LJ,Wang JJ.Setup of general practitioner-led family medicine clinics in China[J].Chinese General Practice,2016,19(1):1-7.(in Chinese)

徐國平，朱麗娟，王家驥.建設(shè)以全科醫(yī)生為核心的中國家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：1-7.

Primary health care;Teamlets in primary care;Family medicine clinic

R 197

【編者按】 基層醫(yī)療服務(wù)事業(yè)是一項(xiàng)朝陽產(chǎn)業(yè)，也是國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心。但由于種種原因，當(dāng)前的基層醫(yī)生數(shù)量不足，難以滿足居民日漸增長的健康服務(wù)需求，且隨著時(shí)間的推移這種矛盾有日漸增大的趨勢。目前各國均致力于高效、適宜基層醫(yī)療服務(wù)模式的探討，美國學(xué)者提出了基層醫(yī)療小組(teamlets in primary care)模式，我國學(xué)者提出了具有中國特色的家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)診所(family medicine clinic,FMC)模式，但均處于理論探討階段，實(shí)踐開展較少。因此，本刊編輯部對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行編譯，希望能為我國基層醫(yī)療服務(wù)建設(shè)提供新的思路，也希望這些優(yōu)秀理論模式能盡快付諸實(shí)踐。

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.001

魏亞萌 王鳳微)