袁曉琳

關(guān)鍵詞：變應(yīng)性鼻炎；鼽嚏；金匱腎氣丸；小青龍湯；消風(fēng)散；標本兼治

中圖分類號：R276.521.3 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2016）05-0109-02

腎氣丸出自《金匱要略》，故后世稱金匱腎氣丸，主治腎陽不足，有溫腎納氣之功效。變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即過敏性鼻炎，是機體接觸變應(yīng)原經(jīng)IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]，是臨床常見且發(fā)病率逐年攀升的慢性難治性疾病。AR屬中醫(yī)“鼽嚏”范疇，其主要癥狀有鼻塞不通、鼻流清涕和噴嚏頻作等。近年筆者運用金匱腎氣丸為主治療本病取效良好，茲介紹如下。

1 腎虛是變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病關(guān)鍵

中醫(yī)學(xué)認為，AR的發(fā)生是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。內(nèi)因歸于肺脾腎虧虛，肺主氣，開竅于鼻，衛(wèi)表不固則腠理空虛，易感風(fēng)寒，正邪交爭，驅(qū)邪外出，可見噴嚏連連；外因為風(fēng)寒等邪襲肺，肺失通調(diào)，則見鼻竅不通、鼻甲腫脹、黏膜蒼白?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛則運化津液不利，清陽不升，濕濁停聚，寒濕久凝鼻竅，可見鼻塞等癥狀。鼻為肺之竅，從鼻部癥狀看，AR與腎似乎無明顯關(guān)聯(lián)，但究其根本原因還在于腎虛。腎為元陰元陽之根，肺依賴腎陽之溫煦才能行使宣發(fā)肅降的功能而令鼻竅通暢。腎虛可致肺氣虛而難御外侵，肺脾失溫，造成機體免疫力降低，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致AR發(fā)生及復(fù)作。

《素問·宣明五氣論篇》言“腎為欠，為嚏”，“腎主液”，涕為五液之一，腎虛不藏，腎氣失調(diào)，津液為涕，自鼻竅外泄而為“鼽嚏”?！毒霸廊珪るs證·鼻證》云：“凡早風(fēng)寒而鼻塞者，以寒閉腠理，則經(jīng)絡(luò)壅塞，而多鼽嚏?！蹦I主藏精納氣，腎虛則攝納無權(quán)，氣不歸元，氣浮于上，導(dǎo)致噴嚏發(fā)生。鼽嚏涕清多屬寒，有臨床研究認為鼽嚏與寒證密切相關(guān)，但亦有少部分屬熱者，如《素問·至真要大論篇》有“少陰

2 溫腎納氣是治療變應(yīng)性鼻炎有效方法

AR治療難點在于它是與過敏性體質(zhì)密切相關(guān)的全身性疾病，且易反復(fù)發(fā)作，故不能見鼻只治鼻，而應(yīng)調(diào)理體質(zhì)，減少發(fā)病頻次。有報道，遲冷質(zhì)是臨床AR最常見體質(zhì)類型，而金匱腎氣丸溫補腎氣、調(diào)燮陰陽，可為調(diào)理體質(zhì)、減少AR復(fù)發(fā)之佳選。

金匱腎氣丸方中附子、桂枝性溫辛散，蒸發(fā)津液于上，助命門以溫陽化氣，則水有所主矣；熟地黃滋陰補腎，培陰血于下；山萸肉澀肝腎之精；山藥補肺脾腎而益精血，陰旺則津血充足，上潤官竅；伍澤瀉、茯苓利水滲濕瀉濁，則水有所導(dǎo)也；牡丹皮活血散瘀通竅，并有防滋陰藥膩滯之功效?？傊?，本方“有地黃之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之；有萸肉之溫澀肝經(jīng)，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收澀脾經(jīng)，即有茯苓之淡滲脾濕以和之”。

現(xiàn)代藥理學(xué)也顯示，金匱腎氣丸具有明顯抑制或消除AR臨床癥狀的作用，溫腎補陽法能減輕上皮下組織嗜酸性粒細胞、肥大細胞浸潤等，減輕鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)，這可能與其糾正失衡的Th1/Th2細胞因子，使T細胞分化偏移發(fā)生逆轉(zhuǎn)，促進Th1/Th2分泌的細胞因子恢復(fù)平衡有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，AR鼻黏膜存在重塑現(xiàn)象，隨著變應(yīng)原的持續(xù)接觸，重塑將加重，發(fā)生不可逆性病理改變，而金匱腎氣丸可有效控制AR臨床癥狀，并可減緩或一定程度逆轉(zhuǎn)鼻黏膜重塑。

3 典型病例

案例1：患者，男，40歲，2013年4月25日初診。陣發(fā)性鼻癢、噴嚏、清涕滂沱，目癢，上顎痛、癢感間作，嗅覺下降，伴頭昏、頭痛10余年?；颊呙咳粘科鸺幢前W，噴嚏連作，清涕量多如注，時伴眼結(jié)膜充血作癢，夜臥時鼻塞嚴重，并伴陣發(fā)性咳嗽和呼吸困難及哮鳴音，難以入睡。鼻鏡示：鼻黏膜蒼白水腫，分泌物檢驗見大量嗜酸性細胞。被確診為AR。曾服“氯雷他定”，鼻噴“異丙托溴銨氣霧劑”，以及鼻炎康片、玉屏風(fēng)散等，療效不佳。診見：面色偏白而晦黯，手足及半身以下畏寒，腰痛膝酸，小便清長，舌淡胖，苔薄白，脈細無力。此為腎虛停飲之本虛標實證，需溫腎化氣以固本，溫肺化飲以治標。擬金匱腎氣丸合小青龍湯化裁：生地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）10 g，牛膝10 g，車前子15 g，白芍10 g，麻黃10 g，干姜6 g，細辛3 g，五味子6 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，諸癥明顯緩解，但仍有清涕出，守方去開宣肺氣之麻黃、細辛，繼進3周。2個月后已無清涕，鼻黏膜腫脹已明顯消退，停服湯藥。改服金匱腎氣丸4個月后，上述癥狀均消失。2015年4月9日復(fù)查鼻鏡示無明顯異常，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者屬陽虛質(zhì)，病源在于腎陽虧虛，不能正常行使溫化固攝水液功能，以致清涕下注為鼽；肺主鼻，鼻為肺之竅，肺氣虛，衛(wèi)表不固，故見面色不華、清涕長流。腎為氣之根，主納氣，腎虛則肺氣亦虛，攝納無權(quán)。雖曰肺寒，實則元陽首先無火，使鼻竅無溫煦之氣以養(yǎng)。治宜調(diào)和肺氣、重振元陽。故以金匱腎氣丸溫補腎氣以治本，小青龍湯溫肺化飲以治標，標本兼治；患者病情遷延，清涕難控，故加用車前子利水、牛膝活血導(dǎo)下，以加強利水消腫、消減鼻黏膜水腫之功。

案例2：患者，男，17歲，2012年3月22日初診。鼻癢、鼻塞、噴嚏頻作、清涕淋漓5年，不聞香臭，兼見畏寒肢冷，腰酸膝軟，眩暈耳鳴，小便清冷，鼻鏡示“鼻黏膜蒼白水腫，涕清稀量多”，診斷為AR。伴發(fā)特應(yīng)性皮炎，周身皮膚瘙癢、干燥明顯。舌淡、邊有齒痕，苔薄白，脈沉細無力。辨證屬腎陽不足，兼風(fēng)邪侵襲。中醫(yī)認為，癢自風(fēng)來，止癢必先祛風(fēng)，故需在溫補腎陽的基礎(chǔ)上祛風(fēng)止癢。擬金匱腎氣丸合消風(fēng)散加減：生地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，制附片（先煎）8 g，當(dāng)歸10 g，防風(fēng)15 g，荊芥10 g，蟬蛻5 g，苦參10 g，蒼術(shù)10 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，諸癥均有緩解，但鼻塞仍明顯，前方去炙甘草，加蒼耳子3 g、辛夷（包煎）6 g以加強通利鼻竅之功。繼服2個月后，患者鼻塞明顯緩解，后改服中成藥“金匱腎氣丸”3月余，并清淡飲食，上述癥狀消失。經(jīng)1年半隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按：本案患者在腎陽不足基礎(chǔ)上，鼻癢嚴重，且并發(fā)特應(yīng)性皮炎，故用金匱腎氣丸合消風(fēng)散去苦寒之知母、牛蒡子及潤燥之胡麻仁等，祛風(fēng)止癢。消風(fēng)散出自《外科正宗》，功效疏風(fēng)養(yǎng)血、清熱除濕，多用于治療病邪浸淫血脈、郁于肌膚腠理而發(fā)之皮膚瘙癢疾患。臨床也有用于治療AR的報道。AR、特應(yīng)性皮炎和哮喘均屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，其病因、發(fā)病機制、病理改變和治療方面有許多共同點[9]。此類疾病常并發(fā)或先后發(fā)作，故治療時應(yīng)盡量兼顧。

4 小結(jié)

臨床上，AR反復(fù)發(fā)作是治療的棘手問題，而金匱腎氣丸的治法正是抓住復(fù)發(fā)的關(guān)鍵機制——腎氣不足。AR的緩解期可單用金匱腎氣丸固腎氣，防復(fù)發(fā)；發(fā)作期，鼻塞、流涕嚴重，用金匱腎氣丸合小青龍湯治療肺腎兩虧兼伏飲之證型，溫補腎氣、溫肺化飲；遇以鼻癢為突出癥狀、伴發(fā)特應(yīng)性皮炎等風(fēng)勝證型，可遣金匱腎氣丸合消風(fēng)散化裁補益腎氣、祛風(fēng)止癢?；镁越饏T腎氣丸原方為基礎(chǔ)固先天之本，再側(cè)重于發(fā)作期的突出癥狀，祛除標邪，標本兼治?？傊?，臨證循益氣固表等常法治療AR不效時，不妨從“腎”著手嘗試，兼顧體質(zhì)調(diào)理，或可取得意外之佳效。

參考文獻：

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