王立利　劉沖

[摘 要] 目的：比較急性心梗（AMI）直接和擇期PCI術(shù)對(duì)患者心功能和心率變異性影響。方法：將我院164例初次發(fā)病AMI患者分為直接PCI組（發(fā)病時(shí)間24 h內(nèi)）和擇期PCI組（發(fā)病時(shí)間>24h）。2組患者于術(shù)后2周、2個(gè)月和6個(gè)月均行超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，測(cè)量并比較左心室舒張末期內(nèi)徑（ED） 、舒張末容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期容積指數(shù)（ESVI）、射血分?jǐn)?shù)（EF）和心率變異性（HRV） 指標(biāo)差異。結(jié)果：2組患者PCI術(shù)后2個(gè)月和6個(gè)月后的ED、EDVI、ESVI均明顯低于2周時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直接組患者2周和2個(gè)月時(shí)的ED和EDVI均低于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直接組術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月時(shí) ESVI均低于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直接PCI術(shù)組2周、2個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的EF數(shù)值均明顯高于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直接組自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)作用優(yōu)于擇期組，2組同期各指標(biāo)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：直接 PCI及擇期 PCI 均可有效抑制左心室重構(gòu)、改善左心功能，調(diào)節(jié)患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，急診 PCI 更優(yōu)于擇期 PCI。

[關(guān)鍵詞] 直接PCI；擇期PCI；心功能；心率變異性

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-068-03

DOI：10.11876/mimt201602025

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）能夠挽救缺血心肌，縮小梗死面積，改善左心功能，改善自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，已成為急性心梗（AMI）的重要治療手段[1-2]。然而，由于就診時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)條件等限制，臨床上發(fā)病24h內(nèi)開(kāi)通“罪犯”血管患者不足1/3，因此行擇期PCI成為梗死動(dòng)脈再通主要手段之一。筆者就直接和擇期PCI對(duì)AMI后患者心功能和心率變異性（Heart rate variability，HRV）影響進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年4月—2015年1月我院心內(nèi)科收治初次發(fā)病AMI患者164例，均符合WHO 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男132例，女32例，平均年齡（58.73±12.41）歲，包括急性ST段抬高型心肌梗死144例，急性非ST段抬高型心肌梗死20例，合并高血壓病115例，糖尿病44例，腎功能不全10例。2組間年齡、性別、并發(fā)癥、病情嚴(yán)重程度、藥物治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。根據(jù)治療方式將患者分為直接PCI組（直接組，105例）和擇期PCI組（擇期組，59例）。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合全球心肌梗死統(tǒng)一定義[3]，排除標(biāo)準(zhǔn)：1）陳舊性及再發(fā)急性心肌梗死合并心房顫動(dòng)、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯；2）接受溶栓治療者或PCI失敗者；3）有心肌炎、心肌病，心功能不全；4）長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物；5）就診前2周接受過(guò)手術(shù)或創(chuàng)傷性操作，如有創(chuàng)傷心肺復(fù)蘇等；6）有嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、活動(dòng)性出血等。

1.2 方法

直接組于發(fā)病后平均（9.36±4.27）h 行PCI，擇期組PCI執(zhí)行時(shí)間中位數(shù)為梗死后（10.35±3.92）d，其余同直接組。所有患者出院后隨訪6個(gè)月，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括心功能相關(guān)指標(biāo)和心率變異性相關(guān)指標(biāo)。

超聲心動(dòng)圖檢測(cè)：2組患者于術(shù)后2周、2個(gè)月和6個(gè)月均行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄心臟長(zhǎng)軸、短軸及心臟四腔和兩腔位圖像。采用雙平面Simpson計(jì)算左心室舒張末容積（LVEDV）、收縮末容積（LVESV）、射血分?jǐn)?shù)（EF），再除以體表面積（BSA），計(jì)算舒張末容積指數(shù)（EDVI）、收縮末期容積指數(shù)（ESVI）。比較2組左心室舒張末期內(nèi)徑（ED）、EDVI、ESVI及EF。

動(dòng)態(tài)心電圖檢查：2組患者于術(shù)后2周、2個(gè)月和6個(gè)月采用深圳博英 BI9800 型 Holter 記錄器記錄 24h 動(dòng)態(tài)心電圖，分析、收集心率變異性（HRV）時(shí)域指標(biāo)：24h 正常竇性 R-R 間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），正常相鄰竇性 R-R 間期差值均方根（rMSSD），正常相鄰R-R 間期差值>50ms百分比（pNN50）及頻域指標(biāo)：心率功率譜頻率，0.04～0.15Hz 為低頻（LF）成分，0.15～0.41Hz 為高頻（HF）成分。比較2組患者心率變異性（HRV）指標(biāo)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s 表示，組內(nèi)對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用 χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后心功能指標(biāo)比較

如表1所示，2個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，2組患者ED、EDVI及ESVI均明顯低于2周時(shí)數(shù)值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直接組2周和2個(gè)月時(shí)ED、EDVI均低于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直接組2周、2個(gè)月和6個(gè)月時(shí)ESVI數(shù)值均明顯低于擇期組，EF數(shù)值均明顯高于擇期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 2組患者不同PCI術(shù)后心率變異性指標(biāo)比較

2組術(shù)后 2個(gè)月、6個(gè)月HRV 指標(biāo)較術(shù)后2周相比均改善明顯（P<0.05） ，各指標(biāo)趨于正常。直接組對(duì)AMI患者自主神經(jīng)系統(tǒng)心臟調(diào)節(jié)功能恢復(fù)作用優(yōu)于擇期組，2組同期各指標(biāo)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)住院率比較

6個(gè)月內(nèi)回訪2組住院率，直接組105例中有3例因發(fā)生心衰再次住院，住院率為2.86%，擇期組59例再次住院為2例，住院率為3.39%。

3 討論

急性心梗早期壞死心肌不協(xié)調(diào)拉長(zhǎng)、室壁變薄，非梗死區(qū)心肌離心性肥厚會(huì)產(chǎn)生心室壁膨展、心室腔幾何形態(tài)改變，到后來(lái)心室容積擴(kuò)大，稱為左心室重構(gòu)。左心室重構(gòu)會(huì)使得左心功能嚴(yán)重受損，是導(dǎo)致心肌梗死后心力衰竭重要原因[4]。左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室舒張末容積指數(shù)、左心室收縮末期容積指數(shù)是反映心室重塑敏感指標(biāo)，同反映左心功能射血分?jǐn)?shù)一起被認(rèn)為是反映AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后指標(biāo)[5]。而心率變異性檢測(cè)在評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能中有重要作用[6]，迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱或交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，都會(huì)使HRV 降低，因此HRV分析可以提供AMI患者交感-副交感神經(jīng)平衡以及心臟性猝死危險(xiǎn)信號(hào)信息。大量研究證實(shí)急性心梗后HRV顯著降低，這可能是由于心肌缺血造成神經(jīng)體液對(duì)竇房結(jié)功能調(diào)控失衡，使得交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱原因，同時(shí)預(yù)示著惡性心律失常、心臟猝死危險(xiǎn)性增大[7-8]。

PCI術(shù)經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞冠狀動(dòng)脈管腔，改善心肌血流灌注[9]。血管完全閉塞超過(guò)4～6d時(shí)會(huì)造成心肌不可逆壞死[10]，研究報(bào)道每提前30min開(kāi)通早期梗死相關(guān)血管就可以增加預(yù)期患者1年預(yù)期壽命[11]。擇期PCI雖然不能挽救梗死心肌，但可限制梗死區(qū)擴(kuò)展，促進(jìn)梗死愈合，在AMI患者預(yù)后、左心室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)中有著不可忽視作用[12-13]。本次研究顯示PCI術(shù)后2組2個(gè)月、6個(gè)月ED、EDVI、ESVI、EF較2周均有顯著改善，表明直接和擇期PCI治療都能夠有效阻止和逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，降低擴(kuò)大左室容量，提高心臟射血功能[14-15]。在各時(shí)間點(diǎn)直接組改善ED、 EDVI、 ESVI及EF作用優(yōu)于擇期組，說(shuō)明直接PCI改善左心功能和遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于擇期PCI，與以往研究結(jié)果一致[16]。錯(cuò)過(guò)直接PCI術(shù)時(shí)間窗而行擇期PCI術(shù)同樣有助于改善AMI患者心肌功能和心臟自主神經(jīng)功能，改善心肌梗死患者長(zhǎng)期預(yù)后，但直接PCI術(shù)效果優(yōu)于擇期治療組。

參 考 文 獻(xiàn)

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