茍君臣，肖 俊，謝 軍，雷洪林，陳安海，何茂林

雙腔支氣管在院前心肺復(fù)蘇運(yùn)用中的研究

茍君臣1，肖 俊1，謝 軍1，雷洪林1，陳安海1，何茂林2

目的 研究雙腔支氣管導(dǎo)管對(duì)院前胸部損傷（單側(cè)氣胸、血?dú)庑兀┧潞粑奶E?；颊邚?fù)蘇成功率的影響。方法 隨機(jī)選取江油市骨科醫(yī)院2004-02至2010-02院前胸部損傷致呼吸心跳驟停44例為對(duì)照組，復(fù)蘇方法：采取基礎(chǔ)生命支持同時(shí)給予胸腔閉式引流，完畢后行氣管插管，再?gòu)?fù)蘇30 min，呼吸心跳恢復(fù)者，迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行綜合治療，并追蹤患者康復(fù)出院率；選取2010-03至2015-03院前胸部損傷致呼吸心跳驟停44例為實(shí)驗(yàn)組，復(fù)蘇方法：采取基礎(chǔ)生命支持同時(shí)雙腔支氣管插管（10 s內(nèi)完成）將傷肺隔離行單肺通氣，再?gòu)?fù)蘇30 min，呼吸心跳恢復(fù)者，立即傷側(cè)胸腔閉式引流行雙肺通氣，迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行綜合治療，并追蹤患者康復(fù)出院率。結(jié)果 對(duì)照組20例復(fù)蘇成功，24例搶救無(wú)效死亡，復(fù)蘇成功率45.45%（20/44），復(fù)蘇成功者經(jīng)后續(xù)綜合治療，5人康復(fù)出院，出院生存率為25.00%（5/20）；實(shí)驗(yàn)組31例復(fù)蘇成功，復(fù)蘇成功率70.45%（31/44），復(fù)蘇成功者經(jīng)后續(xù)綜合治療，14人康復(fù)出院，出院生存率為45.16%（14/31）。兩組心肺復(fù)蘇成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.64，P＜0.05）；兩組出院生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.48，P＜0.05）。結(jié)論 對(duì)胸部創(chuàng)傷所致呼吸心跳驟?；颊卟扇』A(chǔ)生命支持同時(shí)給予雙腔支氣管建立高級(jí)氣道，可提高復(fù)蘇成功率和出院生存率。

雙槍支氣管；基礎(chǔ)生命支持；閉室引流；胸部損傷

胸科手術(shù)的發(fā)展得益于麻醉學(xué)的不斷進(jìn)步，手術(shù)領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大得益于雙腔支氣管導(dǎo)管在臨床廣泛運(yùn)用。雙腔支氣管導(dǎo)管是將兩根導(dǎo)管并列連接在一起，其中每根導(dǎo)管控制單肺通氣分布，改善肺通氣量，分為左右兩種，目前用于肺隔離和單肺通氣的雙腔管有Garlens雙腔管及Robertshaw雙腔管，其中Robertshaw雙腔管最常用[1]。胸部創(chuàng)傷患者隨著城市和建筑業(yè)的發(fā)達(dá)不斷增加，據(jù)估計(jì)約占全身創(chuàng)傷的1/4，是僅次于腦外傷的最常見創(chuàng)傷死亡原因[2]。胸部損傷傷側(cè)胸腔存在空腔，從而傷側(cè)胸腔壓力增高和縱隔擺動(dòng)，持續(xù)存在可導(dǎo)致回心血量逐漸減少，最終循環(huán)衰竭，心搏驟停。如何提高院前胸外傷患者搶救成功率，這是全世界醫(yī)務(wù)工作者共同探討的課題。國(guó)內(nèi)一些專家已將雙腔支氣導(dǎo)管運(yùn)用于院前胸部創(chuàng)傷（單側(cè)氣胸、血?dú)庑兀┗颊咝姆螐?fù)蘇中，并取得一定科研成果。筆者通過對(duì)88例院前胸部創(chuàng)傷（單側(cè)氣胸、血?dú)庑兀┲潞粑奶E停患者心肺復(fù)蘇過程進(jìn)行回顧性分析，對(duì)比兩組采用不同復(fù)蘇方法患者復(fù)蘇成功率，旨在提高胸部創(chuàng)傷患者搶救成功率。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2004-02至2010-02院前胸部創(chuàng)傷（單側(cè)氣胸、血?dú)庑兀┲潞粑奶E停患者44例為對(duì)照組；選取2010-03至2015-03院前胸部創(chuàng)傷（單側(cè)氣胸、血?dú)庑兀┲潞粑奶E?；颊?4例為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）胸部創(chuàng)傷史；（2）除開放性氣胸外，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部飽滿，診斷性胸腔穿刺確診；（3）意識(shí)突然喪失，呼之不應(yīng)；（4）大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈）摸不到搏動(dòng)；（5）出現(xiàn)瀕死樣呼吸或呼吸停止，胸廓無(wú)起伏；（6）心電監(jiān)護(hù)示心電圖呈直線或室顫；（7）瞳孔散大固定。

1.3 復(fù)蘇方法 對(duì)照組急診話務(wù)員接警并持續(xù)醫(yī)學(xué)在線指導(dǎo)，創(chuàng)傷4人復(fù)蘇組出診，到達(dá)，評(píng)估，決策，立即基礎(chǔ)生命支持同時(shí)將開放性氣胸變?yōu)殚]合性，張力性氣胸迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，并外接單向活瓣裝置，再給予胸腔閉式引流，完畢后行氣管插管，要求插管10 s完成，再?gòu)?fù)蘇30 min，呼吸心跳未恢復(fù)者，心電圖呈直線，宣布臨床死亡而終止搶救，復(fù)蘇成功者立即行腦保護(hù)治療，防止并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院綜合治療，并追蹤患者康復(fù)出院率。實(shí)驗(yàn)組：急診話務(wù)員接警并持續(xù)醫(yī)學(xué)在線指導(dǎo)，創(chuàng)傷4人復(fù)蘇組出診，到達(dá)，評(píng)估，決策，行基礎(chǔ)生命支持同時(shí)給予雙腔支氣管將傷肺隔離行單肺通氣，再?gòu)?fù)蘇30 min，呼吸心跳恢復(fù)者立即行傷側(cè)胸腔閉式引流行雙肺通氣，立即腦保護(hù)治療，防止并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行綜合治療，并追蹤患者康復(fù)出院率，呼吸心跳未恢復(fù)者，心電圖呈直線，宣布臨床死亡而終止搶救。研究中將不同時(shí)間段研究方法作對(duì)比，在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中就排除了由于技術(shù)及設(shè)備原因?qū)Ρ狙芯拷Y(jié)果造成的偏差；兩組采用不同年代國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，但由于指南中變更的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)有關(guān)大樣本數(shù)量對(duì)照研究，而本研究涉及的樣本量較小，因此對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生的影響較小。

1.4 有效指標(biāo) （ 1）大動(dòng)脈能捫及搏動(dòng)，自主心率恢復(fù)；（2）有自主呼吸；（3）面色（口唇）由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；（4）擴(kuò)大的瞳孔由大變?。唬?）可測(cè)血壓80/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以± s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 對(duì)照組44例，年齡14～62歲，出診半徑0.5～8 km，到達(dá)時(shí)間4～8 min，開放性氣胸10例，張力性氣胸6例，血?dú)庑?0例，閉合性氣胸8例；實(shí)驗(yàn)組44例，年齡18～60歲，出診半徑0.5～10 km，到達(dá)時(shí)間4～10 min，開放性氣胸12例，張力性氣胸8例，血?dú)庑?3例，閉合性氣胸11例。兩組患者年齡、出診半徑、到達(dá)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組院前胸部損傷致呼吸心跳驟?；颊叩钠骄挲g、出診半徑及到達(dá)時(shí)間比較 （n=44；x±s）

2.2 復(fù)蘇成功率、出院生存率比較 對(duì)照組復(fù)蘇成功20例，復(fù)蘇成功率45.45%（20/44），復(fù)蘇成功患者康復(fù)出院5例，出院生存率為25.00%（5/20）。實(shí)驗(yàn)組復(fù)蘇成功31例，復(fù)蘇成功率70.45%（31/44），復(fù)蘇成功患者康復(fù)出院14例，出院生存率為45.16%（14/31）。兩組復(fù)蘇成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.64，P＜0.05），兩組出院生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.48，P＜0.05）。

3 討 論

心肺復(fù)蘇是一項(xiàng)綜合性搶救措施，復(fù)蘇中每個(gè)環(huán)節(jié)均很重要，呼吸支持是維持患者生存的基本方法之一，無(wú)論是院前還是院內(nèi)急救都必不可少。如何根據(jù)心肺復(fù)蘇的需要采取合理呼吸支持對(duì)策，將直接影響心肺復(fù)蘇的成效[3]。從遠(yuǎn)古時(shí)代至今醫(yī)學(xué)人員都在不停為提高呼吸心跳驟?；颊邚?fù)蘇成功率不斷研究和探索，從體位復(fù)蘇、刺激復(fù)蘇、熱能復(fù)蘇、人工呼吸復(fù)蘇演變成現(xiàn)代的心肺復(fù)蘇指南，基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐得到循證醫(yī)學(xué)支持。自國(guó)際心肺復(fù)蘇指南頒布以來(lái)，全世界掀起了學(xué)指南，用指南的高潮，并在不斷論證指南，修改指南。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，心肺復(fù)蘇技術(shù)有很多改進(jìn)，復(fù)蘇順序ABC改為CAB，按壓與通氣次數(shù)由15∶2改為30∶2，按壓深度由＜5 cm改為5～6 cm，按壓頻率由＜100次改為100～120次[4]。

心肺復(fù)蘇成功于否，關(guān)鍵是加強(qiáng)生存鏈各個(gè)環(huán)節(jié)：（1）早期識(shí)別，立即判斷；（2）早期呼救，及時(shí)啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)；（3）早期進(jìn)行胸外心臟或腹部按壓及提壓是關(guān)鍵；（4）室顫早期進(jìn)行電除顫；（5）早期進(jìn)行高級(jí)生命支持；（6）綜合心臟驟停后治療。本課題組研究表明影響心肺復(fù)蘇效果因素是多方面的：（1）急救響應(yīng)時(shí)間；（2）按壓方式；（3）除顫時(shí)間；（4）高級(jí)生命支持時(shí)間；（5）復(fù)蘇藥物給予途徑；（6）復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)；（7）團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；（8）患者年齡因素[5]。

正常雙側(cè)均衡的胸膜腔負(fù)壓維持縱隔位置居中[6]。閉合性氣胸、血胸、血?dú)庑?、張力性氣胸使一?cè)胸膜腔負(fù)壓受損，壓力升高，不但傷側(cè)肺受壓萎陷，而且縱隔受壓移向?qū)?cè)，使對(duì)側(cè)肺受壓，心臟大血管亦受壓扭曲，致通氣和換氣功能障礙，通氣/灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)改變；開放性氣胸大氣壓可使傷側(cè)肺萎陷和縱隔向健側(cè)移位，同時(shí)對(duì)側(cè)胸膜腔負(fù)壓隨呼吸周期增減，致使縱隔隨呼吸而左右移位，心臟大血管也受壓來(lái)回扭曲，靜脈回心血流受阻，心排血量下降。目前，我國(guó)急診創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專家研究重點(diǎn)放在按壓部位、按壓方式、按壓頻率、按壓深度、通氣次數(shù)上。關(guān)于雙腔支氣管導(dǎo)管在院前胸外傷（單側(cè)氣胸、血?dú)庑兀┲潞粑奶E停搶救中運(yùn)用對(duì)復(fù)蘇成功率影響研究甚少。

本實(shí)驗(yàn)組心肺復(fù)蘇時(shí)呼吸支持給予雙腔支氣管將傷肺隔離行單肺通氣，自主呼吸循環(huán)恢復(fù)者，立即行傷側(cè)胸腔閉式引流后行雙肺通氣。然而，目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)胸外傷（單側(cè)氣胸、血?dú)庑兀┧潞粑奶E停患者復(fù)蘇采取對(duì)照組方法，未在第一時(shí)間內(nèi)解除病因，行傷肺隔離改善通氣，改善人工循環(huán)、增加腦血流量。據(jù)崔新民等[7]研究表明氣管插管心肺復(fù)蘇是保證氣道通暢的一種有效方法，越早插管，其復(fù)蘇成功率越高。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，大腦能耐受完全性缺氧的安全時(shí)限為4～5 min，超過此時(shí)限，發(fā)生永久性腦損害是不可避免的。但近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究提示，如積極治療，此時(shí)限很有可能延長(zhǎng)3～4倍。為了達(dá)到完全復(fù)蘇，從復(fù)蘇開始就應(yīng)加強(qiáng)腦復(fù)蘇療法并貫穿于全過程[8]。

本研究結(jié)果顯示：（1）呼吸心跳驟?；颊卟扇』A(chǔ)生命支持同時(shí)給予雙腔支氣管傷肺隔離行單肺通氣，可保證重要臟器最低血氧供應(yīng)，是復(fù)蘇成功關(guān)鍵因素之一，也是增高患者出院生存率的要素之一。（2）基礎(chǔ)生命支持同時(shí)雙腔支氣管單肺隔離，可消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸、避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散、保持PaO2和PaCO2傾于正常水平，防止通氣/血流比值失調(diào)、減輕循環(huán)障礙，有利于患者復(fù)蘇成功。（3）影響院前胸部創(chuàng)傷復(fù)蘇成功率的因素是多方面的，不但要有高超技術(shù)，專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，還需區(qū)域內(nèi)有強(qiáng)大醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

本研究納入的樣本量較小，兩個(gè)不同時(shí)間段的臨床資料及不同指南、設(shè)備及醫(yī)療條件下的研究，尚存在一定局限性，在今后的研究中還需納入更多病例，不同病種，追蹤患者生存質(zhì)量，以進(jìn)一步論證此方法可行性，為指南修訂提供更多的基礎(chǔ)理論、臨床研究及臨床數(shù)據(jù)。

[1]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:50-53.

[2]童華杰.170例胸部外傷患者外科診治的分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013,11（32）:443-444.

[3]王立祥.腹部心肺復(fù)蘇學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014:255-259.

[4]王增武，董 穎.2015年《AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》解讀[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2015,30（11）:8-22.

[5]茍君臣，陳安海.心肺復(fù)蘇相關(guān)影響因素研究進(jìn)展[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2015，3（3）：171-173.

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[8]石應(yīng)康.急診手冊(cè)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:80-82.

（2015-12-16收稿 2016-03-21 修回）

（責(zé)任編輯 羅發(fā)菊）

Study on the application of double lumen bronchial tube in prehospital cardiopulmonary resuscitation

GOU Junchen1,XIAO Jun1,XIE Jun1,LEI Honglin1,CHEN Anhai1， and HE Maolin2.1.Department of Emergency Medicine,Jiangyou Orthopaedic Hospital,Jiangyou 621751,China;2.Jiangyou Emergency Center,Jiangyou 621700,China

Objective To study the effect of double lumen bronchial tube on the success rate of resuscitation in the patients with respiratory and cardiac arrest caused by the injury.Methods 44 cases of prehospital respiratory and cardiac arrest caused by chest trauma (one-sided pneumothorax,pneumothorax)from February 2004 to February 2010 of our hospital were randomly selected as the control group.Resuscitation method:took the basic life support and gave the chest closed drainage,after the end of the tracheal intubation,and then performed cardiopulmonary resuscitation for 30 min,quickly transferred the patients with respiratory and heart recovery to the hospital for comprehensive treatment,and tracked the success rate of recovery.44 cases of prehospital respiratory and cardiac arrest caused by chest trauma from March 2010 to March 2015 of our hospital were selected as the experiment group.Resuscitation method:took basic life support and double lumen bronchial intubation(10 s)at the same time,single-lung ventilation for injured pulmonary sequestration,and then performed cardiopulmonary resuscitation for 30 min,the patients with the recovery of respiratory and heart rate immediately underwent thoracic close drainage and double-lung ventilation,quickly transferred to the hospital for comprehensive treatment,and track the success rate of recovery.Results In control group,20 patients were successfully resuscitated,24 patients died,the recovery success rate was 45.45%(20/44),patients were given comprehensive treatment after successful cardiopulmonary resuscitation,and 5 patients were discharged,the hospital survival rate was 25%(5/20).In experimental group,31 patients were successfully resuscitated,the recovery success rate was 70.45%(31/44),patients were given comprehensive treatment after successful cardiopulmonary resuscitation,and 10 patients were discharged,the hospital survival rate was 45.16%(14/31).The difference of success rate of cardiopulmonary resuscitation between two groups is statistically significant (χ2=5.64，P＜0.05).The difference of discharge survival rate between two groups was statistically significant (χ2=3.48，P＜0.05).Conclusions The basic life support and establishment of advanced airway by the double lumen bronchus for the patients with respiratory and cardiac arrest caused by chest trauma,can improve the success rate of cardiopulmonary resuscitation and discharge rate.

double lumen bronchus;basic life support;closed drainage;chest injury

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.004

茍君臣，大專學(xué)歷，主治醫(yī)師，

E-mail:1197947424@qq.com

1.621751，四川省江油市骨科醫(yī)院急診科；

2.621700，四川省江油市120急救中心