湯中飛，李 兵，阮海林，黃福文，楊家有

規(guī)范化救治模式在嚴重交通傷救治中的應用

湯中飛1，李 兵1，阮海林2，黃福文3，楊家有2

目的 探討規(guī)范化救治模式在嚴重交通傷院前和院內(nèi)急救中的應用。方法 對應用規(guī)范化救治模式前（對照組）后（項目組）在柳州市某醫(yī)院就診的嚴重交通傷患者救治情況的臨床資料進行分析，比較兩組院前急救時間、急診室救治時間、存活率、傷殘率情況，評估規(guī)范化救治模式在嚴重交通傷的應用價值。結果 項目組存活率為84.5%，對照組存活率為76.9%，兩組生存情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.857，P=0.016）；項目組院前（t=-14.116，P＜0.001）及急診室施救時間（t=-17.835，P＜0.001）均顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。項目組存活278例，傷殘率為30.2%，對照組存活237例，傷殘率為37.1%；兩組傷殘率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.75，P=0.047）。結論 規(guī)范化救治模式可明顯縮短嚴重交通傷院前急救時間、急診室救治時間，降低病死率、傷殘率，具有良好的臨床推廣價值。

規(guī)范化救治模式；交通傷；院前急救；院內(nèi)急救

道路交通傷害及其導致的死亡是一個全球范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題，除非立即采取適宜的行動，否則這一問題將在全球進一步惡化，在發(fā)展中國家更是如此。嚴重交通傷是導致45歲以下人員死亡的首要原因，也是全人類非正常死亡的“第一殺手”[1]。國內(nèi)既往對嚴重交通傷的急救存在應急響應時間長、救治缺乏規(guī)范性、現(xiàn)場急救與救治醫(yī)院間缺乏信息聯(lián)動、對嚴重交通傷的急救缺乏合理的評分系統(tǒng)、預警系統(tǒng)不完善和缺乏檢驗機制等問題[2]。柳州市某院在借鑒衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)公益性科研專項《嚴重創(chuàng)傷救治規(guī)范的研究與推廣》的基礎上，于2012-01至2015-12開展實施了“嚴重交通傷救治規(guī)范的研究”，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2008-01-01至2011-12-31柳州市某院收治的嚴重交通創(chuàng)傷病例308例為對照組，其中男243例，女65例，年齡3～88歲，平均（40.29±17.75）歲，其中顱腦創(chuàng)傷82例，胸部創(chuàng)傷28例，腹部創(chuàng)傷20例，四肢骨折103例，多發(fā)傷75例，創(chuàng)傷嚴重度評分（injury severity score，ISS） （21.37±5.62）分；以2012-01-01至2015-12-31收治的嚴重交通創(chuàng)傷病例329例為項目組，男253例，女76例，年齡1～91歲，平均（42.15±18.32）歲，其中顱腦創(chuàng)傷88例，胸部創(chuàng)傷32例，腹部創(chuàng)傷23例，四肢骨折106例，多發(fā)傷80例，ISS 評分（22.06±5.46）分。兩組在平均年齡、性別、受傷部位、ISS評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 資料收集 收集、調查依托單位2008—2015年所收治嚴重交通傷患者的一般資料及救治信息，由經(jīng)治醫(yī)師統(tǒng)一錄入創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（V3.0版）。

1.3 嚴重交通傷規(guī)范救治模式 參照中國嚴重創(chuàng)傷救治體系“一個地區(qū)”、“兩個鏈接”、“三個團隊”的救治框架（圖1）?！耙粋€地區(qū)”指項目具體實施的區(qū)域，通過地方政府組織該地區(qū)的相關醫(yī)療單位參與，逐步建立規(guī)范的區(qū)域性院前、院內(nèi)救治流程，最終形成試點城市區(qū)域性嚴重創(chuàng)傷救治體系。“兩個鏈接”是在試點城市或區(qū)域建立并加強院前救治與院內(nèi)救治的鏈接，建立院前、院內(nèi)信息交換；強化急診科與其他各?？浦g的信息交換，從而建立規(guī)范的救治流程和整體的救治體系?！叭齻€團隊”是指在試點區(qū)域建立并強化院前急救團隊和急診急救團隊，組建救治中心醫(yī)院的院內(nèi)嚴重交通創(chuàng)傷?？凭戎螆F隊，建立規(guī)范救治流程和整體救治體系的同時，通過開展嚴重交通傷規(guī)范化救治培訓提高三個團隊的整體救治水平和相互合作能力[3]。團隊成員包括急診科醫(yī)師及骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、普通外科、重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）、麻醉科等?？漆t(yī)師；中級以上職稱，熟悉專科急救處理，建立嚴重交通傷救治組長負責制，組長需具備急救學專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱，具有豐富創(chuàng)傷救治經(jīng)驗，負責嚴重交通傷救治的人員分工、安排調動及協(xié)調。

1.4 ISS評分 采用《簡明損傷定級標準2005版》編制成的《創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0版》軟件[4]（重慶創(chuàng)碼科技有限公司編制），錄入嚴重交通傷患者的相關資料，包括各項檢查結果、手術記錄、最終診斷等，簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）中的診斷描述以手術記錄、計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）／磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查、X線片檢查、B超檢查結果為依據(jù)。

圖1 柳州市嚴重交通創(chuàng)傷聯(lián)動機制流程

1.5 觀察指標 以嚴重交通傷后28 d為觀察終點[5]，記錄研究對象的性別、年齡、損傷部位、院前急救時間、急診室救治時間、疾病轉歸、傷殘情況、ISS評分。1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，組間比較采用完全隨機設計兩樣本均數(shù)比較的t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用完全隨機設計四格表資料的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組生存情況、院前急救時間、急診室施救時間比較 項目組存活率為84.5%，對照組存活率為76.9%，兩組生存情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；項目組院前及急診室施救時間均顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生存情況、院前急救時間、急診室施救時間比較

2.2 兩組存活患者傷殘率的比較 項目組存活的278例中，痊愈194例，傷殘84例，傷殘率為30.2%；對照組存活的237例中，痊愈149例，傷殘88例，傷殘率為37.1%。兩組傷殘率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.750，P=0.047）。

3 討 論

在引起嚴重創(chuàng)傷的眾多原因中，交通傷居首位，現(xiàn)代創(chuàng)傷中交通傷以高能創(chuàng)傷（高速行駛中所發(fā)生的交通傷）為特點，瞬間作用于人體后可傷及多個部位、多個器官，在局部損傷的同時并發(fā)心、腦、肺、腎等諸多臟器的損傷，加之創(chuàng)傷應激和內(nèi)毒素的釋放，免疫機制激惹，電解質內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，細胞內(nèi)外環(huán)境嚴重紊亂，重者可發(fā)生全身炎性反應綜合征、多器官障礙綜合征及多器官功能衰竭，從而導致死亡，這也是嚴重交通傷致殘和病死率居高不下的原因。另外嚴重交通傷臨床表現(xiàn)復雜、病情隱匿，也容易導致患者死亡。

目前，國內(nèi)嚴重多發(fā)傷急救沒有固定、統(tǒng)一的運行模式[6]，國外多發(fā)傷急救模式也各有優(yōu)缺點[7]，但大家公認從整體上制定嚴重多發(fā)傷的診療和手術方案，使創(chuàng)傷專業(yè)化具有極其重要作用。歐美各國的成功經(jīng)驗表明，降低嚴重交通傷病死率和傷殘率的關鍵就是要建立科學、高效的創(chuàng)傷急救體系,相關規(guī)范、暢通的救治路徑，先進而實用的診療技術和高效協(xié)作的綜合救治團隊[6]。但由于各種原因，目前我國在嚴重交通傷救治過程中仍存在著諸多問題，難以滿足社會對嚴重交通傷的救治需求，主要表現(xiàn)為：（1）在嚴重交通傷現(xiàn)場救治過程中救治方法不規(guī)范；（2）在轉運途中缺乏院前與院內(nèi)急救人員之間的醫(yī)療信息交換，缺乏有效的預警分級系統(tǒng)，從而導致二次轉診現(xiàn)象時常發(fā)生；（3）在救治醫(yī)院內(nèi)缺乏專業(yè)的創(chuàng)傷救治團隊，急診科與各專業(yè)科室之間缺乏科學的聯(lián)動機制；（4）缺乏科學規(guī)范的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)和嚴重創(chuàng)傷救治質量考評體系[7]。

而解決目前我國嚴重交通傷救治諸多問題的關鍵是構建符合地方區(qū)域特點的區(qū)域性嚴重創(chuàng)傷救治體系。通過開展規(guī)范化救治培訓，培養(yǎng)一批院前院內(nèi)專業(yè)救治人員、業(yè)務骨干，整體提高救治人員的救治能力和水平。院前急救人員培訓內(nèi)容分為理論培訓和操作技能培訓兩部分，主要包括院前急救的基本原則、創(chuàng)傷患者病情評估、常見創(chuàng)傷類型的救治、常用救治技巧和操作等，使救治人員能夠基本對準確判斷受傷患者病情做出準確判斷、熟悉嚴重創(chuàng)傷傷員的轉運和運送流程，掌握規(guī)范的嚴重創(chuàng)傷常見類型，如頭部創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷及神經(jīng)創(chuàng)傷等救治原則及處理方法，熟練掌握特殊創(chuàng)傷患者的氣道管理（經(jīng)口氣管插管術、緊急氣管切開術）、心肺復蘇、電除顫、止血、固定、包扎及搬運方法等急救操作。院內(nèi)急救人員的培訓包括創(chuàng)傷預警系統(tǒng)規(guī)章制度、特點與工作流程，患者病情判斷，快速評估、氣道管理、呼吸支持管理，心肺復蘇術，電除顫，止血及血管縫扎，胸腔引流，呼吸機的使用，診斷性腹腔灌洗，輸液通路建立（包括靜脈、骨髓腔）、急救用藥及一些高級創(chuàng)傷生命支持技術等，其目標為“急救基礎+專長”，應具備整體救治觀念，既能勝任常規(guī)的急救復蘇工作，又能開展某一專長方面救治專長的創(chuàng)傷手術。

通過建立嚴重交通創(chuàng)傷救治的信息聯(lián)動系統(tǒng)，加強院前救治團隊與院內(nèi)急診救治團隊，院內(nèi)急診團隊與創(chuàng)傷救治團隊之間的信息鏈接，以解決救治脫節(jié)不及時、醫(yī)療信息交換不暢等問題。建立事故現(xiàn)場、急救中心、嚴重創(chuàng)傷救治醫(yī)院的一體化聯(lián)動機制；接到報警后，啟動現(xiàn)場急救，并通過信息交換與信息資源共享機制，啟動院內(nèi)預警救治流程。建立有效、安全、可靠、實時的多功能嚴重創(chuàng)傷救治聯(lián)動機制，包括：急救中心根據(jù)急救資源配置情況的系統(tǒng)調度，急救現(xiàn)場、急救中心與救治醫(yī)院的信息交換與信息資源共享，急救與轉運中對醫(yī)院內(nèi)救治系統(tǒng)的啟動。通過“信息交換及預警系統(tǒng)”的使用，使得區(qū)域性的醫(yī)療單位基本做到院前救治的同時，根據(jù)嚴重交通創(chuàng)傷的規(guī)模、程度啟動聯(lián)動醫(yī)院急救科室的相應預警級別；醫(yī)院急救部門的負責人員根據(jù)所獲得的嚴重創(chuàng)傷患者信息啟動院內(nèi)相應預警，呼叫醫(yī)院內(nèi)部各相關專業(yè)醫(yī)師參與患者救治，改善了因信息交流不暢而導致的“二次轉診”及“患者等醫(yī)師”的不良現(xiàn)狀，縮短了院前急救時間和急診室施救時間，使嚴重交通傷患者在“黃金時間”內(nèi)，得到有效治療。

嚴重交通傷救治涉及多學科的協(xié)作與配合，這與現(xiàn)代醫(yī)學的?？苹厔萦忻黠@矛盾。醫(yī)院大多采用分診分科式救治模式，即遇多發(fā)傷涉及其他學科損傷時，請相關學科會診解決，?？凭戎嗡捷^高，但存在救治時效性差、對非本科損傷重視不夠、相互間推諉患者、缺乏整體觀等弊端，未能滿足嚴重交通傷患者需要快速、有效救治的要求。通過組建以急診科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、普通外科、ICU、麻醉科等醫(yī)師為主要成員的創(chuàng)傷急救團隊，配以具備豐富創(chuàng)傷救治經(jīng)驗組長；開展嚴重交通傷規(guī)范化救治培訓及演練，提高創(chuàng)傷急救團隊的整體救治水平和相互合作能力；采用《創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V3.0版》軟件[4]，由專職人員錄入嚴重交通傷患者的相關資料，包括各種檢查結果、手術記錄、最終診斷等，AIS中的診斷描述以手術記錄、CT/MRI檢查、X線片檢查、B超檢查結果為依據(jù)，以ISS評分結果作為判斷損傷嚴重程度的標準，以此作為嚴重創(chuàng)傷救治質量考評體系，比較其救治效果，不斷改善救治水平。

除以上策略外，為縮短院前急救時間、院內(nèi)急救時間，以及各環(huán)節(jié)間的銜接，同時提高救治質量，應整合、優(yōu)化了病危、麻醉、手術和輸血知情同意書為“嚴重交通創(chuàng)傷緊急救治知情同意書”[8]，做到簡明扼要、重點突出的告知義務，為搶救贏得時間。在實施過程中發(fā)現(xiàn)定期對創(chuàng)傷急救團隊進行理論與操作培訓，每6個月進行一次嚴重交通傷急救演練，不斷梳理從院前急救至進入手術室/ICU各流程、各環(huán)節(jié)的銜接，有助于進一步優(yōu)化各急救流程，從而使急救團隊的協(xié)作更加有效。通過以上方法規(guī)范化救治模式，明顯縮短了嚴重交通傷院前急救時間、急診室救治時間，降低了病死率和傷殘率，效果顯著。

綜上所述，建議以一個地區(qū)的醫(yī)療單位為共同體，以信息為載體，以多學科組成的“創(chuàng)傷急救團隊”為中心，并全程負責嚴重交通傷患者的院前急救、急診復蘇、緊急手術、ICU復蘇、穩(wěn)定后的確定性手術的整體化救治[9，10]，即“一個地區(qū)”、“兩個鏈接”、“三個團隊”的模式可有效提高嚴重交通傷患者的救治效果。

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（2016-02-03 收稿 2016-03-18修回）

（責任編輯 張亞麗）

Application of standardized treatment model in severe traffic injury

TANG Zhongfei1，LI Bing1，RUAN Hailin2，HUANG Fuwen3，and YANG Jiayou2.1.Department of Orthopedics， 2.Department of Emergency Medicine,3.Department of Science and Education,Liuzhou Workers’ Hospital，Guangxi Zhuang Autonomous Region,Liuzhou 545005，China

LI Bing,E-mail：13977220066@139.com

Objective To investigate the application of standardized treatment model in emergency treatment of patients with severe traffic injury in prehospital and hospital-based emergency care.Methods Clinical data of patients with severe traffic injury in a hospital of Liuzhou city before (control group)and after (project group)the application of standardized treatment mode were analyzed.The prehospital emergency time,time spent in emergency room,survival rate,and disability rate were compared between the two groups to appraise the significance of standardized treatment model in dealing with severe traffic injury.Results Survival rate of the project group was 84.5%,and 76.9% of the control group.There was a significant difference in survival rate between the two groups (χ2=5.857，P=0.016).Prehospital emergency time (t=-14.116，P＜0.001)and time spent in emergency room (t=-17.835，P＜0.001)of project group were significantly lower than that in control group,and the differences were statistically significance.There were 278 survival patients (30.2%)in project group ended up as the disabled,while 237 survival patients (37.1%)for the control group,and the difference was statistically significant (χ2=2.75，P=0.047).Conclusions Standardized treatment model could shorten prehospital emergency time and time spent in emergency room,reduce mortality and disability rate,which is worthy of clinical application.

standardized treatment model;traffic injury;prehospital care;hospital-based emergency care

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.002

衛(wèi)生部衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項基金資助項目（201002014）；廣西科學研究與技術開發(fā)計劃資助項目（桂科攻1355005-6-1）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題資助項目（Z2012527）；柳州市科學研究與技術開發(fā)計劃資助項目（2013J030409）

湯中飛，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:15278898008@163.com

545005，廣西壯族自治區(qū)柳州市工人醫(yī)院：1.骨科，

2.急診醫(yī)學科，3.科教科

李 兵，E-mail：13977220066@139.com