摘要：壓瘡是指局部組織長時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡常見于癱瘓和長期臥床患者，是由多個(gè)誘因及促進(jìn)因素共同作用的結(jié)果，相關(guān)因素主要有壓力、剪切力、摩擦力、活動(dòng)度和移動(dòng)度、營養(yǎng)等。ICU危重患者通常有血液循環(huán)障礙、體位姿勢固定，加之意識(shí)不清、多汗、大小便失等容易誘發(fā)壓瘡。壓瘡的發(fā)生不僅影響患者生活質(zhì)量，而且可能發(fā)生嚴(yán)重感染，影響患者疾病治療，甚至危及患者生命安全。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)ICU危重患者壓瘡的預(yù)防。壓瘡的防治護(hù)理是臨床護(hù)理的難點(diǎn)，應(yīng)不斷創(chuàng)新護(hù)理，通過有效地護(hù)理防治，降低和避免壓瘡的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：ICU危重患者；壓瘡；預(yù)防；護(hù)理

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，ICU危重患者的壓瘡發(fā)生率為5.1%～22.1%[1]。ICU危重患者自身疾病的特點(diǎn)，增加了壓瘡的發(fā)生。一旦壓瘡發(fā)生，增加護(hù)理工作量，影響臨床患者的正常治療，因此ICU危重患者壓瘡的防治是護(hù)理工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。只有通過有效的護(hù)理措施，才能有效防治壓瘡的發(fā)生，避免壓瘡延緩疾病的康復(fù)。如何正確識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)因素，并及時(shí)給予有效預(yù)防措施，是當(dāng)前CU危重患者壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)。本文結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料，現(xiàn)就ICU危重患者壓瘡的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 壓瘡的概念

所謂壓瘡又稱為壓力性潰瘍，即皮膚和皮下組織長時(shí)間受壓、血液循環(huán)不良，以至于引起局部缺血而發(fā)生潰爛甚至壞死，一般多發(fā)生于昏迷、尿失禁、長期臥床等不能自主翻身的危重患者。ICU危重患者的壓瘡護(hù)理可直接反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理進(jìn)展，是一個(gè)醫(yī)院管理水平和護(hù)理水平的重要體現(xiàn)[2]。

2 壓瘡的危險(xiǎn)因素

2.1外在因素

2.1.1壓力 壓力是壓瘡發(fā)生的重要因素，ICU危重患者需要長期臥床休息，加之使用多種檢測儀器，身體連接各種導(dǎo)管和導(dǎo)線，部分患者還需要實(shí)施保護(hù)性約束，從而限制了患者的軀體移動(dòng)和體位變化，從而使雙肘、骶尾部、足跟等部位長期受壓。在壓力超過毛細(xì)血管平均壓力時(shí)，會(huì)使皮膚血流停頓，最終促使組織發(fā)生壞死。故臨床應(yīng)在1～2 h幫助患者翻身，減輕壓力。

2.1.2摩擦力和剪切力 摩擦力是兩個(gè)接觸面上產(chǎn)生的阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力，當(dāng)摩擦力作用于上皮組織，會(huì)增加壓瘡的易感性。剪切力作用于相鄰物體表面，會(huì)引起反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)力量。通常剪切力作用于深部組織，會(huì)切斷較大區(qū)域血供。ICU危重患者使用胃腸道營養(yǎng)、人工通氣，需要取頭高屈腿的體位，故骶尾部和足跟部承受著摩擦力和剪切力，增加了壓瘡的發(fā)生幾率。

2.1.3潮濕的環(huán)境 潮濕環(huán)境下，壓瘡的發(fā)生危險(xiǎn)性增加。ICU危重患者潮濕環(huán)境，主要是由于大小便失禁、腹瀉、傷口分泌物以及發(fā)熱引起多汗，造成病房內(nèi)濕度過高，使皮膚處于潮濕的環(huán)境中。潮濕會(huì)削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)容易侵入，并為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了條件[3]。因此，ICU危重患者是壓瘡發(fā)生的高危人群。

2.2內(nèi)在因素

2.2.1感覺功能障礙 多數(shù)ICU危重患者由于疾病或使用鎮(zhèn)靜藥，存在意識(shí)障礙。感覺功能障礙會(huì)導(dǎo)致皮膚對損害性壓迫的敏感度降低，其自我防護(hù)能力下降，甚至喪失，從而不能自我改變或控制體位。失去神經(jīng)支配的皮膚組織代謝也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變，其組織內(nèi)的抗張力成分膠原蛋白合成減少，使皮膚不耐摩擦而容易發(fā)生破損。

2.2.2營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良是ICU危重患者發(fā)生壓瘡的主要因素之一。王雪萍[4]等研究顯示，血漿白蛋白水平高的患者壓瘡發(fā)生率明顯低于血漿白蛋白水平低的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。貧血、營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生、傷口愈合的主要影響因素之一，可作為臨床篩選、預(yù)測壓瘡的發(fā)生。營養(yǎng)不良患者皮下脂肪較少，皮膚對外界的壓力承受能力低，容易受損，所以臨床可通過改善患者的營養(yǎng)水平，來預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.3組織缺氧 ICU危重患者大多存在循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，并且多應(yīng)用機(jī)械通氣治療，降低了組織的供養(yǎng)。加之部分特殊藥物的使用，例如血管活性藥物、甲腎上腺素，都會(huì)使皮膚組織缺氧加重。此外，組織間隙水腫也會(huì)減少毛細(xì)血管血流，影響皮膚的供氧。

2.2.4應(yīng)激 臨床發(fā)生急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率較高?；颊咛幱趹?yīng)激狀態(tài)下，會(huì)使激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，內(nèi)平衡態(tài)遭到破壞，組織的抗壓能力降低，壓瘡發(fā)生率增加。

2.3高危人群 老年、癱瘓、麻痹、昏迷、營養(yǎng)不良、大小便失禁、使用支架或石膏的患者是壓瘡發(fā)生的高危人群[5]。此外，體溫改變、循環(huán)不穩(wěn)定、腎功能不全、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等因素均與壓瘡的高度風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，特別是低血壓更值得警惕。

3 壓瘡護(hù)理研究進(jìn)展

壓瘡的發(fā)生受多種因素的影響，臨床ICU危重患者壓瘡護(hù)理的重?fù)?dān)是基礎(chǔ)護(hù)理，全面評(píng)估，早期干預(yù)，主動(dòng)護(hù)理至預(yù)防壓瘡的重要手段。

3.1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者入住ICU后及時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果篩查出現(xiàn)高危因素、高危人群，并針對高危因素制定有效的預(yù)防措施，以科學(xué)的方法防治壓瘡。對于已發(fā)生壓瘡的患者要及時(shí)給予處理。

3.2減壓護(hù)理

3.2.1減壓方法 通過減壓可以間歇性的解除壓力，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。盡量做到每1～2 h翻身1次，翻身時(shí)避免托、拉、扯、推，尤其是對于肢體偏癱者在常規(guī)壓瘡預(yù)防護(hù)理基礎(chǔ)上，采取翻身循環(huán)臥位。翻身應(yīng)選擇合適的體位，例如半臥位頭抬高45°，患者容易滑動(dòng)，增加了壓瘡的發(fā)生，所以頭部宜保持在5°～30°。由于病情限制翻身的患者必須使用氣墊床。

3.2.2減壓工具 臨床常用的減壓工具有氣墊床、全身自動(dòng)翻身床；局部使用的有水墊、決明子墊、小型涼液墊等。對于有潛在局部受壓危險(xiǎn)的患者，可以自制水囊或氣囊墊于局部受壓部位，減少局部受壓情況。在減壓方面，以氣墊最佳，其次是水墊、凝膠墊，泡沫塑料墊最差。

3.3營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良是引起壓瘡的內(nèi)在因素，并且對壓瘡的愈合有影響作用。蛋白質(zhì)作為機(jī)體組織修復(fù)的必需物質(zhì)，臨床應(yīng)依據(jù)患者的具體營養(yǎng)狀況，針對性的給予營養(yǎng)支持，主要以高蛋白、高維生素膳食為主，以提高機(jī)體抵抗力、組織修復(fù)能力為目的。對于不能進(jìn)食患者應(yīng)該給予腸外營養(yǎng)支持，保證患者每日機(jī)體所需營養(yǎng)的供給，滿足機(jī)體代謝的需求。

3.4避免潮濕環(huán)境 對于大小便失禁者必要時(shí)可留置導(dǎo)尿管。盡量保持會(huì)陰部皮膚的干燥、清潔，對于頻繁腹瀉者可使用帶氣囊導(dǎo)管。同時(shí)應(yīng)選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，將氣管導(dǎo)管外涂石蠟油后置入患者肛門，并給氣囊充氣，外接一次性腹腔鏡保護(hù)套，可有效保護(hù)肛周皮膚及減輕護(hù)理工作量。

3.5局部處理

3.5.1一期創(chuàng)面 一期出現(xiàn)皮膚潮紅、硬結(jié)時(shí)，應(yīng)及時(shí)改變體位，并使用水膠體敷料，禁止按摩。由于局部組織受壓變紅是皮膚組織正常的保護(hù)性反應(yīng)，在解除壓力后會(huì)自動(dòng)消退，不會(huì)形成壓瘡。若持續(xù)發(fā)紅，則提示軟組織受損，按摩后會(huì)增加損傷程度。臨床可選擇局部粘貼透明貼，以減輕局部受壓，從而減輕局部皮膚所受壓力、剪切力和摩擦力，最大化消除壓瘡的誘發(fā)因素。

3.5.2二期創(chuàng)面 二期創(chuàng)面無破損、有少量滲液者，可使用水膠體敷料。若創(chuàng)面破損，但未累及皮下組織或局部潰瘍組織紅潤，壞死組織不多時(shí)，可給予創(chuàng)面清洗，即使用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，以徹底去除腐肉、腐皮、分泌物為目的[6]。

3.5.3三、四期創(chuàng)面 徹底清除壞死組織，并切開引流，定時(shí)換藥。對于不能切開引流的，使用水凝膠與水膠體敷料自溶清創(chuàng)。肌腱、骨膜外露時(shí)使用水凝膠保護(hù)，必要時(shí)應(yīng)給予外科手術(shù)治療。

3.5.4傷口敷料的選擇原則 依據(jù)傷口滲出量、創(chuàng)面大小、創(chuàng)面深度、創(chuàng)面位置選擇合適的敷料，依據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或者加壓包扎。注意感染傷口不要使用密閉性敷料。

3.6心理護(hù)理 壓瘡的發(fā)生增加了患者的痛苦，患者容易產(chǎn)生焦慮、急躁、悲觀等不良心理，對臨床疾病的治療缺乏信心。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通、焦慮，并給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，消除患者的后顧之憂，提高患者的心理承受能力，使患者積極配合臨床治療和護(hù)理。

3.7健康教育 護(hù)理人員向患者和家屬講解壓瘡相關(guān)知識(shí)，使其對壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸、注意事項(xiàng)有深入的了解，取得患者和家屬配合，并教會(huì)家屬一些簡單的壓瘡預(yù)防措施，使患者和技術(shù)積極參與到自我護(hù)理中來。

3.8注重細(xì)節(jié) ICU危重患者需要約束時(shí)，應(yīng)選擇正確的方法，在約束帶靠近皮膚處給予保護(hù)措施。氣管切開患者應(yīng)保持頸部皮膚干燥，并及時(shí)更換固定氣管導(dǎo)管的系帶。測量血壓時(shí)測壓袖帶不能直接綁在患者皮膚上，應(yīng)使用內(nèi)襯，易過敏者使用低敏膠布。密切觀察患者動(dòng)脈壓變化，注意保證組織充足的灌注量。對于使用冰毯的患者，最低濕度應(yīng)控制在4℃。溫度過低，血液循環(huán)會(huì)減慢，患者容易凍傷誘發(fā)壓瘡[7]。

4 結(jié)論

壓瘡是全身、局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程。ICU危重患者壓瘡的預(yù)防，需要ICU護(hù)理人員不斷加強(qiáng)新知識(shí)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，并可將理論應(yīng)用于實(shí)踐，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，進(jìn)一步提高ICU危重患者壓瘡護(hù)理質(zhì)量。

通過本文以上的綜述，認(rèn)識(shí)到壓力、剪切力、摩擦力是壓瘡的形成因素，而營養(yǎng)不良、喪失知覺、運(yùn)動(dòng)受限等是壓瘡發(fā)生的促成因素。因此，應(yīng)對患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做定性、定量的分析，并依據(jù)危險(xiǎn)因素實(shí)施重點(diǎn)護(hù)理預(yù)防，在有限的醫(yī)療資源下實(shí)現(xiàn)合理的利用?？偠灾?，護(hù)理人員應(yīng)正確了解壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素，并正確評(píng)估危險(xiǎn)因素，從而做到有效預(yù)防，為患者盡可能的提供壓瘡早期預(yù)見性護(hù)理，最大化降低ICU危重患者壓瘡的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)：

[1]何華英，杜峻，王素芳，等.壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)測及預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，20（9）：803-805.

[2]劉紅，付小悅.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2012，7（2）：50-51.

[3]畢紅月，王欣然，韓斌如.ICU壓瘡高?；颊叩念A(yù)防[J].護(hù)理研究，2013，24（4）：1086-1087.

[4]王雪萍.ICU危重患者壓瘡護(hù)理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（2）：187-188.

[5]蘇春燕.ICU患者壓瘡危險(xiǎn)因素及其評(píng)沽工具[J].護(hù)理研究，2015，19（9）：1695-1697.

[6]王育林，陳光菊，陳斌，ICU患者壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防策略[J].家庭護(hù)士，2012，6（5）：1237-1238.

[7]靳宏征.ICU危重患者壓瘡的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2012，7（9）：2532-2533.

編輯/金昊天