摘要：兒童泌尿系感染是兒科常見病，需注意合并泌尿系統(tǒng)畸形、存在腎實(shí)質(zhì)損失的情況。如膀胱輸尿管反流可導(dǎo)致其病程遷延、反復(fù)感染，可導(dǎo)致腎瘢痕、蛋白尿、高血壓等，遠(yuǎn)期預(yù)后不良。預(yù)防用藥、規(guī)律隨訪可以幫助減少?gòu)?fù)發(fā)。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)是否存在直腸-膀胱功能障礙及反流程度等情況，判斷病情發(fā)展，選擇治療方案。

關(guān)鍵詞：兒童；泌尿系感染；膀胱輸尿管反流

泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是指病原體在尿液中不斷生長(zhǎng)繁殖，對(duì)尿路黏膜、組織進(jìn)行侵犯，產(chǎn)生損傷的病變。以腎小盞為界，分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。泌尿系感染是兒童最常見疾病之一，不同年齡、種族、性別的發(fā)生率為3～7%不等[1-2]。多數(shù)患兒在急性期經(jīng)過抗感染治療可以得到控制，但復(fù)發(fā)率高，并且存在相當(dāng)比例的高危兒童，如30%的泌尿系畸形患兒以UTI為首發(fā)表現(xiàn)，85%伴發(fā)熱的UTI患兒存在腎實(shí)質(zhì)損害。其中膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）是兒童較為常見的泌尿系畸形，VUR患兒中發(fā)生UTI的概率為30～45%，甚至更高[3]，并且發(fā)生上尿路感染的概率更高。

目前，DMSA腎靜態(tài)顯像是腎盂腎炎診斷金標(biāo)準(zhǔn)。而VCUG仍是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)。2015年歐洲泌尿系學(xué)會(huì)（EAU）/歐洲兒童泌尿系學(xué)會(huì)（ESPU）兒童指南制定委員會(huì)發(fā)表的兒童UTI診治指南（歐洲指南）指出應(yīng)在UTI治愈后，即菌尿消失后早期行VCUG檢查，此項(xiàng)檢查不會(huì)增加UTI發(fā)生率，檢查時(shí)間的選擇不影響VUR的存在及嚴(yán)重性判斷[4]。此兩項(xiàng)檢查被列為伴有發(fā)熱的泌尿系感染患兒的一線檢查手段，DMSA與VCUG的檢查的先后順序未作規(guī)定。

相關(guān)研究證明，VUR的存在可使帶有病原菌的尿液從膀胱反流到輸尿管、腎臟，導(dǎo)致膀胱炎在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為腎盂腎炎。當(dāng)腎臟感染時(shí)，通過釋放細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，造成腎實(shí)質(zhì)缺血、壞死，腎臟瘢痕形成[5]。小嬰兒還可出現(xiàn)膿毒癥等全身感染中毒癥狀。部分新生兒還會(huì)出現(xiàn)一過性假性醛固酮減少癥，表現(xiàn)為復(fù)雜的低鈉血癥伴或不伴高鉀血癥，甚至危及生命。重度VUR患兒常合并先天的腎發(fā)育不良，反復(fù)感染、腎瘢痕的形成更加重了腎臟生理功能的損害，從而產(chǎn)生高血壓、蛋白尿、甚至慢性腎衰竭[3]。

2010年美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)（AVA）關(guān)于VUR的指南中指出：預(yù)防反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染、減少腎瘢痕的形成，是VUR患兒治療的目標(biāo)。除了急性期的早期足療程抗感染治療。后期的治療也倍受重視，但預(yù)防用藥一直存在爭(zhēng)議。歐洲指南建議，對(duì)于具有擴(kuò)張型VUR的女童和UTI復(fù)發(fā)高危患兒及發(fā)生獲得性腎損害高?；純嚎煽紤]預(yù)防性抗生素治療。

國(guó)外學(xué)者通過對(duì)203名和607名VUR患兒的隨機(jī)分組并長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的抗生素治療可降低VUR患兒發(fā)生UTI的幾率[6-7]。

對(duì)于持續(xù)使用抗生素仍復(fù)發(fā)泌尿系感染的患兒，國(guó)外學(xué)者也進(jìn)行了大量的研究。

BBD是指不明原因?qū)е碌呐疟愫团拍蚬δ墚惓?，常見于進(jìn)行排尿訓(xùn)練前泌尿系統(tǒng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的兒童。歐洲指南強(qiáng)烈推薦，BBD是每個(gè)UTI患兒起病時(shí)均應(yīng)被排查的危險(xiǎn)因素。研究證明，預(yù)防用藥后仍復(fù)發(fā)泌尿系感染的患兒與BBD相關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，合并BBD的VUR患兒發(fā)生UTI的風(fēng)險(xiǎn)為56%，而單純VUR發(fā)生UTI的風(fēng)險(xiǎn)為25.4%[8]。因此，矯正下尿路功能異常對(duì)于降低UTI復(fù)發(fā)率非常重要。歐洲指南指出對(duì)于受過如廁訓(xùn)練的患兒，可同時(shí)進(jìn)行膀胱充盈和排空2個(gè)相位超聲檢查，以發(fā)現(xiàn)具有膀胱排空功能障礙的患兒；檢查時(shí)還需注意直腸充盈情況，如果直腸充盈>30mm，需考慮便秘[9]，在病史收集中也增加了\"便秘\"的詢問，如果在感染間歇期具有BBD的體征，應(yīng)行進(jìn)一步診斷和治療。有效治療便秘可降低UTI復(fù)發(fā)率。

在排泄性膀胱尿路造影的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膀胱容積≤35%時(shí)，仍有膀胱輸尿管反流是UTI反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR1.58，95%Cl1.05-2.38，P=0.03）[10]。最近的研究還發(fā)現(xiàn)2歲以前就被診斷為VUR的患兒是UTI反復(fù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且與患兒反流程度呈正相關(guān)[11]。

這些研究說明合并BBD、早期發(fā)生反流、低容量反流、高級(jí)別反流患兒更容易出現(xiàn)泌尿系感染的反復(fù)發(fā)作。其抗生素治療的有效性可能降低，可能需要調(diào)整治療方案或通過手術(shù)矯正畸形。

另一方面，抗生素治療的有效性依賴于血藥濃度的持續(xù)穩(wěn)定。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示慢性病患兒家屬依從性僅有50～70%，所以醫(yī)生在診斷治療疾病之外，還要投入大量時(shí)間的精力來提高患兒家屬的對(duì)疾病的認(rèn)知和對(duì)治療的理解。

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編輯/丁一