摘要：目的 探討閃光視覺(jué)誘發(fā)電位與中心靜脈壓聯(lián)合監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用。方法 選取2014年1月～2016年02月我院收治的重型顱腦外傷78例，所有隨機(jī)分為閃光視覺(jué)誘發(fā)電位與中心靜脈壓聯(lián)合監(jiān)測(cè)組，單純閃光視覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)組，無(wú)監(jiān)測(cè)組，觀察各組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，脫水劑的使用時(shí)間及劑量，及6個(gè)月后預(yù)后情況。結(jié)果 三組電解質(zhì)紊亂、脫水劑的使用時(shí)間及劑量及6個(gè)月后預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 閃光視覺(jué)誘發(fā)電位與中心靜脈壓聯(lián)合監(jiān)測(cè)在降低重型顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率、病殘率及死亡率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后起著重要作用。

關(guān)鍵詞：無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓；中心靜脈壓；重型顱腦損傷

重型顱腦損傷在臨床上是十分常見(jiàn)的神經(jīng)外科急重癥之一，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是影響其預(yù)后重要原因，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理顱壓增高，可提高患者預(yù)后良好率。目前主要依靠患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)三種方式診斷顱內(nèi)壓增高[1]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩種，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)致感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)（flash visual evoked potentials-non-invasive intracranial pressure monitoring，F(xiàn)VEP-NIICPM）具有操作簡(jiǎn)單、快捷，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為目前應(yīng)用最廣泛的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法[2]。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（central venous pressure，CVP）可明確了解患者有效循環(huán)血量和心臟功能。本文通過(guò)聯(lián)合監(jiān)測(cè)FVEP與CVP，探討其在重型顱腦損傷治療中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2016年2月桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)外科科病房收治的重型顱腦損傷患者78例， 格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，隨機(jī)分FVEP+IVP組：24例，男16例，女8例，年齡（51.46±13.22）歲；單純FVEP組：28例，男17例，女11例，年齡（48.29±12.17）歲；無(wú)監(jiān)測(cè)組26例，男15例，女11例，年齡（50.42±14.29）歲。各組間性別、年齡及入院時(shí)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1監(jiān)測(cè)方法

1.2.1.1 CVP測(cè)量方法 用一直徑0.8～1.0 cm的玻璃管和刻有厘米汞柱的標(biāo)尺一起固定在輸液架上，接上三通開(kāi)關(guān)與連接管，一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈導(dǎo)管。穿刺時(shí)，穿刺部位常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，經(jīng)鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，導(dǎo)管尖端達(dá)胸腔處。在扭動(dòng)三通開(kāi)關(guān)使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通后，測(cè)壓內(nèi)液體迅速下降，當(dāng)液體降至一定水平不再下降時(shí)，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。

1.2.1.2 FVEP監(jiān)測(cè)方法 應(yīng)用MICP-IB型閃光視覺(jué)誘發(fā)電位顱內(nèi)壓無(wú)創(chuàng)檢測(cè)分析儀（重慶名希醫(yī)療器械公司生產(chǎn)），將眼罩固定于被測(cè)試者的眼眶，記錄電極分別放在枕骨粗隆旁1.5 cm處，相距3～4 cm。參考電極置于額部中線發(fā)際處，接地電極位于眉間。電極的安放應(yīng)避開(kāi)除顫儀放置電極板和心電圖放置電極片的位置。

fVEP 采用MICP-1A型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（重慶名希醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。按說(shuō)明書(shū)操作，8 mm 銀盤(pán)葵狀電極分別置于枕骨粗隆上3 cm 左右側(cè)，參考電極位于中線前額發(fā)際處，接地電極位于眉間。刺激條件為發(fā)光二極管陣列分置于一對(duì)眼罩中，亮度20000 cd/m2，取連續(xù)50 次N2波峰潛伏期均值。為降低ICP，給患者予20%甘露醇125 mL 在15 min 內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管滴注，于滴注前、滴注后30 min、1、2、3、4、5、6 h，測(cè)無(wú)創(chuàng)ICP，同時(shí)在Camino 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀面板實(shí)時(shí)讀取腦室內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)值；計(jì)算治療后各時(shí)段ICP 的降幅，即（治療前ICP - 治療后ICP）/治療前ICP×100%。

1.2.2治療方法 監(jiān)護(hù)組：參照Mashall降顱壓方法，當(dāng)ICP升高時(shí)抬高床頭30°，鎮(zhèn)靜，保持呼吸道通暢， 維持體溫在38℃以下。如ICP>20 mmHg超過(guò)15 min， 開(kāi)始使用脫水劑，用20%甘露醇125 ml，加呋塞米脫水治療， 同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑， 必要時(shí)用肌肉松弛藥維庫(kù)溴銨、呼吸機(jī)輔助呼吸， 液體量1500～2500 ml/d。顱內(nèi)壓再上升多提示顱內(nèi)血腫或較嚴(yán)重腦水腫， 應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT并做相應(yīng)處理?；颊邫z查電解質(zhì)和腎功能1～2次/d。對(duì)照組按常規(guī)治療，用20%甘露醇125 ml加呋塞米， 每6～12 h 1次，連用3～7 d，并用鎮(zhèn)靜劑， 必要時(shí)用肌肉松弛藥維庫(kù)溴銨、呼吸機(jī)輔助呼吸， 液體量1500～2500 ml/d。復(fù)查CT 1次/2～3 d?；颊邫z查電解質(zhì)和腎功1～2次/d。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較使用單因素方差分析，兩組間率的比較使用χ2檢驗(yàn)，多組等級(jí)資料用比較使用Keuskal-Wallis檢驗(yàn)。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1各組間并發(fā)癥比較，見(jiàn)表1。

2.2甘露醇的使用時(shí)間及劑量，見(jiàn)表2。

2.3治療6個(gè)月后GOS評(píng)分，見(jiàn)表3。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的臨床疾病之一，而重型顱腦損傷所引起顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦缺血、缺氧及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，致殘致死率高。在神系統(tǒng)疾病的中，難以控制的顱內(nèi)高壓病死率達(dá)92%～100%[3]。因此及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓的變化，并積極處理顱內(nèi)高壓情況，有利于改善重型顱腦損傷預(yù)后[4]。目前常用診斷顱內(nèi)壓增高的方式有臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及監(jiān)測(cè)。通過(guò)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷顱內(nèi)壓與醫(yī)生的臨床水平有密切關(guān)系且具有主觀盲目性；影像學(xué)檢查能準(zhǔn)確的判斷顱內(nèi)壓，但早期顱內(nèi)壓升高在影像學(xué)上往往無(wú)表現(xiàn)，該檢查不便于連續(xù)監(jiān)測(cè)，且檢查費(fèi)用較高；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)主要包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種監(jiān)測(cè)技術(shù)。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓因其為有創(chuàng)性操作，有顱內(nèi)感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)且手術(shù)禁忌癥較多，不能廣泛使用。

VEP是指視網(wǎng)膜給予視覺(jué)刺激時(shí)，在枕葉和顳葉后部記錄到的由視覺(jué)通路傳導(dǎo)并產(chǎn)生的誘發(fā)電位反映電位。主要反映了從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視覺(jué)通路的完整性，其工作原理主要是當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，顱神經(jīng)缺血缺氧，神經(jīng)核受損，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，信號(hào)在腦內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致潛伏期時(shí)間延長(zhǎng)。因其具有操作簡(jiǎn)單，可用于昏迷患者的監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上運(yùn)用最廣泛的的無(wú)創(chuàng)方式監(jiān)測(cè)的方法。Brown CV認(rèn)為使用FVEP對(duì)發(fā)生遲發(fā)創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，有較高的敏感性和臨床符合率。周青等[5]采用FVEP技術(shù)對(duì)50例顱腦損傷患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)比腰穿結(jié)果，認(rèn)為FVEP可準(zhǔn)確、及時(shí)、安全地反映出顱內(nèi)壓值，顱內(nèi)壓越高，N2波潛伏期越長(zhǎng)。

顱腦損傷患者常存在顱內(nèi)壓增高和腦水腫，可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、嘔吐頻繁、食欲不振等， 輸液時(shí)需考慮輸液的量及速度。CVP可明確了解患者有效循環(huán)血量和心臟功能，因此，根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)補(bǔ)液顯得非常重要。甘露醇具有明顯的降顱壓作用，是目前最常用的脫水劑之一[6]。對(duì)于重型顱腦損傷等昏迷的患者，使用甘露醇時(shí)需要密切注意其電解質(zhì)及腎臟功能等指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂及腎功能衰竭，以免影響預(yù)后[7]。本研究中無(wú)監(jiān)測(cè)組根據(jù)患者的癥狀及經(jīng)驗(yàn)使用甘露醇，其使用時(shí)間及總量比單純FVEP組及FVEP聯(lián)合CVP組要多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)監(jiān)測(cè)組比單純FVEP組及FVEP聯(lián)合CVP組，電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明了根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果指導(dǎo)甘露醇的應(yīng)用劑量及時(shí)間，這不僅可以有效地減少脫水劑的用量，而且還能夠有效的減少電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。治療后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，無(wú)監(jiān)測(cè)組預(yù)后良好率明顯低于比單純FVEP組及FVEP聯(lián)合CVP組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明良好的監(jiān)測(cè)并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果科學(xué)的使用脫水劑可提高患者的預(yù)后，減少重殘、植物及死亡的發(fā)生。與黃全等[8]研究結(jié)果相似。

綜上所述，F(xiàn)VEP聯(lián)合CVP監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，可以更好的指導(dǎo)脫水劑的使用，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，降低重殘率、植物狀態(tài)和死亡率，改善患者愈后。

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編輯/肖慧