摘要：目的 探討掌側(cè)鎖定鋼板治療復查橈骨遠端骨折的方法和療效。方法 22例橈骨遠端骨折患者行掌側(cè)鎖定解剖鋼板固定。結(jié)果 術后切口均一期甲級愈合，按照Cooney腕關節(jié)評分，優(yōu)15例，良7例，優(yōu)良率100%。結(jié)論 使用掌側(cè)入路采用掌側(cè)鎖定解剖鋼板固定治療AO/ASIF骨折分型均為C型橈骨遠端骨折的方法，腕關節(jié)功能恢復良好，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：掌側(cè)；鎖定鋼板；橈骨遠端

橈骨遠端骨折是指發(fā)生在橈骨下端2～3 cm以內(nèi)的骨折，橈骨下段膨大，其橫斷面近似四方形，由松質(zhì)骨構(gòu)成，松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處為應力上的弱點，故此處容易發(fā)生骨折。橈骨下端的尺側(cè)與尺骨小頭構(gòu)成下尺橈關節(jié)，為前臂進行旋轉(zhuǎn)活動的樞紐之一。橈骨下端的遠側(cè)與腕骨構(gòu)成橈腕關節(jié)。在正常的情況下，橈骨下端遠側(cè)的關節(jié)面向掌側(cè)傾斜10°～15°，向尺側(cè)傾斜20°～25°，橈骨的莖突較尺骨莖突低1～1.5 cm，骨折時這種正常的解剖關系均有改變。橈骨遠端骨折AO型A型（關節(jié)外骨折）、B型（部分關節(jié)內(nèi)骨折）、C型（關節(jié)內(nèi)骨折），對于C型骨折由于關節(jié)面破壞，遠折端向掌、背側(cè)移位，導致掌傾角、尺傾角及橈骨遠端短縮改變，非手術治療難達到解剖復位及良好固定，多采用手術治療，本醫(yī)療組自2015年3月～2016年03月采用橈掌側(cè)入路橈骨遠端解剖鎖定型鋼板治療C型橈骨遠端骨折患者22例，療效滿意，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例22例，男8例，女14例，年齡19～83歲，平均年齡（40±0.4）歲。其中右側(cè)9例，左側(cè)13例，22例患者均為新鮮閉合性骨折，22例均無血管神經(jīng)損傷，入院后經(jīng)DR及CT檢查確診，按照AO/ASIF骨折分型均為C型骨折，手術時間，傷后第3～14 d，平均6 d。

1.2方法

1.2.1手術入路 根據(jù)術前X片確定骨折塊的位置、形態(tài)和成角的方向，選擇橈掌側(cè)入路。

1.2.2手術操作 患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢外展，上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，切口區(qū)域切口薄膜保護，驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶壓力至45 Kpa。手術開始，皮膚切口沿橈側(cè)腕屈肌肌腱表面，起自腕橫紋，向近端延伸6～8 cm，切開皮下組織，止血，縱行切開橈側(cè)腕屈肌掌側(cè)的腱鞘，將橈側(cè)腕屈肌肌腱牽向尺側(cè)，將橈動脈連同橈側(cè)腕屈肌腱腱膜、拇長屈肌肌腱牽向橈側(cè)，顯露旋前方肌。將旋前方肌附著處銳性切開，向尺側(cè)行骨膜下剝離，從而顯露整個橈骨遠端掌側(cè)骨面，清理骨折端血腫和小的游離骨折塊，縱行牽引下用骨膜剝離器撬撥移位骨折塊，復位骨折，恢復橈骨的長度、掌傾角、尺傾角，恢復關節(jié)面的平整，必要時使用克氏針臨時固定及復位小的骨折塊。插入鎖定接骨板，用普通螺釘臨時固定接骨板并使之與橈骨近折端貼附，此時由于接骨板的支撐作用，可造成骨折塊的相對穩(wěn)定。如果不穩(wěn)定，可分別于骨折遠、近折端固定普通螺釘各一枚。C形臂下透視證實骨折對位對線情況，若骨折對位對線良好接骨板貼附良好，接骨板遠端使用鉆頭導向器作引導，用1.8 mm鉆頭預鉆孔，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘擰入并鎖定。若有骨缺損，可用自體髂骨或異體骨移植。C臂透視下證實骨折復位佳、內(nèi)固定可靠及腕關節(jié)被動活動滿意后，沖洗止血，逐層閉合切口。術后均未行額外固定，術后常規(guī)給予切口部位中頻脈沖、靜電治療通絡止痛、多源頻譜照射促進切口愈合治療及中醫(yī)藥創(chuàng)傷早期活血化瘀消腫止痛辯證治療，術后第2 d復查攝片，患者術后1 w行腕關節(jié)主動功能鍛煉，并逐漸增加功能鍛煉幅度，定期復查攝片了解骨位及骨痂生長情況確定骨折愈合及確定負重時間。

2 結(jié)果

上述22例病例，手術均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，手術均采用氣囊止血帶止血，本醫(yī)療組所用手術時間30～102 min，平均54 min，出血量10～70 ml，平均30 ml，切口小，創(chuàng)傷小，手術暴露充分，術中復位滿意，術中及術后攝片均示骨折對位對線良好，術后切口均一期甲級愈合，50例患者均獲隨訪，時間3～21個月，平均10個月，按照Cooney腕關節(jié)評分，優(yōu)15例，良7例，優(yōu)良率100%，22例患者均未出現(xiàn)切口感染甚至骨感染、皮瓣壞死、腕管綜合癥、外觀畸形、骨折延長愈合甚至不愈合及創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的發(fā)生等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床最常見骨折，成年及老年患者占多數(shù)，骨折后橈骨長度、掌傾角、尺傾角均發(fā)生改變，治療的關鍵是恢復橈骨的長度和恢復正常的掌傾角和尺傾角，骨折對位對線良好，才不致影響關節(jié)的活動和周圍肌腱的正常活動；尤其對于AO/ASIF骨折分型C型骨折，橈腕關節(jié)面損傷嚴重，采用非手術治療關節(jié)面難恢復平整，易引起腕關節(jié)僵硬、頑固性疼痛、腕管綜合癥創(chuàng)傷性關節(jié)炎等發(fā)生，嚴重影響患者生活質(zhì)量，應盡早行手術治療，恢復橈骨的長度和恢復正常的掌傾角和尺傾角恢復關節(jié)面平整，AO內(nèi)固定原則第二版指出：關節(jié)面移位超過2 mm即有手術指征，且恢復關節(jié)面的平整比單純恢復掌傾角及尺傾角更為重要。選擇掌側(cè)鎖定解剖型鋼板固定骨折，鎖定鋼板與骨質(zhì)形成一內(nèi)固定支架系統(tǒng)，螺釘鎖定與鋼板上，有較強的抗拔出力，尤其老年骨質(zhì)疏松患者，螺釘不易松動，允許患者早期行功能鍛煉，從而使腕關節(jié)功能能夠良好恢復，由于鋼板和螺釘微型設計，降低了對肌腱及周圍軟組織的損傷，鋼板表面的高拋光及圓鈍的邊角設計降低了肌腱的粘連程度，橈骨遠端掌尺面較平坦，較背側(cè)容納內(nèi)固定空間大，加之掌側(cè)旋前方肌可有效阻止屈腱、正中神經(jīng)受鋼板、螺釘?shù)募と悄p，且掌側(cè)鋼板生物力學穩(wěn)定性優(yōu)于背側(cè)鋼板固定，故掌側(cè)入路作為橈骨遠端骨折切開復位首選。

手術過程中沿橈側(cè)腕屈肌與橈動脈間隙進入，避免切開腕管，正中神經(jīng)位于橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)，從而在一定程度上保護了正中神經(jīng)不受干擾，旋前方肌附著處銳性切開，復位操作過程中盡量保護旋前方肌不受損傷，術中修復旋前方肌，以免影響前臂旋轉(zhuǎn)功能，復位過程中使用小剝離器，避免骨質(zhì)丟失及對周圍軟組織損傷，由于腕掌側(cè)皮膚較薄，皮下組織縫合使用可吸收線縫合避免術后出現(xiàn)皮下線頭反應發(fā)生，根據(jù)臨床應用及術后隨訪，使用掌側(cè)鎖定鋼板治療AO/ASIF骨折分型C型骨折術后并發(fā)癥少，腕關節(jié)功能恢復良好，值得臨床推廣應用。

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編輯/肖慧