摘要：流程是規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務水平的有效方法，我科自2015年開始對急診非創(chuàng)傷性胸痛實施標準化診療流程，實施該標準化診療管理模式切實提高了急診科胸痛的診斷和急救護理水平。

關鍵詞：急性胸痛；標準化診療流程；急救護理

急性胸痛是臨床常見急癥之一，與之相關的致命性疾病包括急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、張力性氣胸和主動脈夾層等。非心源性胸痛為急性胸痛常見的原因，在急診致命性胸痛疾病中ACS占絕對多數(shù)，在急性胸痛患者中，可能誤診、漏診包括ACS在內的胸痛疾病比例非常高[1]，在二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院尤為明顯?？焖佟踩?、有效、經濟的急性胸痛診療模式的建立勢在必行[2-3]。

為了優(yōu)化、簡化、規(guī)范我院胸痛救治流程，提高鑒別診斷、治療水平與胸痛診斷，減少誤診和漏診，我院在急診科實施參考胸痛診療指南結合醫(yī)院實際建立的急診胸痛診療流程自2015年開始，對急性胸痛患者實行標準化管理。目的在于將急診胸痛患者準確區(qū)分為三類：低、中、高危，低?；颊咧恍枰獧z查明確病因或者門診隨訪，而高?；颊咝枰o急嚴密的觀察監(jiān)護和處理。

1 臨床資料

該標準化診療流程主要針對的是年齡>14周歲，起病或癥狀加重<24 h的急性胸痛患者，排除創(chuàng)傷性胸痛。急診處理目標：①篩查出低危人群，避免過度檢查和治療；②快速識別高危險性的胸痛并立即進入緊急處理流程；③縮短ACS再灌注時間，改善患者預后。

2 方法和步驟

根據(jù)這個目標，流程的管理如下：①詢問病史時做到簡明扼要、體格檢查要全面而重點；②標準12導聯(lián)心電圖檢查需在5～10 min內完成，加做右室及后壁導聯(lián)若有缺血改變時；③經過急診胸痛診療流程篩查出可能的高危胸痛并進入下一步驟相應的醫(yī)療干預；④中低危胸痛患者轉至門診或普通急診進一步診治。

2.1病史及體檢 病史詢問的要點：①放射痛部位與疼痛部位；②疼痛性質與程度：錐痛、酸痛、壓榨痛、悶痛、隱痛、灼痛、劇痛；③陣發(fā)性或持續(xù)性：持續(xù)時間、起病時間；④影響因素：活動、呼吸、藥物、姿勢、咳嗽、進食；⑤伴隨癥狀：吞咽困難、咳嗽、咯血、呼吸困難、胸悶、大汗淋漓、腹痛、暈厥；⑥處理經過：藥物；⑦是否外傷；⑧既往史：呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、吸煙史、家族史、糖尿病病史。

體檢要點：①一般檢查：常規(guī)測量雙側血壓、呼吸頻率、嘴唇顏色、雙側橈動脈搏動強度、神志；②視診與觸診：胸廓有無不對稱或壓痛；胸部皮膚有無皰疹、紅腫；③叩診：胸部叩診有無過清音、心界大??；④聽診：雜音、心音、節(jié)率、節(jié)律、心包摩擦音；胸膜摩擦音、雙肺呼吸音、干濕啰音。

5 min內應完成詢問病史和體檢，可以初步評估出急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、心包炎、氣胸等五大高危胸痛的可能性。

2.2心電圖及其它常用輔助檢查 ①心電圖檢查在10 min內完成，加做右室及后壁導聯(lián)若顯示缺血時；動態(tài)加長記錄可能出現(xiàn)的復雜心律失常在顯示節(jié)律不齊時；需復查對比在無特異性改變時；②X線胸片檢查：顯示氣胸、主動脈夾層、肺栓塞、肺炎、肋骨骨折、心力衰竭或心包積液。X線胸片正常不能排除主動脈夾層可能；③心肌標志物：協(xié)助診斷心肌炎及急性心肌梗死等，包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白和肌紅蛋白。心肌梗死診斷標準首選肌鈣蛋白。即使心肌標志物正常也不能排除上述診斷，需動態(tài)監(jiān)測；④胸部CT：確定肺栓塞、氣胸、腫瘤、肺炎等；胸部增強CT作為確定主動脈夾層首選；⑤超聲心動圖：確定心瓣膜病、心包積液；可以協(xié)助診斷主動脈夾層。

2.3胸痛的急診診治流程。

2.4高危胸痛的篩查 完成心電圖檢查后的胸痛患者，經過急診胸痛診療流程篩查出可能的高危胸痛并收住病房或及時轉診至可行急診PCI 醫(yī)院。

低危：心絞痛+心肌標志物陰性+無ST-T改變-UAP；中危：心絞痛+心肌標志物陽性或陰性+發(fā)作性短陣ST段壓低-UAP；高危：胸痛+心肌標志物陽性+ST段抬高-STEMI；胸痛+心肌標志物陽性+持續(xù)（>24 h）ST段壓低-NSTEMI。

2.5急性冠脈綜合征（ACS）的急診診治流程[3-4]。

2.6中低危胸痛的處理 經過急診胸痛診療流程排除高危胸痛的患者轉至普通急診就診，進一步完善相關檢查明確胸痛病因，分別請相應?？茣\，給予相應治療[5]。

我國幅員遼闊，人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施分布不均衡，在大城市中少數(shù)大醫(yī)院才擁有先進醫(yī)療技術，而二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院才是廣大患者最容易接觸到的醫(yī)院，診療技術不足。標準化的診療流程使以往依靠醫(yī)護人員個人經驗指導并決定急診胸痛患者診療的現(xiàn)狀得到改變，可依據(jù)流程快速準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄?，減少了低危胸痛的過度醫(yī)療和高危胸痛的漏診。

臨床觀察顯示，標準化流程的建立和實施使得胸痛確診時間顯著縮短，不僅提高了早期診斷和治療ACS的能力，縮短再灌注時間，降低了急性心肌梗死發(fā)生危險，并準確篩查出主動脈夾層、肺栓塞以及ACS低危患者，對胸痛患者進行有效的分類治療，改善了ACS和其他致命性胸痛預后，合理利用醫(yī)療資源，減少不必要的檢查費用，提高了醫(yī)療服務水平和患者就診滿意度。做到胸痛患者任何時候到達醫(yī)院均能得到及時正確的診斷與急救護理。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳