摘要：目的 探討經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞的原因和減少外周置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理對(duì)策。方法 137例留置PICC導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液、靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)及化療患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中9例留置PICC患者發(fā)生堵管，7例經(jīng)處理后得到再通，2例無(wú)法再通而拔管。結(jié)果 PICC導(dǎo)管堵塞與輸注高濃度藥物前后沖管、護(hù)士操作不當(dāng)及封管方法不正確、老年患者血液黏度異常有關(guān)。結(jié)論 了解并合理應(yīng)用PICC導(dǎo)管，正確的沖管及正壓封管，配制濃度適宜的封管液，合理用藥。嚴(yán)密觀察，可防止導(dǎo)管堵塞，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管插入術(shù)；中心靜脈；導(dǎo)管堵塞；因素；護(hù)理對(duì)策

外周置入中心靜脈導(dǎo)管簡(jiǎn)稱PICC導(dǎo)管，為需要長(zhǎng)期輸液且靜脈條件差的患者提供了良好的靜脈通道，給患者帶來(lái)方便，給搶救患者爭(zhēng)取了時(shí)間。且操作簡(jiǎn)單易掌握，成功率高。PICC在臨床廣泛應(yīng)用中，并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增多，如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管滑脫斷裂、導(dǎo)管堵塞、血栓形成等。導(dǎo)管堵塞是臨床應(yīng)用過(guò)程中除感染外發(fā)生率最高的并發(fā)癥[1]。我科從2005年7月～2008年12月開展此技術(shù)至今共成功穿刺137例，我們結(jié)合臨床病例，對(duì)導(dǎo)管堵塞的原因進(jìn)行分析.將預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的護(hù)理措施和對(duì)策總結(jié)如下。

1 一般資料

我院2005年7月～2008年12月接受PICC置管術(shù)的腫瘤患者137例。其中男73例，女64例，均為腫瘤患者。血管選擇：貴要靜脈91例，肘正中靜脈37例，頭靜脈9例，置管時(shí)問(wèn)7～190 d。其中輕度堵管7例，嚴(yán)重堵管2例。采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管與美國(guó)BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導(dǎo)管。根據(jù)患者靜脈情況選擇導(dǎo)管型號(hào)為4F或5F。

2 堵管的相關(guān)因素

2.1導(dǎo)管堵寒的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于封管方法、時(shí)機(jī)不正確導(dǎo)致血液返流，在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致：后者是導(dǎo)管管徑選擇不當(dāng)，導(dǎo)致扭曲打折、血液黏度異常者，藥物結(jié)晶沉積所致。

2.2與護(hù)士的操作有關(guān) ①經(jīng)PICC采血后，未徹底沖管，造成導(dǎo)管堵塞。②正壓封管操作、濃度配制不正確，造成血液反流.引起導(dǎo)管堵塞。③導(dǎo)管打折或受壓，輸液暫時(shí)停止，引起堵塞。④間斷輸液患者沒有定期沖管、正確封管而造成堵管。⑤PICC置管較長(zhǎng)時(shí)間。長(zhǎng)期漂浮在血管中。對(duì)正常血液產(chǎn)生一定的影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。

2.3與輸液藥物的關(guān)系 ①經(jīng)常輸血患者輸血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。②甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。③輸注高營(yíng)養(yǎng)溶液，如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體時(shí)。因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞。

2.4與老年人血液黏度有關(guān) 老年人紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿黏度增高，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。

2.5導(dǎo)管摩擦損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

2.6導(dǎo)管堵塞的其他原因 ①導(dǎo)管異位：抽不到回血因纖維蛋白鞘包裹。②肝素帽未預(yù)充：肝素帽有氣泡等。

3 護(hù)理

3.1預(yù)防對(duì)策

3.1.1正確沖管、封管技術(shù) ①?zèng)_管。重力靜脈滴注不能代替沖管，非治療期間每7 d1次。治療期間在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液制品以及輸注TPN后應(yīng)用20 ml生理鹽水將導(dǎo)管完全沖干凈方可封管。②封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵.方法得當(dāng)，可延長(zhǎng)置管時(shí)問(wèn)。封管時(shí)，將針頭插入肝素帽內(nèi)，均勻推注肝素鹽水封管液，邊推注邊退針，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。使針頭退出過(guò)程中，導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，推完封管液后退出針頭，這樣會(huì)使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓，倒流入導(dǎo)管，導(dǎo)致血液凝同發(fā)生堵塞。

3.1.2防止導(dǎo)管堵塞關(guān)鍵 ①先采用無(wú)菌生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_管，再用10 ml注射器抽25 u/ml肝素鹽水液3～5 ml正壓封管。②不要在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓計(jì)袖帶或止血帶。③重力靜脈滴注不能代替沖管。

3.1.3經(jīng)常巡視病房，及時(shí)更換液體，防止液體滴空。

3.1.4穿刺后的第一個(gè)24 h內(nèi)必須更換敷貼，無(wú)菌透明敷貼可保持1 w無(wú)菌，夏季天氣炎熱時(shí)或使用發(fā)汗劑的患者應(yīng)及時(shí)更換敷貼，一般更換2次/w或隔天1次，敷貼可保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無(wú)菌狀態(tài)及避免導(dǎo)管移位或脫落。

3.1.5一般不從留置PICC中采集血液標(biāo)本，如需采血。采血后要用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，消毒導(dǎo)管接口，清除殘留血跡。

3.1.6不在留置PICC的肢體測(cè)血壓，昏迷患者翻身時(shí)，應(yīng)防止肢體受壓。

3.1.7長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管的老年患者或高血黏度的老年患者，使用低分子肝素鈉5000 U，12 h一次皮下注射。可防止血栓，減少導(dǎo)管堵塞。

3.1.8注意藥物之間的不相容性，合理安排輸注液體的順序，藥物配伍的藥物，不適當(dāng)應(yīng)用可形成沉淀物引起導(dǎo)管堵塞。

3.1.9輸血時(shí)加強(qiáng)巡視，輸血時(shí)可用生理鹽水沖管1～2次，輸完用100 ml生理鹽水快速?zèng)_管，減少有形成分的附著，防止導(dǎo)管堵塞。

3.1.10置管超過(guò)2 w后，使用0.1 mmol/L的碳酸氫鈉2ml沖洗管腔1次/w，以分解磷酸鹽沉淀，減少導(dǎo)管堵管機(jī)會(huì)，每周更換肝素帽，肝素帽有血漬、污漬及時(shí)更換。

3.2導(dǎo)管輸液不暢時(shí)的處理未完全堵塞時(shí)應(yīng)立即注入5～10ml（125 U/ml）肝素鈉稀釋液，夾管20 min進(jìn)行溶栓；當(dāng)堵塞發(fā)生時(shí)，首先檢查外部因素和患者體位，導(dǎo)管是否扭曲打折，排除其他因素，導(dǎo)管堵塞一般是血凝塊形成所致。

血凝塊堵塞者可用肝素+擠壓導(dǎo)管法再通方法：用10 ml注射器吸取配有50～100 U/ml的肝素鹽水5 ml，取下肝素帽接頭，注射器接導(dǎo)管回抽，助手從導(dǎo)管接頭處開始用手?jǐn)D壓導(dǎo)管，用空注射器邊抽邊停交替進(jìn)行，將導(dǎo)管體外血凝塊抽入空注射器內(nèi)。助手用手不停擠壓導(dǎo)管，當(dāng)擠壓到穿刺部位時(shí)，持空注射器者加大回抽力度，見抽出回血后導(dǎo)管通暢，如未抽出回血可調(diào)整導(dǎo)管位置或?qū)?dǎo)管拔出0.5～1 cm。導(dǎo)管通暢后不可將空注射器內(nèi)液體注入體內(nèi)，應(yīng)更換5～10 ml注射器抽生理鹽水或肝素鹽水沖管及正壓封管，更換肝素帽接頭，接靜脈輸液。

4 討論

導(dǎo)管堵塞根據(jù)原因可分為機(jī)械性、非血栓性和血栓性3種類型，與導(dǎo)管使用、封管液種類和用量以及方法不當(dāng)、患者凝血機(jī)制異常等因素有關(guān)。有研究表明，導(dǎo)管堵塞的主要原因?yàn)檠远氯?，其次是非血凝性堵塞[2]。通過(guò)臨床137例腫瘤患者留置PICC管的使用，分析導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素，正確的沖管和封管方法是臨床護(hù)士必須掌握的一項(xiàng)重要技術(shù)。正確判斷堵塞導(dǎo)管的性質(zhì)，決定再通方法和溶劑[3]。合理配制封管液及濃度、合理使用沖管與封管的注射器，封管方式、方法、合理安排輸液順序、嚴(yán)密觀察，專人護(hù)理，掌握常見問(wèn)題的處理方法，能有效的預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。另外對(duì)血凝性堵塞，我科應(yīng)用溶栓法、肝素+擠壓導(dǎo)管再通處理法，能有效再通，患者無(wú)任何并發(fā)癥。導(dǎo)管也無(wú)損傷，既延長(zhǎng)PICC管留的時(shí)間，又保證了患者使用安全，減少了患者反復(fù)扎針而增加痛苦的同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用，從而充分發(fā)揮PICC的優(yōu)點(diǎn)，使其在臨床應(yīng)用中更為廣泛。

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編輯/金昊天