摘要：目的 比較結膜淋巴管擴張不同治療方式的操作方法及治療適應癥。方法 對球結膜淋巴管擴張的患者分別采用囊腫放液治療，針刺挑除囊腫及手術切除囊腫治療，比較手術創(chuàng)面的愈合情況，結膜充血情況及術后復發(fā)情況。結果 囊腫放液治療操作簡單，損傷最小，但囊腫壁未取出，術后有部分患者復發(fā)。手術切除囊腫適合于囊腫較大及囊腫與周圍組織粘連的病例，其創(chuàng)面較大，需縫合，術后患者結膜充血明顯。結論 針刺挑除囊腫方法簡單，易操作，創(chuàng)口小、無需縫合，適合臨床實際操作。

關鍵詞：結膜淋巴管擴張；結膜囊腫；手術治療

結膜淋巴管擴張在眼科門診較為常見，通常表現(xiàn)為球結膜表面串珠狀透明小水泡伴或不伴有局部充血，偶爾可表現(xiàn)為較大的孤立透明囊樣水泡?；颊呖捎醒鄄慨愇锔?、眼瞼閉合障礙或因影響美觀而就診。因其為外眼疾病，且治療相對簡單，故多采用門診手術治療。我們常采用以下幾種治療方法：囊腫放液治療，針刺挑除囊腫及手術切除囊腫治療?，F(xiàn)就我院門診自2010年6月～2015年6月門診治療的結膜淋巴管擴張的病歷回顧整理如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 患者共56眼56例，男性37例，女性19例，年齡31～78歲。均為單眼發(fā)病，多位于瞼裂部位。

1.2裂隙燈檢查見瞼裂區(qū)球結膜下透明水泡樣囊腫， 可為串珠狀或單個，一般均可推動，部分年輕患者囊腫與tenon囊關系緊密而活動度小。其大小一般為5 mm左右，最大者為1位62歲男性患者，囊腫位于鼻側瞼裂區(qū)，囊腫外緣位于鼻側角鞏膜緣，內側達淚阜部，其內側邊緣窺不清。

1.3方法

1.3.1治療前常規(guī)完善視力、裂隙燈、眼壓及眼底檢查。

1.3.2囊腫放液治療 予丙美卡因點術眼2次，常規(guī)消毒術眼，置開瞼器?；颊哳^部放在裂隙燈頜托上，眼球向囊腫反方向注視固定目標，以1 ml注射器針頭的針尖自囊腫最低處刺穿囊腫壁，囊腫內液體多可自行溢出。如有液體殘留，則以無菌棉簽擠壓囊腫促使殘存液體流出。術后術眼滴用抗炎滴眼液治療。

1.3.3針刺挑除囊腫 予丙美卡因點術眼2次，常規(guī)消毒術眼，置開瞼器。患者頭部放在裂隙燈頜托上，眼球向囊腫反方向注視固定目標，以1 ml注射器針頭的針尖自囊腫最低處輕輕挑破表面結膜約1～2 mm，注意避開結膜血管，囊腫受重力影響多可自行自結膜創(chuàng)口脫出，以針尖輔助刺穿挑出。術后術眼滴用抗炎滴眼液治療。

1.3.4手術切除囊腫治療 患者平臥于治療床上，予丙美卡因點術眼2次，常規(guī)消毒術眼，置開瞼器。眼球向囊腫反方向注視固定目標，以剪刀剪開囊腫表面的結膜組織，并分離結膜下組織，完整摘除囊腫。6-0可吸收線縫合手術切口，無菌敷料包扎術眼1 d，打開包扎后術眼滴用抗炎滴眼液治療。術后5～7 d拆除結膜縫線。

1.4術后復查指標包括手術創(chuàng)面的愈合情況，結膜充血情況及術后有無復發(fā)。術后觀察3個月。

2 結果

2.1囊腫放液治療共12例，操作創(chuàng)面多于次日復診時已經(jīng)愈合，操作局部輕度充血合并有或無結膜下出血，但有部分患者術后原位有復發(fā)（2例）。

2.2針刺挑除囊腫共26例，創(chuàng)面多于治療后3 d內愈合，創(chuàng)面局部輕度充血合并有或無結膜下出血，患者術后無復發(fā)。

2.3手術切除囊腫治療共18例，術后5～7 d拆線結膜切口愈合好，切口充血及水腫，合并有或無結膜下出血，患者術后無復發(fā)。

3 討論

淋巴管系統(tǒng)是組織液向血液回流的重要輔助系統(tǒng)。毛細淋巴管以膨大的盲端起始于組織間隙，彼此吻合成網(wǎng)，并逐漸匯合成淋巴管而匯入靜脈入血液循環(huán)。球結膜的淋巴管網(wǎng)非常豐富，在結膜上皮下分成淺、深兩個淋巴網(wǎng)[1]。球結膜淋巴管正常時在裂隙燈檢查法下很難觀察到，在結膜下出血或出血被吸收時，可見血管旁有伴隨的白色空隙，即血管周圍的淋巴管。結膜淋巴管擴張是因外傷、炎癥、手術等原因導致淋巴管阻塞， 使淋巴液不能通過淋巴管回流入靜脈， 局部淋巴管擴張形成的球結膜小囊腫，可在球結膜上出現(xiàn)白色透亮的囊泡，在瞼裂區(qū)結膜多見。Daya[2]等利用眼前節(jié)OCT觀察1例單純結膜淋巴管擴張患者，其影像特點為結膜淺層隆起，邊界清晰，下方為一較大液性陰影，內有隔膜將其分隔為若干小囊腔，病變不侵及后方深層結膜及Tenon囊。淋巴管擴張在瞬目時與瞼緣產生摩擦、擠壓，患者產生異物感、刺疼感等。同時囊泡位于瞼裂區(qū)較易被患者發(fā)現(xiàn)，并影響外觀，而促使患者就診。在門診臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)有部分患者的下方結膜囊附近可見較?。?lt;1 mm）的淋巴管囊腫，但患者無自覺癥狀，故無治療需求。

在本人的門診臨床工作中，早期收集的就診患者多采用囊腫放液治療。在操作過程中部分患者在針刺劃開結膜后囊腫脫出，輔以針尖完整挑出囊腫，獲得較好的治療效果。后通過閱讀文獻，發(fā)現(xiàn)宋云霞醫(yī)師報道的《針刺剔除法在結膜淋巴管擴張中的應用》，在自己的臨床工作對上述方法中加以改進，采用裂隙燈下操作，組織層次清晰，針刺部位選擇在囊腫最低部位，便于囊腫在重力作用下自然脫出，對部分粘連緊密不能脫出的囊腫，可再改行囊腫放液治療或手術切除治療。臨床中體會囊腫活動度小，治療前充血明顯的患者針刺挑除時囊腫與周圍組織粘連緊密，難以完整連同囊壁挑出，對此類患者則多采用手術切除囊腫。在術中首先在表面麻醉下剪開球結膜，然后以沖洗淚道的鈍針頭向結膜下注入利多卡因局部浸潤麻醉，以避免銳利針尖損傷囊腫壁，并利用局麻藥分離結膜下組織，便于手術操作。

在淋巴管擴張的治療中，國內外學者均采用了多種不同的治療方法。Frederick[3]等學者采用液氮冷凍治療淋巴管擴張，接受治療患者的癥狀和體征均在2 w內消除，但在某些病例，治療后出現(xiàn)復發(fā)，需要重復冷凍治療。朱洪燕[4]等醫(yī)師采用部分剪除法和切除手術，術中剪除的結膜組織包括結膜上皮層及淋巴管上方約1/2囊壁組織，下方囊壁及筋膜組織無損失，在臨床上取得較好的效果，但該方法適用于 <20 mm×6 mm的囊腫。在我們臨床使用的三種治療方法比較后總結如下：囊腫針刺放液治療后囊腫大部分消退，但囊壁未摘除，且有部分患者復發(fā)，現(xiàn)已較少使用。手術切除囊腫治療多適用于囊腫較大，與周圍組織粘連明顯，活動度小的囊腫，同時可作為針刺挑除治療方法失敗的補充治療，但其切口較大，需縫合手術切口，術后創(chuàng)面充血水腫較明顯，可為囊腫復發(fā)及其他部位再發(fā)囊腫的誘因。針刺挑除囊腫方法簡單，易操作，創(chuàng)口小、無需縫合。適合在臨床上推廣使用。

參考文獻：

[1]李鳳鳴.中華眼科學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1207.

[2]Daya SM，Papdopoulos R.Ocular coherence tomography in lymphangiectasia[J].Cornea，2011，30：1170-1172.

[3]JS Starr，S Attia，RW Joseph，et al.Follicular Dendritic Cell Sarcoma Presenting As a Thyroid Mass[J].Journal of clinical oncology ： official journal of the American Society of Clinical Oncology，2015，33（17）：74-76.

[4]朱洪燕，魏英麗.部分剪除法取代切除手術治療結膜淋巴管擴張[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2015，37（11）：853-855.

編輯/肖慧