摘要：近幾年來，隨著高頻超聲的廣泛應用甲狀腺結節(jié)的檢出率越來越高，甲狀腺超聲常規(guī)檢查已成為甲狀腺外科及內分泌科臨床醫(yī)師評估疾病預后及嚴重程度重要輔助手段之一，但由于缺乏甲狀腺結節(jié)統(tǒng)一評判標準，致使診斷結果五花八門。因此，有人提出甲狀腺TI-RADS分級診斷標準，以期將診斷報告更為規(guī)范。但由于該分級標準在國內尚未形成統(tǒng)一標準，以致于該分級標準的臨床應用價值受到很多業(yè)內人士的質疑。本文通過搜集整理并分析大量國內外有關TI‐RADS 分級文獻資料，發(fā)現(xiàn)規(guī)范后的分級方法對甲狀腺結節(jié)的性質判斷具有較好的提示作用，對臨床醫(yī)師診斷及治療甲狀腺疾病有較好引導作用。

關鍵詞：甲狀腺超聲；TI-RADS分級；臨床應用價值

隨著高頻率超聲檢查的普遍應用，使得越來越多的直徑3 mm以內的小結節(jié)得以發(fā)現(xiàn)，但如何提高甲狀腺結節(jié)的定性診斷一直為國內外學者研究的熱點。由于缺乏統(tǒng)一專業(yè)用詞，規(guī)范化及標準化不夠，致使甲狀腺結節(jié)超聲報告的同質性受到質疑，為了統(tǒng)一和規(guī)范超聲報告結果，借鑒美國放射學會制定的第四版乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and datasystem，BI-RADS-US）[1]， Park等[2]于2009年提出了甲狀腺超聲影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS-US）。然而，由于該研究還尚未成熟，目前國內仍無統(tǒng)一的甲狀腺超聲TI-RADS分級標準，因此該分級標準結果常常受到質疑。本文通過搜集整理大量有關TI-RADS分級文獻資料，發(fā)現(xiàn)規(guī)范后的分級方法對甲狀腺結節(jié)的性質判斷具有較好的提示作用，對臨床醫(yī)師診斷及治療甲狀腺疾病有較好引導作用。本文將從以下及方面將個人觀點予以闡述。

目前各種TI-RADS分級版本依據(jù)：主要是參照甲狀腺惡性結節(jié)5項典型聲像圖表現(xiàn)對甲狀腺結節(jié)進行分級的，包括實性，低回聲、極低回聲，縱橫比>1，邊緣小分葉、不規(guī)則、微鈣化；現(xiàn)將相關國外分級標準與國內研究列舉如下。

1 目前國外TI-RADS分級標準

1.1 Park JY版 韓國學者Park JY等[2]于2009年制定TI-RADS分級標準，將TI-RADS分級分為6級：0級，正常甲狀腺，惡性風險0%，沒有彌漫性增生性或結節(jié)性甲狀腺；1級，惡性風險0%～7%，以囊性為主，周邊有聲暈，高度良性；2級，惡性風險7%～23%，以實性為主，等回聲至高回聲，回聲不均勻，邊緣不光整，粗大鈣化或蛋殼樣鈣化，可能良性；3級，惡性風險24%～50%，實性，低回聲，回聲均勻，邊界清析，無其他提示惡性的超聲圖像，不能確定；4級，惡性風險51%～90%，有極低回聲、邊不清、微鈣化、淋巴結異常等1～2項提示惡性的超聲圖像，可能惡性；5級，惡性風險91%～100%，有極低回聲、邊界不清、邊緣不光整、淋巴結異常、微鈣化等超過3項提示惡性的超聲圖像，高度惡性。

1.2 Horvath E版診斷標準 Horvath E等[3]于2009年將TI-RADS分級分為6級：1級：惡性風險0%，正常甲狀腺腺體；2級：惡性風險0%，良性結節(jié)性甲狀腺；3級：惡性風險<5%，良性結節(jié)甲狀腺很有可能，常見于橋本氏甲狀腺炎；4級：具有1～3項惡性的超聲征象，惡性結節(jié)性甲狀腺可疑，可分為4a和4b兩種，其中4a多見于新生物和亞急性甲狀腺炎，具有1項超聲惡性征象，惡性風險為：5%～10%，4b有2～3項超聲惡性，惡性風險為10%～80%；5級：惡性風險>80%，很有可能為惡性結節(jié)甲狀腺，有4～5項惡性超聲征象；6級：病理證實為惡性的結節(jié)甲狀腺，惡性風險為100%。

1.3 Kwak版分級診斷標準 Kwak等[4]2011年參照BI-RADS分級，綜合分析惡性結節(jié)五大征象圖進行評級，分別是極低回聲、邊不清、縱橫比大于1、微鈣化、異常腫大淋巴結，將 TI-RADS分級分為5級：1級：正常情況的甲狀腺腺體；2級：良性結節(jié)性甲狀腺；3級：可能性大的良性結節(jié)甲狀腺；4級：具有1～4項惡性的超聲征象，可細分為三種4a、4b 和4c，其中具有1項超聲惡性征象為4a，具有2項超聲惡性征象的為4b；具有3或4項超聲惡性征象的為4c，具有惡性結節(jié)的可能性；5級，具有5項超聲惡性征象，惡性結節(jié)可能性大。

2 TI-RADS分級標準在國內的應用研究成果

2.1 Park版國內應用研究 史策等[5]參照Park版本研究發(fā)現(xiàn)TI-RADS分級診斷惡性甲狀腺結節(jié)的準確率為87.14%，敏感度為84.21%，特異度為87.8%。進一步證實甲狀腺TI-RADS分級診斷甲狀腺良惡性結節(jié)的應用價值。

2.2 Horvath E版國內應用研究 高慶軍[6]等參照Horvath E版本研究發(fā)現(xiàn)TI-RADS分級評估甲狀腺良惡性結節(jié)敏感性93%～96%，特異性70%～80%，準確性77%～85%。表明該分級方法具有較好鑒別甲狀腺結節(jié)性質的效能，為臨床對于甲狀腺結節(jié)的管理提供了有力依據(jù)。該研究指出：對于超聲診斷為4級、5級的甲狀腺結節(jié)應進一步完善檢查，積極治療；尤其對TI-RADS 4級的患者，應進行細針穿刺細胞學檢查，明確結節(jié)性質。對于TI-RADS分級診斷標準認為3級病變的患者，惡性可能性<3%，建議短期內隨訪（3～6個月）。

2.3 Kwak版國內研究 對于采用TI-RADS 分級標準診斷良惡性結節(jié)，樊麗紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)：其敏感度為98.91%、特異度為51.85%，指出對于甲狀腺結節(jié)的良惡性診斷，采用TI-RADS分級系統(tǒng)具有準確性極高的敏感度、特異度，能夠起一定的對臨床診療工作的指導作用，簡單易行，便于推廣應用。該研究指出TI-RADS 2 級為囊性結節(jié)，一般不需隨訪；3 級以定期隨訪觀察為主，不主張進行穿刺；4a、4b 和 4c中良、惡性結節(jié)病變存在部分交叉，出現(xiàn)漏誤診的可能性較大，建議術前穿刺活檢，但 4a 級中惡性結節(jié)所占百分率很低，僅為 6.05%，因此他們認為密切隨訪亦可行；5 級建議手術治療。

3 TI-RADS 分級診斷標準不足之處

3.1結節(jié)性甲狀腺腫、濾狀上皮不典型增生、橋本甲狀腺結節(jié)，它們的超聲表現(xiàn)為低或等回聲結節(jié)，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清析，有微小鈣化伴隨，通過TI-RADS 分級可能會誤判為惡性。同樣，良性病變中如橋本甲狀腺炎和結節(jié)性甲狀腺腫等惡性結節(jié)的超聲表現(xiàn)不典型，因可并存一些甲狀腺微小癌，所以漏診、誤診率較高。

3.2由于體積小，甲狀腺微小癌缺乏足夠的惡性聲像圖特征，而誤判為良性。超聲技術對于甲狀腺微小癌的診斷較為困難，故 TI-RADS 分級系統(tǒng)對于隱匿的微小癌的診斷仍不敏感。

3.3由于甲狀腺良惡性結節(jié)在超聲圖像上存在不典型表現(xiàn)，TI-RADS 分級系統(tǒng)對一些表現(xiàn)不典型的結節(jié)也難以進行有效歸類，因此需要彈性、脈沖多普勒等技術共同參考診斷。

4 甲狀腺TI-RADS 分級聯(lián)合彈性成像技術的研究

4.1彈性成像技術是通過結節(jié)的彈性應變測試來判斷結節(jié)的良、惡性，避免了穿刺定性造成的損傷，是非侵入性定性診斷方法。該技術自1991年Ophir等[8]首次提出以來，該技術得到飛速發(fā)展，近年來應用在甲狀腺結節(jié)診斷方面，并取得了一定的效果。彈性成像圖分級標準共分為 5 級，是按照顯示顏色的不同進行區(qū)分[9]。其中I 級：圖像表現(xiàn)為藍綠紅相間或紅藍相間，以囊性結節(jié)為主；II 級：圖像呈均勻的單一綠色，結節(jié)與周圍組織顏色相同；III 級：結節(jié)圖像周邊呈藍色，并以綠色為主，呈藍綠相間，分布較均勻；IV級：結節(jié)圖像以藍色為主或雜亂無序，呈藍綠相間；V 級：結節(jié)圖像藍色部分面積大于90%，幾乎完全覆蓋。良性結節(jié)的彈性分級診斷標準為 I～III 級，惡性結節(jié)的彈性分級診斷標準為IV～V 級。

4.2參照周洵丹等結合彈性成像的新TI-RADS分級方法，提出改良后結合彈性成像的TI-RADS分級方法：如果彈性成像的評分為 1～2分，則4～5級的TI-RADS分級下降1級，1～3 級的TI-RADS 分級保持不變；如果彈性成像的評分為3分，則5級的TI-RADS 分級下降1級，1級的TI-RADS分級上升1級，2～4級的TI-RADS分級保持不變；如果彈性成像的評分為4～5分，則3級的TI-RADS 分級上升1級， 1～2級的T I-RADS 分級記為3級，4～5級的TI-RADS 分級保持不變。薛杰等參照改良 TI-RADS 分級法研究發(fā)現(xiàn)：較單純采用TI-RADS診斷甲狀腺良惡性結節(jié)，彈性成像技術聯(lián)合TI-RADS分類診斷的敏感度、特異度及準確度分別提高16.6%、8.7%、11.2%，該結果與Trimboli等的Meta分析結果一致，說明改良TI-RADS分級法能明顯提高惡性結節(jié)的檢出率。

王一凡等結合改良 TI-RADS 分級法研究發(fā)現(xiàn)：彈性成像評分法可以對 TI-RADS 分級法進行局部的修正，使其更接近于病理的結果，對于提高 TI-RADS 分級檢查 TMC 的靈敏度提高意義較為明顯。改良 TI-RADS 分級法對于 TMC 的早期診斷價值明顯高于單純 TI-RADS分級法與彈性成像評分法，具有一定的臨床意義。但此診斷方法還處于試驗性階段，對分級標準的判定仍有一定的偏差，使得改良TI-RADS分級存在一定的局限性。

5 TI-RADS 分級診斷對臨床指導意義

如果TI-RADS分級為4級、5級的甲狀腺結節(jié)應進一步完善檢查，積極治療；尤其對TI-RADS 4級的患者，應明確結節(jié)性質，進行細針穿刺細胞學檢查。對于TI-RADS分級診斷標準認為3級病變的患者，惡性可能性<5%，建議短期內隨訪（3～6個月）。1級、2級如無特殊不適可不用隨訪。

6 展望

單一的超聲圖像并不可以排除或者完全診斷甲狀腺癌，而聯(lián)合多種特征進行診斷，可大大提高診斷的準確性和靈敏性。甲狀腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)綜合聲像圖的多個特征進行分析，可提高評估良惡性結節(jié)的敏感性及特異性，為臨床醫(yī)師的判讀及制定治療方案提供了有力的幫助，隨著大量關于TI-RADS 分級標準驗證性研究的出現(xiàn)，相信無論是單一TI-RADS 分級診斷還是聯(lián)合彈性成像技術的診斷結果將會越來越準確，給臨床診斷及治療提供更精準的指導價值。

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編輯/蔡睿琳