摘要：本文主要是在分析廣州市基于人口健康信息平臺的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的要求，提出基于醫(yī)聯(lián)體的遠程醫(yī)療解決方案，探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式，以促進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)優(yōu)質(zhì)資源的共享共用，形成“大病進醫(yī)院、小病進社區(qū)”的分級診療新模式，從而促進解決群眾“看病難、看病貴”難題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體；遠程醫(yī)療；資源共享；分級診療

Abstract：This article is mainly on the analysis of Guangzhou city based on remote medical system construction situation of population health information platform， combined with the current conjoined construction requirements， proposed telemedicine solutions based on conjoined， remote medical service application mode of the conjoined， sharing quality resources to promote regional medical conjoined institutions， the formation of a new hierarchical diagnosis and treatment mode serious illness in the hospital， minor illness into the community， so as to promote the masses to solve difficult and expensive problem.

Key words：Regional Medical Associations； Telemedicine； Resource Sharing； Tiered Medical Services

2015年7月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》提出了“引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)面向中小城市和農(nóng)村地區(qū)開展基層檢查、上級診斷等遠程醫(yī)療服務(wù)”[1]。遠程醫(yī)療契合當(dāng)前醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，能夠降低醫(yī)療費用提高醫(yī)療質(zhì)量。未來醫(yī)療模式更加強調(diào)提高醫(yī)療質(zhì)量、減緩醫(yī)療成本增長、改善病人和群眾的健康狀況水平，而遠程醫(yī)療是發(fā)揮作用的一個關(guān)鍵因素。

近年來廣州市啟動了北部山區(qū)醫(yī)療幫扶、偏遠地區(qū)衛(wèi)生對口幫扶等項目，旨在借力廣州在醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療人才和項目資金等方面的優(yōu)勢，促進北部山區(qū)、偏遠地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。按照廣州市《關(guān)于進一步加強和改進基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的意見》1+3政策文件和市醫(yī)改工作部署，廣州市于2014年正式啟動區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要整合大量的醫(yī)療資源，要實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射和帶動基層醫(yī)療發(fā)展，遠程醫(yī)療應(yīng)用能夠幫助醫(yī)聯(lián)體探索“急慢分治、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的全新模式[1]，實現(xiàn)優(yōu)勢資源縱向流動，建立分級診療，重新構(gòu)建醫(yī)療體系，平衡醫(yī)療資源和患者分布，大力提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)，解決偏遠地區(qū)群眾看病就醫(yī)問題。

1 設(shè)計方案

1.1建設(shè)目標(biāo) 廣州市區(qū)域遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)基于區(qū)域人口健康信息平臺構(gòu)建，旨在通過廣州市衛(wèi)生專網(wǎng)為聯(lián)網(wǎng)大型醫(yī)院、中型機構(gòu)以及基層醫(yī)院提供遠程診斷、遠程會診及雙向轉(zhuǎn)診、遠程護理、遠程教育、遠程預(yù)約、遠程資源共享等服務(wù)，從而充分利用大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療水平，促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和醫(yī)療服務(wù)均等化。同時，為實現(xiàn)遠程醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)的應(yīng)用和落地，制定了配套的遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)范，指導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范開展遠程醫(yī)療服務(wù)，切實加強及規(guī)范了遠程醫(yī)療的管理。目前，廣州市以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機，進一步完善和推廣遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式。

1.2系統(tǒng)架構(gòu) 項目建設(shè)按照國家、廣東省及廣州市對區(qū)域衛(wèi)生信息化及醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)的總體部署和要求，依托廣州市現(xiàn)有區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，結(jié)合區(qū)域?qū)嶋H需求，做好醫(yī)聯(lián)體信息化頂層設(shè)計及信息資源統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)目標(biāo)和任務(wù)。運用不同機制和措施，因地制宜、分類指導(dǎo)、分步推進，促進醫(yī)聯(lián)體信息化工作協(xié)調(diào)發(fā)展。系統(tǒng)總體架構(gòu)，見圖1。

1.3配套標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 廣州市區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息化各類應(yīng)用系統(tǒng)和廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺連接，可以采用市級平臺的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，如：數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、數(shù)據(jù)存儲及調(diào)用規(guī)范等，甚至可以讓醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)直接使用市級平臺提供的相關(guān)功能組件，如：注冊服務(wù)、交換服務(wù)等。

1.3.1管理機構(gòu)職責(zé) 市衛(wèi)計委負責(zé)市級遠程會診中心以及專家?guī)斓慕?、運作與管理，負責(zé)對全市醫(yī)療資源分布的優(yōu)化提出可行性建議；區(qū)衛(wèi)計委負責(zé)轄區(qū)內(nèi)遠程會診的組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理，負責(zé)區(qū)內(nèi)遠程會診業(yè)務(wù)的指導(dǎo)及考核；具有提供遠程會診資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)本院遠程會診設(shè)備的維護以及專家的管理，指定聯(lián)系人負責(zé)對外院的會診邀請進行審核并協(xié)調(diào)院內(nèi)會診資源。

1.3.2遠程醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展原則 ①堅持臨床診治需要的原則。遵守醫(yī)療法律法規(guī)和診療規(guī)范，合理診治，根據(jù)病情需要實施遠程會診，確保醫(yī)療安全。②堅持規(guī)范會診的原則。加強宣傳教育，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，在規(guī)定的范圍內(nèi)實施會診。③會診醫(yī)療機構(gòu)所出具的會診報告僅作為邀請醫(yī)療機構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要參考。

1.3.3業(yè)務(wù)審核規(guī)則 邀請醫(yī)療機構(gòu)需對患者的會診申請的完整性及合理性進行審核，對于不完整的會診申請需返回原申請醫(yī)生進行修改；對于不合理的會診申請予以駁回，并通知患者本人；通過審核的會診申請單將發(fā)送給會診醫(yī)療機構(gòu)。會診醫(yī)療機構(gòu)接到會診邀請后，在不影響原正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，會診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系人應(yīng)當(dāng)及時安排醫(yī)師進行遠程會診。會診影響正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)會診醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準(zhǔn)。

2 遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式

結(jié)合目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的要求，以醫(yī)聯(lián)體為樞紐實現(xiàn)信息共享，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)重點專科對口扶持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠程會診機制，有效控制醫(yī)療費用，為居民群眾提供分級、連續(xù)、節(jié)約、安全、高效的醫(yī)療服務(wù)。本文重點探討醫(yī)聯(lián)體下的遠程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用模式，主要包括：

2.1遠程會診 廣州市醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)中，醫(yī)聯(lián)體成員機構(gòu)之間的院際會診，是區(qū)域醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療資源更合理使用的重要保障，也是廣州市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的必然趨勢。患者都希望能到三級醫(yī)院接受專家的治療，造成二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者紛紛流入市、省級醫(yī)院，加重了市、省級醫(yī)院的負擔(dān)，造成床位緊張、醫(yī)療資源分布不均的情況。

遠程會診系統(tǒng)主要包括數(shù)據(jù)交換平臺、視頻會議子系統(tǒng)、會診管理子系統(tǒng)三大部分[2]。其中數(shù)據(jù)交換平臺用于傳輸各種信息。包括采用影像信息和非影像信息。采集影像信息是指通過影像采集設(shè)備，將患者有診斷價值的如CT片、ECT片、MRI片、X光片等醫(yī)學(xué)影像文件采集下來，并以DICOM協(xié)議或其它協(xié)議進行網(wǎng)絡(luò)傳輸。采集非影像信息是指把患者以往的非影像信息，如處方、醫(yī)囑、檢驗檢查報告單、住院病案、出院小結(jié)等采集到中心端或傳送到會診醫(yī)院。會診開始前，數(shù)據(jù)交換平臺將患者的基本醫(yī)療信息情況（如既往病史、入院原因、各種檢驗及化驗的結(jié)果、初步診斷結(jié)果、治療結(jié)果及患者醫(yī)學(xué)影像圖片等資料）發(fā)送到專家所在的醫(yī)院。在會診時間，專家可隨時調(diào)閱的患者的醫(yī)療信息情況資料，為遠程咨詢會診專家提供診斷依據(jù)。會診結(jié)束時，由專家給出書面的診斷意見和治療方案，并通過資料采集或傳遞功能把專家的診斷意見和治療方案等信息傳入中心端。

2.2轉(zhuǎn)診預(yù)約 實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約可以合理利用區(qū)域衛(wèi)生資源，有效形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)格局，積極發(fā)揮廣州市衛(wèi)生局所下轄的市級醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢，同時充分利用廣州市各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大型醫(yī)院，緩解居民“看病貴、看病難”的問題[3]。跨醫(yī)院轉(zhuǎn)診將綜合解決轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)管理、轉(zhuǎn)診臨床信息共享、醫(yī)生間和醫(yī)患間信息交流及轉(zhuǎn)診相關(guān)醫(yī)療資源管理的問題。

2.3遠程監(jiān)護 遠程監(jiān)護技術(shù)是近年來遠程醫(yī)療中的一個研究熱點，也是一個相對薄弱的環(huán)節(jié)，歐美各國一直致力于對遠程監(jiān)護的研究，我國近年來也開始推動其發(fā)展。遠程監(jiān)護系統(tǒng)一般包括三個部分：監(jiān)護中心、遠端監(jiān)護設(shè)備和聯(lián)系兩者的通信網(wǎng)絡(luò)。監(jiān)護中心可以位于急救中心、社區(qū)醫(yī)院、中心醫(yī)院或其它醫(yī)護人員集中的場所，其功能為接收遠端監(jiān)護設(shè)備傳送的醫(yī)學(xué)信息，為遠地患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。連接遠端監(jiān)護設(shè)備和監(jiān)護中心的通信方式主要包括：程控電話（PSTN）、交互電視、綜合服務(wù)數(shù)字網(wǎng)（ISDN）、非對稱數(shù)字用戶線環(huán)路（ASDL）、光纖網(wǎng)（ATM）、微波通信、衛(wèi)星通信、無線蜂窩通信（移動電話GSM）等。遠程監(jiān)護的支撐技術(shù)包括：傳感器技術(shù)、醫(yī)學(xué)遙測技術(shù)、電子技術(shù)、通信技術(shù)、計算機技術(shù)及信息學(xué)等多個方面。

2.4遠程科教 遠程科教是通過遠程通訊網(wǎng)絡(luò)提供教育材料，根據(jù)醫(yī)學(xué)遠程教育的要求，支持文檔和圖像共享的視頻會議系統(tǒng)，系統(tǒng)可根據(jù)實際需要進行點對點或點對面的通訊，并具備在線討論及離線繼續(xù)教育等功能。在遠程會診中學(xué)習(xí)、在遠程培訓(xùn)中學(xué)習(xí)、在專家指導(dǎo)下的實踐中提高自我，通過再學(xué)習(xí)、再實踐、再提高，使經(jīng)驗、知識積少成多，從而使花山醫(yī)院的重點科室能力增強，使較弱的基層科室能力建設(shè)得到明顯提高。

由于能夠經(jīng)常與優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家進行互動溝通，醫(yī)技、臨床等相互關(guān)聯(lián)、緊密配合的各科室醫(yī)生能夠在知識、經(jīng)驗、技能方面都得到提高，醫(yī)院內(nèi)部的綜合能力將得到提升。原先不認識的疾病、診斷不清的疾病、不會治的疾病能夠得到較好解決，從而可以在一定程度上緩解醫(yī)患矛盾、緩和醫(yī)生們因不能得到更多學(xué)習(xí)機會而形成的對醫(yī)院的不滿情緒、增強醫(yī)生們救治疑難、危重病人的信心，提升醫(yī)生們對工作環(huán)境的滿意度，安心工作，潛心鉆研診療技術(shù)，形成良好的學(xué)習(xí)風(fēng)氣，從整體上提高醫(yī)院的診療水平。

2.5區(qū)域輔助檢查應(yīng)用（區(qū)域PACS模式，區(qū)域檢驗、區(qū)域心電）

2.5.1區(qū)域PACS中心 從全市放射信息整體化出發(fā)，為區(qū)域內(nèi)放射數(shù)據(jù)提供符合國際國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的信息輸入和輸出接口，對區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的放射數(shù)據(jù)集中管理[3]。并依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，通過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范逐步整合區(qū)域影像診斷資源，消除衛(wèi)生領(lǐng)域影像信息化建設(shè)中存在的“信息孤島”現(xiàn)象，統(tǒng)一構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)影像數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)聯(lián)動的平臺，全面提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的影像診斷水平。

2.5.2區(qū)域檢驗中心 在建成區(qū)域衛(wèi)生信息平臺基礎(chǔ)上，通過對全市醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室資源整合，建成覆蓋全市醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)域臨床檢驗中心，該中心可以實現(xiàn)檢驗數(shù)據(jù)全市共享，檢驗儀器全市共享，有效開展臨檢質(zhì)控。檢驗標(biāo)本由物流統(tǒng)一上門收取，檢驗結(jié)果通過信息平臺實時回傳到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時可以在全市任何一家醫(yī)院的醫(yī)生工作站進行調(diào)閱，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗資源共享。區(qū)域檢驗系統(tǒng)的建設(shè)可以極大地提高臨床檢驗質(zhì)量，避免了重復(fù)檢查，減輕了群眾就醫(yī)負擔(dān)。

2.5.3區(qū)域心電中心 整個區(qū)域心電診斷系統(tǒng)的架構(gòu)由區(qū)域心電信息服務(wù)平臺、醫(yī)院、衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、衛(wèi)生服務(wù)站、移動方案（救護車或上門隨診）構(gòu)成，各點之間通過區(qū)域的高速醫(yī)療專網(wǎng)和3G網(wǎng)絡(luò)（僅在區(qū)域中心部署3G網(wǎng)絡(luò)接入點）進行連接[4]。區(qū)域心電信息服務(wù)平臺接入市級區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)平臺，成為該平臺的重要組成部分。

通過區(qū)域心電信息系統(tǒng)的建設(shè)實現(xiàn)全區(qū)域范圍內(nèi)的心電協(xié)同診斷服務(wù)，包括： ①代理心電診斷服務(wù)：針對一些配備心電圖機，但缺乏專業(yè)的心電診斷醫(yī)生的醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），可通過區(qū)域心電診斷系統(tǒng)，將心電圖自動上傳至服務(wù)平臺，由上級醫(yī)療機構(gòu)代理心電診斷，給出專業(yè)的心電圖分析報告，服務(wù)平臺將診斷結(jié)果回傳給基層醫(yī)療機構(gòu)。②心電遠程會診服務(wù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院有疑難病癥可以向上級醫(yī)院提出會診申請，并把心電圖信息上傳區(qū)域中心，上級醫(yī)院可以使用此系統(tǒng)提供會診服務(wù)。③患者心電報告共享服務(wù)：數(shù)據(jù)中心可與所有醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的心電信息系統(tǒng)集成，患者在區(qū)域內(nèi)任何一家醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)服務(wù)站、衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心或醫(yī)院）做的心電報告都可通過數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)共享，方便醫(yī)生全面了解患者的心臟既往病史，減少重復(fù)檢查，給出更具準(zhǔn)確的心血管疾病治療方案。

3 結(jié)論

醫(yī)療機構(gòu)間遠程醫(yī)療系統(tǒng)能與區(qū)域內(nèi)其他數(shù)字醫(yī)療系統(tǒng)整合在一起進行協(xié)同工作，同時要具備適應(yīng)性強的特點，既可以滿足目前醫(yī)聯(lián)體信息化需求，在兩三家醫(yī)院之間先進行小規(guī)模試點互連進行會診，也可以由市衛(wèi)計委統(tǒng)一部署，在全市范圍內(nèi)組建大規(guī)模的遠程醫(yī)療應(yīng)用，同時也可以通過廣州市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，獲取市以外其他省市區(qū)域遠程醫(yī)療資源，開展更廣領(lǐng)域的會診[5]。未來將繼續(xù)探討和推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展。

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編輯/肖慧