[摘 要] 為探尋臨床科室病案3日（死亡7日）歸檔率的影響因素，并就提升醫(yī)院檔案歸檔率提出有效措施，選取某婦幼保健醫(yī)院2014年10月與實(shí)施改進(jìn)措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)采取改進(jìn)措施前后全院各臨床科室病例歸檔率進(jìn)行對(duì)比分析，2014年10月全院病案的平均歸檔率為54.20%，采取改進(jìn)措施后，2016年10月全院病案的平均歸檔率上升至96.61%，采取措施前后全院檔案歸檔率的平均增幅達(dá)42.41%，增幅最大的小兒外科達(dá)60.12%，婦科的病案歸檔率已達(dá)99.46%。結(jié)果表明注重病例歸檔質(zhì)量建設(shè)，落實(shí)管理規(guī)章制度；重視管理與培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)師病例歸檔的責(zé)任心與自覺(jué)性；完善硬件配置，構(gòu)建病例歸檔信息服務(wù)平臺(tái)；推動(dòng)病例歸檔流程化，增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任心；提高檢查報(bào)告送達(dá)率，確保護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有效促進(jìn)了病案3日（死亡7日）歸檔率的提升。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院檔案；歸檔率；有效措施；規(guī)章制度；信息平臺(tái)

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092

[中圖分類號(hào)] G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02

0 引 言

隨著醫(yī)療報(bào)銷制度的發(fā)展，病案的利用和需求量在不斷增加。但目前很多醫(yī)院病歷檔案的歸檔不及時(shí)，對(duì)病案作用的充分發(fā)揮產(chǎn)生不利影響。為有效應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，采取相應(yīng)措施，提升病案歸檔率，提高病案的使用效率是必要的。本文結(jié)合某婦幼保健醫(yī)院實(shí)際情況，探討病案歸檔率的影響因素，并提出改進(jìn)和完善對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院病案室2014年10月與實(shí)施改進(jìn)措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）歸檔統(tǒng)計(jì)為樣本，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)實(shí)施改進(jìn)措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）歸檔率進(jìn)行對(duì)比，觀察改進(jìn)措施實(shí)施后所取得的效果。

1.2 實(shí)施方法

（1）落實(shí)病例檔案管理規(guī)章制度。該院注重健全規(guī)章制度，激發(fā)臨床醫(yī)師及時(shí)歸檔的熱情，讓他們嚴(yán)格遵循要求開(kāi)展各項(xiàng)工作，促進(jìn)歸檔工作制度化和規(guī)范化，防止檔案資料丟失，資料不全面等現(xiàn)象發(fā)生。例如，該院制定5項(xiàng)管理規(guī)章制度，一共27條規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)提升歸檔率發(fā)揮積極作用。

（2）提高臨床醫(yī)師法律意識(shí)。加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，注重提高臨床醫(yī)師工作的積極性，對(duì)增強(qiáng)歸檔率具有積極作用，這也是提升歸檔率不可忽視的內(nèi)容。例如，注重法規(guī)法規(guī)學(xué)習(xí)，包括《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等，增強(qiáng)臨床醫(yī)師的法律意識(shí)。注重身邊典型案例的說(shuō)教和分析，增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例重要性的認(rèn)識(shí)，提高責(zé)任心，確保病例歸檔的客觀性、及時(shí)性、真實(shí)性和完整性。

（3）重視信息技術(shù)應(yīng)用。在信息技術(shù)支持下，能實(shí)現(xiàn)病例檔案管理數(shù)字化，可以對(duì)檔案進(jìn)行編號(hào)，方便查詢和處理。該院檔案管理工作室共有計(jì)算機(jī)5臺(tái)，掃描儀3臺(tái)，建立檔案管理數(shù)據(jù)庫(kù)12個(gè)，信息交流平臺(tái)4個(gè)。這樣不僅能對(duì)檔案資源數(shù)字化處理，還方便歸檔工作。

（4）健全病例檔案管理流程。嚴(yán)格遵循病例檔案管理規(guī)范流程，定期對(duì)臨床醫(yī)師管理培訓(xùn)，提高計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平。熟練應(yīng)用電子病例檔案管理軟件，合理設(shè)置管理系統(tǒng)，對(duì)紙質(zhì)病例到病例室整理歸檔全過(guò)程，都在電腦上編號(hào)和記錄。每月統(tǒng)計(jì)分析病例歸檔情況，根據(jù)管理流程、時(shí)間按時(shí)歸檔。

（5）建立并落實(shí)獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。增強(qiáng)臨床科室與輔診科室的聯(lián)系與溝通，對(duì)病例歸檔每個(gè)環(huán)節(jié)跟蹤和監(jiān)督。落實(shí)獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，對(duì)歸檔及時(shí)、質(zhì)量穩(wěn)定的個(gè)人與科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并與職稱晉升、年終評(píng)獎(jiǎng)、超勞補(bǔ)貼等聯(lián)系起來(lái)，對(duì)歸檔不及時(shí)的采取停職整頓、解聘等措施。

2 結(jié) 果

采取改進(jìn)措施前后，全院各臨床科室病例歸檔率的對(duì)比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均歸檔率僅為54.20%，病例歸檔明顯存在不足。而采取改進(jìn)措施后，2016年10月，全院病案的平均歸檔率上升至96.61%。采取措施前后，全院檔案歸檔率的平均增幅達(dá)42.41%，其中，提升幅度最大的小兒外科達(dá)60.12%，婦科的病案歸檔率已達(dá)99.46%?？傊?，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視病例歸檔建設(shè)工作，加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)與管理，目前基本杜絕了超過(guò)一周的歸檔病案，病案歸檔的及時(shí)性和自覺(jué)性得到了顯著提升。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討 論

3.1 注重病例歸檔質(zhì)量建設(shè)，落實(shí)管理規(guī)章制度

完善病例歸檔管理規(guī)章制度，醫(yī)院建立5項(xiàng)共27條規(guī)章制度，明確臨床醫(yī)師和檔案管理人員的職責(zé)和權(quán)限，有效適應(yīng)醫(yī)院檔案管理需要，落實(shí)制度措施。重視醫(yī)院檔案綜合利用，提升歸檔管理質(zhì)量。醫(yī)院檔案歸檔中，采用硬盤(pán)存儲(chǔ)或外部載體保存，醫(yī)院共有硬盤(pán)24個(gè)，外部載體8個(gè)，方便歸檔和檔案管理，避免受到不必要損失。建立病例歸檔管理制度，明確歸檔管理的目的、流程和方法。落實(shí)臨床病例管理責(zé)任制，讓檔案管理人員有效開(kāi)展工作。預(yù)防安全隱患，推動(dòng)醫(yī)院病例檔案管理規(guī)范化和制度化，促進(jìn)病例歸檔率提升。

3.2 重視管理與培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)師病例歸檔的責(zé)任心與自覺(jué)性

例如，新引進(jìn)基礎(chǔ)扎實(shí)，責(zé)任心強(qiáng)，信息技術(shù)應(yīng)用水平高的醫(yī)師和病例檔案管理人員，提升歸檔工作水平。完善管理培訓(xùn)制度，每個(gè)星期組織2次學(xué)習(xí)，包括病例歸檔管理的理論和前沿知識(shí)。臨床醫(yī)師和管理人員也加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握檔案歸檔管理制度和規(guī)范要求，提高計(jì)算機(jī)業(yè)務(wù)水平。積極參與檔案管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，豐富理論知識(shí)，提升愛(ài)崗敬業(yè)精神，增強(qiáng)動(dòng)手操作能力。完善獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，建立量化考核指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)定，增強(qiáng)臨床醫(yī)師和檔案管理人員服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)管理培訓(xùn)，構(gòu)建先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，提供在線咨詢服務(wù)，提升檔案歸檔水平。重視病例檔案安全管理，健全安全管理制度。注重加強(qiáng)臨床醫(yī)師的醫(yī)療法律及安全知識(shí)學(xué)習(xí)，重視醫(yī)院檔案安全管理，注重安全防范。綜合采用加密、簽署、信息認(rèn)證、身份驗(yàn)證、防篡改等措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)檔案的有效管理。將檔案修改為只讀性文件，防止被任意修改，保護(hù)電子文件原始結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)安全性與可靠性。做好備份工作，對(duì)醫(yī)院檔案的12個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)都進(jìn)行備份，應(yīng)用加密技術(shù)、訪問(wèn)控制技術(shù)、數(shù)字簽名、信息備份與恢復(fù)等措施，實(shí)現(xiàn)病例檔案有效管理，確保安全可靠。健全安全管理措施，預(yù)防安全隱患，明確臨床醫(yī)師好病例檔案管理人員職責(zé)和權(quán)限。加強(qiáng)管理軟件和管理系統(tǒng)更新維護(hù)，確保病例檔案存儲(chǔ)設(shè)備安全。落實(shí)計(jì)算機(jī)專機(jī)專用制度，保證醫(yī)院檔案存儲(chǔ)設(shè)備處于良好性能和狀態(tài)。做好日常巡視工作，注重病例檔案?jìng)浞?，避免安全隱患。

3.3 完善硬件配置，構(gòu)建病例歸檔信息服務(wù)平臺(tái)

加大資金投入，2014年以來(lái)，共投入資金24萬(wàn)元，更新病例檔案管理設(shè)備。重視設(shè)備更新和維護(hù)，使其處于良好性能和狀態(tài)，為病例檔案歸檔管理更好服務(wù)。綜合利用多媒體技術(shù)、光盤(pán)制作技術(shù)、信息技術(shù)，為醫(yī)師提供個(gè)性化服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院檔案資源共享。提供在線咨詢服務(wù)，完善檔案咨詢平臺(tái)，嚴(yán)格各項(xiàng)操作，優(yōu)化管理方式，提升歸檔工作水平。構(gòu)建信息服務(wù)平臺(tái)，合理劃分醫(yī)院檔案管理部門(mén)職責(zé)，明確權(quán)限和任務(wù)，完善歸檔管理體系。對(duì)病例檔案分類，加強(qiáng)監(jiān)督，落實(shí)歸檔管理方案。

3.4 推動(dòng)病例歸檔流程化，增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任心

明確病例檔案管理流程，促進(jìn)該項(xiàng)工作流程化，及時(shí)完成查房記錄、會(huì)議記錄、病例首頁(yè)和病歷簽名等工作，主任醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師及時(shí)簽名，有利于提升歸檔率。歸檔率同職稱晉升掛鉤，科室主任和上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，提高審簽自覺(jué)性，促進(jìn)歸檔率提升。

3.5 提高檢查報(bào)告送達(dá)率，確保護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

建立并落實(shí)責(zé)任制，輔診科室的報(bào)告單及時(shí)送達(dá)到檔案室，確保檢查報(bào)告按時(shí)歸檔，提升病例檔案歸檔的及時(shí)性。病理報(bào)告、CT報(bào)告、特殊造影報(bào)告等及時(shí)送達(dá)，通常要求在3天之內(nèi)送達(dá)到檔案管理室，避免出現(xiàn)拖延情況。提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，明確病案形成的初始環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)、終末環(huán)節(jié)等工作人員職責(zé)，確保責(zé)任清晰。落實(shí)獎(jiǎng)懲追究機(jī)制，有效提升護(hù)理文書(shū)質(zhì)量和送達(dá)及時(shí)性，有利于提升歸檔率。

4 結(jié) 語(yǔ)

2014年10月全院病案平均歸檔率為54.20%，采取改進(jìn)措施后，2016年10月全院病案的平均歸檔率上升至96.61%，采取措施前后全院檔案歸檔率的平均增幅達(dá)42.41%。在提升醫(yī)院檔案歸檔率方面的效果明顯，有利于提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院的影響力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力。

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