十八世紀(jì)，全科醫(yī)學(xué)在歐美發(fā)軔。而真正建立則是在20世紀(jì)60年代的美國。在英國至今仍保留了全科醫(yī)生的稱謂，美國稱之為家庭醫(yī)生。歐美國家對于家庭醫(yī)生的需求常見而廣泛，也因此。家庭醫(yī)生不僅是國民健康的第一守望者，而且還相當(dāng)“強(qiáng)勢”。

家庭醫(yī)生不僅在醫(yī)療領(lǐng)域扮演著重要角色，而且也頻頻出現(xiàn)在美劇之中，他們雖然不一定是主角，甚至僅僅是一個一閃而過無足重輕的角色人物，但大洋彼岸的中國觀眾卻對他們印象深刻——專業(yè)的醫(yī)療知識，溫柔相待的服務(wù)。

事實上，在美國，95%的人都有屬于自己的家庭醫(yī)生。同樣在英國、德國、澳大利亞、巴西等國家，家庭醫(yī)生已經(jīng)成為一種傳統(tǒng)。家庭醫(yī)生的作用舉足輕重，世界家庭醫(yī)生組織將每年的5月19日定為“世界家庭醫(yī)生日”，以此表揚家庭醫(yī)生在全球醫(yī)療系統(tǒng)的重要角色，并凸顯家庭醫(yī)生的重大貢獻(xiàn)。

而中國也距離家庭醫(yī)生越來越近。今年6月，由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)計委等七部門聯(lián)合制定《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出，2016年，將在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。

必須接受全科醫(yī)院輪訓(xùn)

18世紀(jì)，全科醫(yī)學(xué)在歐美發(fā)軔，而真正建立則是在20世紀(jì)60年代的美國。在英國至今仍保留了全科醫(yī)生的稱謂，美國稱之為家庭醫(yī)生。

歐美國家對于家庭醫(yī)生的需求常見而廣泛，也因此，家庭醫(yī)生不僅是國民健康的第一守望者，而且還相當(dāng)“強(qiáng)勢”。擁有如此重要的地位，想要成為一名家庭醫(yī)生自然是不容易的，用過五關(guān)斬六將來形容也不為過，每個國家的培養(yǎng)體制有不同，但在嚴(yán)格這一特點上卻是共通的。

在美國，培養(yǎng)一名家庭醫(yī)生大概需要10余年，醫(yī)學(xué)生要通過4年學(xué)習(xí)獲得本科學(xué)歷，再經(jīng)過4年，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。博士畢業(yè)后，需經(jīng)過一年的實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)才能參加行醫(yī)資格考試。之后，至少在各科室實習(xí)2年，才能參加全科醫(yī)生職業(yè)醫(yī)師資格考試。

當(dāng)然，實習(xí)時的培訓(xùn)過程相當(dāng)嚴(yán)格。首先，醫(yī)學(xué)生要向有培訓(xùn)資格的醫(yī)院或診所提出申請，經(jīng)過面試后才能進(jìn)入培訓(xùn)人員名單之中。其中無論是面試還是培訓(xùn)都會有一定的淘汰率。培訓(xùn)過程中，除了在科室進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，還要進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)患關(guān)系、溝通技巧等學(xué)習(xí)。

培訓(xùn)結(jié)束后，迎接醫(yī)學(xué)生的將是一場被稱為“Board Certified”的考試。這場考試是醫(yī)學(xué)生是否能夠成為家庭醫(yī)生一道門檻，對于達(dá)到考試標(biāo)準(zhǔn)的考生才能夠頒發(fā)證書。但是，這僅僅是成為家庭醫(yī)生后的第一次考驗，拿到“BoardCertified”并非一勞永逸。按照規(guī)定，美國所有的家庭醫(yī)生無論年齡無論資歷，每7年還要重新考一次，在不斷的考試中，會有部分不合格者“掉隊”，他們將被吊銷執(zhí)業(yè)資格，只有合格者才能夠繼續(xù)執(zhí)業(yè)。美國對于家庭醫(yī)生的考核不僅包括臨床技能，還有醫(yī)學(xué)倫理和人際溝通技巧等等，這一點在全球范圍看算是比較全面的考查方式。

美國的家庭醫(yī)生可以自己開診所，雇傭護(hù)士，也可以身兼二職，與醫(yī)院簽訂工作合同的同時，兼顧家庭醫(yī)生的角色。對于后者來說，他們既可以從醫(yī)院獲得一份固定的薪水，又可以拿到家庭醫(yī)生應(yīng)得的薪酬。不過，對于大多數(shù)家庭醫(yī)生而言，他們則更傾向于單一的門診工作，以防分身乏術(shù)。

以資質(zhì)審核嚴(yán)格著稱的還有英國。英國的家庭醫(yī)生全部是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)并在皇家醫(yī)學(xué)會注冊的醫(yī)師，無論在醫(yī)學(xué)知識還是臨床業(yè)務(wù)水平方面都非常全面。曾經(jīng)作為英聯(lián)邦一分子的澳大利亞對家庭醫(yī)生的要求更高，非常重視家庭醫(yī)生的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，會定期對家庭生進(jìn)行專業(yè)評估，也因此，澳大利亞的家庭醫(yī)生在提高個人業(yè)務(wù)水平以及服務(wù)水平方面往往下足了功夫。

作為國民健康的第一把門人，家庭醫(yī)生為當(dāng)?shù)鼐用裉峁┱邚某錾剿劳龅娜轿会t(yī)療服務(wù)，涵蓋了預(yù)防、診療、保健、康復(fù)等各個領(lǐng)域。例如，在英國，家庭醫(yī)生除了對常見病、多發(fā)病等進(jìn)行處置之外，還專門配備了一名健康協(xié)調(diào)員，協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療活動，包括簽約、預(yù)約等等。在美國，人們生病了一般第一時間會聯(lián)系自己的家庭醫(yī)生，而由家庭醫(yī)生做出基礎(chǔ)的診療方案。

看護(hù)家庭中每一個人

顯然，國外的家庭醫(yī)生并不是一個專為富人服務(wù)的“高大上”角色，辦理了醫(yī)療保險的人都可以擁有自己的家庭醫(yī)生。甚至，有些家庭醫(yī)生兌現(xiàn)著對一個家庭幾代人的健康承諾。

蘇曉云算是在美國的華人“二代”，她的父母在上世紀(jì)八十年代移民美國舊金山，蘇曉云就出生長大于此。蘇曉云說，在美國，如果有醫(yī)療保險，首診基本上就要聯(lián)系家庭醫(yī)生，這一點與中國的看病流程有很大區(qū)別。

據(jù)蘇曉云介紹，美國的醫(yī)療保險大體包括社會醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險主要針對的是退休者和殘障人士，再加上州政府為低收入居民提供的保險以及退伍軍人醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險基本分為三類，一種是適用于低收入人群，保險費用相對低廉，參保后由保險公司指定家庭醫(yī)生，如要轉(zhuǎn)診則需經(jīng)過保險公司同意。第二種是適用于中產(chǎn)階級以上的人群，這類人參保后可以根據(jù)自己的意愿考慮是否選擇家庭醫(yī)生，其實大多數(shù)都會選擇。第三類則是“高大上”的醫(yī)療服務(wù)，針對富豪階層，可以同時聘請多名家庭醫(yī)生。

蘇曉云告訴《小康》記者，現(xiàn)在她的家庭醫(yī)生陪伴了她整整30年，從她出生到成為一名新晉媽媽，“我相信我父母當(dāng)初的選擇”。在蘇曉云看來，家庭醫(yī)生不僅了解她的全部健康狀況以及家族病史，而且更重要的是，蘇曉云愿意將“性命相托”，這種經(jīng)年累月建立起來的醫(yī)患互信關(guān)系才是她最看重的。蘇曉云舉了個小例子，她的女兒感冒咳嗽，晚上就發(fā)起了燒。那是女兒出生后第一次發(fā)燒，蘇曉云自然緊張壞了，“凌晨一點，我忍不住給我的家庭醫(yī)生打了電話，還帶著睡意的他先是耐心地聽我講了孩子的癥狀和表現(xiàn)，然后肯定了我物理降溫的做法，又給了些用藥的意見。”蘇曉云說，基于對于家庭醫(yī)生的信任，她的緊張焦慮慢慢緩解了。

根據(jù)公開資料顯示，美國家庭醫(yī)生人數(shù)約占臨床醫(yī)生總數(shù)的60%，為患者提供診療服務(wù)、分流轉(zhuǎn)診、會診、綜合轉(zhuǎn)會診報告，同病人探討診療計劃，并定期隨訪。家庭醫(yī)生的服務(wù)方式基本是門診和家訪兩種，在沒有疾病時負(fù)責(zé)按不同年齡需要進(jìn)行預(yù)防教育和健康普查等工作。

資質(zhì)與口碑，是美國家庭醫(yī)生的兩張“金名片”，保險公司更愿意與資質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)生合作，家庭醫(yī)生通常不會為自己做廣告，更多的是依靠平時積攢下的口碑?；颊咧g會口口相傳，把自己信賴的家庭醫(yī)生介紹給親朋好友，親近的人共用一個家庭醫(yī)生的現(xiàn)象也很常見。另外，人們更愿意選擇離自己家近的家庭醫(yī)生，方便就診與隨訪。

在德國，《健康保險法》明確規(guī)定了家庭醫(yī)生首診制，無疑，從法理上對家庭醫(yī)生的角色進(jìn)行了定位。但是與美國不同的是，德國居民在選擇首診醫(yī)生和轉(zhuǎn)診醫(yī)生時有較大的自主權(quán)，需要轉(zhuǎn)診時由居民和家庭醫(yī)生共同決定轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院，并非由家庭醫(yī)生獨自決定。澳大利亞同樣實施的是家庭醫(yī)生首診與轉(zhuǎn)診制度，每年澳大利亞家庭醫(yī)生接診總量占門急診總量的96%。只不過居民擁有的自主權(quán)比德國還要大一些，居民擁有可以隨意更改家庭醫(yī)生的權(quán)利。這就意味著澳大利亞的家庭醫(yī)生相對壓力更大一些，為了吸引和留住患者，他們更要在整體醫(yī)療服務(wù)水平上不斷精進(jìn)。

不經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診不予報銷

不少國家為了保證家庭醫(yī)生首診制得到落實，著實費了一番腦筋，最有效的恐怕就是，不經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診就不予報銷。這對于歐美等醫(yī)療費用高昂的國家居民來說，無疑是發(fā)揮了最大約束力。

英國政府也是通過購買服務(wù)的方式保障了國民接受治療服務(wù)的權(quán)利。具體而言，政府根據(jù)家庭醫(yī)生的簽約數(shù)量及按人頭購買服務(wù)，把相應(yīng)的資金支付給家庭醫(yī)生。其中關(guān)鍵的一項支出便是轉(zhuǎn)診治療費用。也因此，英國參保居民如果想去?？漆t(yī)院就診，必須先過簽約家庭醫(yī)生這一關(guān)，除非出現(xiàn)家庭醫(yī)生無法診治的病情，才可能轉(zhuǎn)診。如果不經(jīng)過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，自行去?？漆t(yī)院就醫(yī)，就等于放棄了報銷這一福利。

美國約有80%-90%的健康問題可以在家庭醫(yī)生那里得到妥善處置，僅有少數(shù)患者需轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院就診。如遇到無法解決的病患，家庭醫(yī)生會與相應(yīng)的專科醫(yī)生和醫(yī)院取得聯(lián)系，在確認(rèn)對方可以接受患者時，將患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，當(dāng)然，這個過程中，家庭醫(yī)生需要向?qū)？漆t(yī)生提供完整的病歷記錄和診治紀(jì)錄。轉(zhuǎn)診費用也需要由保險公司按人頭對醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行定額支付，而不經(jīng)過參保人之手。

家庭醫(yī)生的地位得到了強(qiáng)勢鞏固，并作為一種傳統(tǒng)在歐美國家得以傳承，那么，家庭醫(yī)生的收入來源如何保障？是否存在以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況？

不同國家的家庭醫(yī)生收人來源也不盡相同。英國家庭醫(yī)生的主要收入來源是政府津貼，再加上部分收費項目的費用。德國與英國都是政府購買醫(yī)療服務(wù)，在德國，保險機(jī)構(gòu)向居民籌募資金，然后與醫(yī)師協(xié)會簽訂合同，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生購買服務(wù)。據(jù)了解，支付方式主要包括按工資付費、人頭付費及服務(wù)項目付費。澳大利亞的家庭醫(yī)生主要來源也是政府。

至于公眾最為關(guān)心的醫(yī)生與藥商之間的關(guān)系，美中諾博私人醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人郭偉曾經(jīng)在媒體上提到，在美國，家庭醫(yī)生可以給患者開藥，但是其診所沒有權(quán)力賣藥。雖然不能夠賣藥，但是家庭醫(yī)生還是可以給患者推薦藥物，這樣醫(yī)生是不是還是有可能拿回扣？郭偉稱并非如此，美國法律規(guī)定醫(yī)生只要從藥商那里得到禮物或錢超過25美元（不是一次得25美元，而是所有藥商的加起來）就要受到審查，醫(yī)藥代表如果要請醫(yī)生吃飯，醫(yī)生還要自己付錢。另外，家庭醫(yī)生的診所也不會隨便給患者打點滴。正因如此，家庭醫(yī)生少了與藥商之間的利益糾葛，更容易在患者的角度給出最為適合的診療方案。