【摘要】：慢性腎功能衰竭是各種原因引起的腎臟損害進行性惡化的結(jié)果，發(fā)病率約占萬分之0.5左右。維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法，通過動靜脈內(nèi)瘺術，建立永久性血管通路，不但能夠維持正常的血液透析，還能保證透析的充分性，近幾年在臨床已廣泛應用。針對此類患者科學的、有針對性的實施術后?？谱o理措施，給予正確的一般護理，進行嚴密的病情觀察，及時處理并發(fā)癥，注意心理護理及出院指導，可提高內(nèi)瘺術成功率，從而減輕患者透析穿刺的痛苦，改善患者病情，延長患者的生命。

【關鍵詞】：血液透析;內(nèi)瘺術;護理

目前，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析血管通路建立的主要方式，常采用前臂靜脈與橈動脈、貴要靜脈與橈動脈或貴要靜脈與肱動脈作端端、端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合等。手術后靜脈逐漸擴張動脈化，可供血透使用，具有出血少、易穿刺、流量大、不易感染、維持通暢時間長及長期利用等優(yōu)點。如何加強動靜脈造瘺術患者的術后護理，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率對血透患者的生存具有重要意義。現(xiàn)將血透患者動靜脈造瘺術的術后護理綜述如下。

1一般護理

1.1病室條件病房要要保持安靜、整潔，注意要避免過多的探視，保證患者有充足的休息時間，利于術后恢復。早晚通風各30分鐘，保持病房內(nèi)空氣清新，濕度在50%-60%為宜;室溫保持在20-25℃，溫度過低，會引起寒戰(zhàn)、血管痙攣，影響靜脈回流加重上肢腫脹;過高的溫度會導致病人煩躁不安、脫水和出汗。

1.2飲食護理患者要依照尿毒癥患者的飲食要求，即要堅持三高、四低，即高糖類、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分的合理飲用和均衡的飲食結(jié)構(gòu)。限制蛋白質(zhì)攝入，蛋白質(zhì)的攝入量以70g/d～80g/d為宜，以高生物效價的動物蛋白為主，如雞蛋清每天2個～4個、牛奶100ml～250ml、新鮮精瘦肉50g/d～150g/d，嚴格控制食鹽量、合理飲水，進水量包括飲水及食物中的水。

1.3休息與活動術后第一天即可下床活動，但一次下床活動不宜太長時間，以不感覺到累為宜，下床時用繃帶懸吊上肢，保持術肢在高位并且禁止術肢下垂和提重物、前臂禁止做旋轉(zhuǎn)等動作。

2病情觀察

2.1生命體征由于手術創(chuàng)傷、麻醉后疼痛等因素，術后常出現(xiàn)病情變化，因此術后需嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓變化，每1h測量生命體征1次，病情平穩(wěn)后改每4h測量1次，詢問病人是否有胸悶、心悸，如有變化應及時向醫(yī)生匯報，進行處理。

2.2傷口觀察密切觀察傷口情況，觀察敷料是否清潔干燥，如有滲血滲液，及時更換敷料;敷料包扎不能過緊，避免壓迫內(nèi)瘺。不要隨意去除敷料，以免傷口感染，10-14天拆除縫線[8]。

2.3內(nèi)瘺觀察每天早晚檢查瘺管是否通暢，如術側(cè)靜脈有無震顫，內(nèi)瘺吻合部位有無血管雜音、雜音強度、傳導方向及波及范圍。若術側(cè)靜脈震顫強，吻合口雜音響亮，則提示通暢;如震顫、雜音消失，提示內(nèi)漏閉合或血栓形成，并及時通知醫(yī)生進行處理。

3并發(fā)癥的護理

3.1出血術后早期出血以滲血為主，與尿毒癥病人凝血機制障礙和透析時使用肝素有關。密切觀察敷料及患者血壓，若滲血形成吻合口周圍皮下血腫，應做好標記，密切觀察血腫是否逐漸增大，同時立即局部冷敷。24小時后，可用馬鈴薯薄片敷于患處，每2～3小時更換1次或常規(guī)熱敷，以促進血腫吸收。

3.2感染表現(xiàn)為瘺管局部紅、腫、熱、痛，有時可伴內(nèi)瘺阻塞;全身表現(xiàn)可見寒顫和發(fā)熱，嚴重感染者的血培養(yǎng)為陽性，提示發(fā)生敗血癥。防止醫(yī)源性感染要注意嚴格遵守無菌原則進行操作;囑患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚清潔和干燥，傷口換藥嚴格執(zhí)行無菌操作。術后3天常規(guī)使用抗生素靜脈滴注，預防感染。

3.3血栓表現(xiàn)為內(nèi)瘺血管處有疼痛，搏動和震顫、雜音減弱，抽出的血液為暗紅色，表示血流量不足。術后血栓的形成是內(nèi)瘺失敗的最主要原因，多發(fā)生在術后3d[13]，主要是吻合處成角或扭曲、包扎壓迫過緊、血壓過低以及脫水過度、高凝狀態(tài)等原因造成，其中低血壓是導致內(nèi)瘺急性堵塞的常見原因。術后要密切觀察血管有無雜音、震顫，注意是否有血栓形成。如果發(fā)現(xiàn)有血栓形成，及時在內(nèi)瘺動脈端推注尿激酶溶解血栓。

3.4手術側(cè)肢體腫脹

3.4.1水腫程度評估因手術使靜脈離斷，而此時側(cè)支循環(huán)還沒有建立，加之術肢制動，肌肉收縮減少，靜脈泵的作用變?nèi)?，使靜脈回流障礙，易導致術后上肢腫脹。根據(jù)腫脹程度分為輕、中、重三度。輕度：上肢造瘺處局部腫脹，其腫脹區(qū)皮紋可見;中度：上肢可見明顯腫脹且腫脹區(qū)皮紋消失，腫脹范圍擴大，伴有上肢觸痛;重度：術側(cè)上肢明顯腫脹，范圍擴大到整個上肢，腫脹區(qū)域出現(xiàn)水皰，肢端皮膚顏色變紫，疼痛明顯。

3.4.2體位術后幫助病人平臥或床頭抬高15度，利于病人休息;禁止術側(cè)臥位，術側(cè)上肢關節(jié)要制動，上肢抬高，與心臟成15度，高于心臟15cm-20cm，以利于靜脈回流，減輕上肢腫脹。

3.4.3術肢功能鍛煉指導病人進行術側(cè)肢體的功能鍛煉，術后當天做肢體遠端手指活動，每天3次，以不感覺到累為好，術后第1天就可以開始做握拳動作，要注意掌握力度，不要過重，要求握拳3s放松5s，每次5min-10min，每天做3次，反復運動;術后第2天可重復第1天的運動，在不影響傷口疼痛的情況下可以適當加大力度，擠壓握力球如橡皮球、橡皮圈，每次運動10min-15min，每天做4次～6次;術后第3天開始做推拿運動，以促進血液循環(huán)，減輕上肢腫脹。

3.4.4引流管護理病人術后一般留置兩條切口引流管接一次性負壓瓶，目的是將切口處的余液引流出來，減輕患側(cè)局部腫脹的程度利于靜脈回流，所以在護理措施上要使引流管保持通暢，首先引流管要固定在低于出口的位置，在病人翻身和下床的時候，要注意不要壓迫引流管，定時檢查引流管是否處于負壓狀態(tài)，如果發(fā)現(xiàn)有血液堵塞管道的情況，應立即報告醫(yī)生進行處理，協(xié)助醫(yī)生檢查引流管情況，并且給病人更換一次性注射器抽吸以保持管道通暢。同時觀察引流量和引流液顏色、引流液的性質(zhì)情況，及時做好記錄，有特殊應報告醫(yī)生。及時傾倒引流液。

4心理護理

尿毒癥病人行造瘺術，患者主要的心理問題是擔心手術是否成功，以及擔心出現(xiàn)術后并發(fā)癥，也存在經(jīng)濟方面的擔憂。護理人員應該多一點理解和關懷，在手術之前面對面的對病人進行健康教育，講解手術的方式和目的，以及手術的重要性，還有可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及相對應的處理措施;讓病人現(xiàn)場觀看內(nèi)瘺的使用，請該手術成功的病人現(xiàn)身說法，來減輕患者的焦慮，從而使病人自愿接受手術并在術后積極、主動地配合人工血管的管理。

5結(jié)語

動靜脈造瘺安全性好、并發(fā)癥少，是維持性血液透析患者最佳的血管通路，對于行動靜脈造瘺術患者，應加強術后病情觀察和實施有效的護理措施，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高手術成功率。目前臨床上對預防和處理動靜脈造瘺術相關并發(fā)癥做出了一定的研究和努力，提高了內(nèi)瘺手術的成功機率，保證血液透析治療的順利進行，但如何讓改善尿毒癥透析患者的生存質(zhì)量，提高尿毒癥病人生存率仍是醫(yī)務工作者的努力方向。

參考文獻：

[1]梁嘉尹，郭軍.30例維持性血液透析病人的飲食護理[J].全科護理，2013（11）.

[2]曹紅梅.尿毒癥患者動靜脈內(nèi)瘺成形術的護理[J].貴陽醫(yī)學院學報，2009，34（3）：346-347.

[3]唐海玲.動靜脈內(nèi)瘺成形圍術期的護理[J].護理研究，2009，23（4B）：941