精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)帶著克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不確定性的極大的希望，一下子就俘獲了萬(wàn)千民眾的注意，更是深得產(chǎn)業(yè)界、科技界、醫(yī)療界甚至于政府的青睞。

大洋彼岸，奧巴馬政府在2015年國(guó)情咨文中就非常正式地提出要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療領(lǐng)域的登月計(jì)劃—“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”（PMI），而且不是口頭說(shuō)說(shuō)，是實(shí)實(shí)在在地馬上就通過(guò)國(guó)會(huì)的審核批準(zhǔn)，獲得了2016財(cái)年的實(shí)際財(cái)政支持。這更是引爆了各界的關(guān)注，在全球范圍內(nèi)引發(fā)了新一輪醫(yī)療技術(shù)研究競(jìng)賽，搞得當(dāng)今穿白大褂的看病的，要是不整幾把基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)，整一整靶向治療，都不好意思告訴別人自己會(huì)給患者看病，這真是讓整個(gè)醫(yī)學(xué)界既興奮又尷尬的局面，難道精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)誕生之前的醫(yī)學(xué)看病就沒(méi)有準(zhǔn)頭？答案當(dāng)然是否定的，但是如何全面看待精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，如何在我們這樣一個(gè)后發(fā)國(guó)家建設(shè)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，就非常需要正確理解看待精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，這是正確發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的必由之路，也是給出精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展路徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)發(fā)展的必然所在。

三大影像因素

現(xiàn)在甚囂塵上的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”給出的對(duì)標(biāo)對(duì)象是人類(lèi)的登月計(jì)劃，言外之意其實(shí)更為強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，關(guān)鍵是那些炫目技術(shù)的堆砌。事實(shí)卻非如此，問(wèn)題的起點(diǎn)還是醫(yī)學(xué)的根本，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心還是醫(yī)學(xué)，而精準(zhǔn)只是對(duì)醫(yī)學(xué)的界定和形容，這里面的關(guān)鍵是精準(zhǔn)的含義和價(jià)值取向與醫(yī)學(xué)的融合：精確到個(gè)體的技術(shù)識(shí)別能力，把治療中的個(gè)體不確定性降到最低，實(shí)現(xiàn)對(duì)每一個(gè)人類(lèi)個(gè)體的價(jià)值和特性的尊重，進(jìn)而尋找個(gè)體適應(yīng)證的適合療法，以求得最好的療效。這中間為了達(dá)成對(duì)患者個(gè)體價(jià)值的尊重，核心需要解決的問(wèn)題就是疾病診療的不確定性。而且這個(gè)問(wèn)題不是靜態(tài)的，是持續(xù)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。

不難看出，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心目標(biāo)還是要解決看病的問(wèn)題，而醫(yī)療作為協(xié)同患者解決健康風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，實(shí)際上還面臨著知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)性和不可存儲(chǔ)性兩大特點(diǎn)，加上不確定性，可以說(shuō)，這三個(gè)基本特點(diǎn)，直接影響著醫(yī)學(xué)是否能夠精準(zhǔn)。

不確定性的根源在于疾病的隨機(jī)性，生什么病，什么時(shí)間發(fā)病，發(fā)生在什么人群，發(fā)生在什么地點(diǎn)，都具有極大的隨機(jī)性。所以當(dāng)我們看到在飛機(jī)上突發(fā)心梗，在高鐵上聽(tīng)到尋求醫(yī)生提供醫(yī)療幫助，并不奇怪，就是對(duì)這一隨機(jī)性的體認(rèn)。不單是發(fā)病的隨機(jī)性，其實(shí)對(duì)于不同個(gè)體治療過(guò)程，同一治療方式對(duì)不同個(gè)體的效果，甚至于同一具有療效的方式由于時(shí)間、地點(diǎn)的變化，也會(huì)對(duì)療效帶來(lái)巨大的影響性，甚至是致命的影響。為了應(yīng)對(duì)這種隨機(jī)性帶來(lái)的不確定性，醫(yī)療行業(yè)必須時(shí)刻做好準(zhǔn)備，這就形成了醫(yī)療行業(yè)的一個(gè)行業(yè)特征：備用性。這一點(diǎn)非常類(lèi)似于泰坦尼克號(hào)上的救生艇，和周邊隨處可見(jiàn)的滅火器、消防栓，應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)而提前預(yù)置資源以備用，只是醫(yī)療面臨的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)而言更加繁復(fù)和變化多樣，所以既要有重資產(chǎn)的資源設(shè)備投入，又要有高人力資本的投入特征。

精準(zhǔn)之困

為了降低風(fēng)險(xiǎn)，首先要做的就是要解決知識(shí)分布的不對(duì)稱(chēng)性的問(wèn)題。這里面分為多個(gè)層次的知識(shí)分布的不對(duì)稱(chēng)性，既有熟知的醫(yī)生和患者之間的知識(shí)不對(duì)稱(chēng)，也有不同科室醫(yī)生之間的知識(shí)不對(duì)稱(chēng)，還有醫(yī)生和管理團(tuán)隊(duì)之間的知識(shí)不對(duì)稱(chēng)，但是更為根本的知識(shí)分布不對(duì)稱(chēng)則在于我們作為人類(lèi)整體自我認(rèn)知的世界和外在世界所存在的知識(shí)不對(duì)稱(chēng)性。

聚焦到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域則更為直接，就是我們所掌握的有關(guān)生命、有關(guān)健康、有關(guān)生老病死的知識(shí)依舊是不足的，因此才需要在知識(shí)發(fā)現(xiàn)上，進(jìn)一步的拓展，持續(xù)不斷地跟隨變化的世界來(lái)完成知識(shí)的更新。從人類(lèi)對(duì)抗瘧原蟲(chóng)的經(jīng)歷我們就能深切體會(huì)到這一點(diǎn)，金雞納霜的發(fā)現(xiàn)讓人類(lèi)擁有了對(duì)抗瘧疾的法寶，但是短短幾十年，瘧原蟲(chóng)就實(shí)現(xiàn)了對(duì)金雞納霜的耐藥性，然后就是青蒿素的出現(xiàn)，人類(lèi)在知識(shí)發(fā)現(xiàn)上再一次獲得了對(duì)瘧原蟲(chóng)的優(yōu)勢(shì)地位，但是據(jù)最新的報(bào)道，耐青蒿素的瘧原蟲(chóng)已經(jīng)在越南出現(xiàn)，未來(lái)對(duì)于抗瘧的知識(shí)發(fā)現(xiàn)競(jìng)賽還會(huì)持續(xù)下去。而在這個(gè)過(guò)程中我們也發(fā)現(xiàn)，除了有知識(shí)的發(fā)現(xiàn)，還有一個(gè)知識(shí)的承載問(wèn)題，我們?cè)卺t(yī)療上有兩大類(lèi)的知識(shí)載體，一類(lèi)是資源型的，比如藥品、器械、設(shè)備等等，甚至于規(guī)范化的診療；還有一類(lèi)則是技能型的，必須通過(guò)醫(yī)師隊(duì)伍、護(hù)理隊(duì)伍的持續(xù)不斷訓(xùn)練才能夠獲得的，最簡(jiǎn)單的比如打針，穿刺等等，再進(jìn)一步的就是復(fù)雜病情的診斷、手術(shù)，緊急情況的特別處置，這是更為重要的部分，因?yàn)橹挥羞@個(gè)活的載體才能將各種資源型載體整合。而這兩種載體整合起來(lái)才能形成我們應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可靠抓手。

為了應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，就要撥付大量的資源做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，這是一個(gè)理性的行動(dòng)，但是這個(gè)行動(dòng)要面臨兩個(gè)精準(zhǔn)方面的挑戰(zhàn)，第一個(gè)就是投入的資源能不能精準(zhǔn)地解決未來(lái)要到來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；第二個(gè)則是這樣的資源投入，如果萬(wàn)年才遇到一次風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)用，那么它還是精準(zhǔn)的么？這其實(shí)就是我們所要面臨的醫(yī)學(xué)的另一個(gè)特點(diǎn)：不可存儲(chǔ)性。除了上文說(shuō)到的知識(shí)發(fā)現(xiàn)的精準(zhǔn)性以外，醫(yī)療資源不可存儲(chǔ)帶來(lái)的投入精準(zhǔn)性問(wèn)題也是精準(zhǔn)醫(yī)療必須考慮的。

醫(yī)療資源中最為核心的部分當(dāng)然是具有強(qiáng)大能動(dòng)性的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，這一支隊(duì)伍要想能夠高品質(zhì)的完成診療任務(wù)，必須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)過(guò)程，專(zhuān)門(mén)的業(yè)務(wù)能力訓(xùn)練以及長(zhǎng)時(shí)間的團(tuán)隊(duì)磨合過(guò)程，這樣才能把門(mén)診、急診、手術(shù)等醫(yī)療過(guò)程完整運(yùn)營(yíng)下來(lái)。這樣一支團(tuán)隊(duì)如果在醫(yī)院開(kāi)診，沒(méi)有病人來(lái)就醫(yī)，那么當(dāng)天的就診時(shí)間和時(shí)機(jī)也就流逝掉了，而當(dāng)天所有醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值補(bǔ)償卻又是不能不做的，即便是有患者就醫(yī)，如果僅僅是門(mén)可羅雀的一診三五人的情況，醫(yī)療資源也會(huì)處于一個(gè)實(shí)質(zhì)性的耗散過(guò)程中，這背后其本質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)生命過(guò)程不可逆的工作展現(xiàn)而已。而這一段實(shí)實(shí)在在是無(wú)法有效存儲(chǔ)的，而這種消耗，也實(shí)在難說(shuō)是一種精準(zhǔn)的過(guò)程。這一問(wèn)題一樣體現(xiàn)在醫(yī)院大規(guī)模投入的大型儀器設(shè)備，建筑空間整備等等，這些在全成本核算框架內(nèi)，也是要在特定的年限就必須完成折舊，實(shí)現(xiàn)汰舊換新，如果不能實(shí)現(xiàn)恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷率運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)際上也就是在一種閑置和浪費(fèi)的過(guò)程中，這是醫(yī)療作為一種偏重服務(wù)行業(yè)的特性展現(xiàn)，而這對(duì)于醫(yī)療的精準(zhǔn)，特別是投入產(chǎn)出比的適合性上是影響非常巨大的。

提高系統(tǒng)解決疾病能力

所以有這么多的投入，從精準(zhǔn)的角度來(lái)說(shuō)，實(shí)際上是在努力解決目標(biāo)聚焦和資源聚集的問(wèn)題，也就是在做各種儲(chǔ)備，主要可以分成三個(gè)方面，知識(shí)的發(fā)現(xiàn)，資源和技能的轉(zhuǎn)化以及動(dòng)員機(jī)制的實(shí)現(xiàn)。而這如果放在社會(huì)整體來(lái)考慮，則是考驗(yàn)一個(gè)社會(huì)在健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)候，能不能通過(guò)現(xiàn)有的動(dòng)員機(jī)制和人員組織模式，對(duì)于現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)以及由此形成的人員、設(shè)備、藥品等快速整體精確地實(shí)現(xiàn)聚焦的能力。這一過(guò)程對(duì)社會(huì)整體如此，對(duì)每一個(gè)個(gè)體也不例外，都是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的必由之路。

這三個(gè)方面構(gòu)成了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)這座大廈的三個(gè)基石，而這座大廈則必須是一個(gè)以患者的需求為核心來(lái)建構(gòu)起來(lái)的?；颊叩暮诵男枨笫侵尾?，因此精準(zhǔn)醫(yī)療的核心就應(yīng)該是治好病，只有這個(gè)目標(biāo)精準(zhǔn)解決了，精準(zhǔn)醫(yī)療才能實(shí)現(xiàn)。而要想治好病，就需要不斷地提高醫(yī)療系統(tǒng)解決疾病問(wèn)題的能力。提高診療能力最重要的途徑就是專(zhuān)業(yè)聚焦，將科學(xué)家、醫(yī)師等專(zhuān)業(yè)人員有限的時(shí)間和精力逐步聚集到能夠有效實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)上，這就形成了醫(yī)療專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展路徑。而這個(gè)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展，一方面精深了醫(yī)療的分工水平，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)的能力和容量；另一方面也帶來(lái)了對(duì)于各種其他非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)的融合需求。隨著醫(yī)療市場(chǎng)能力和容量的提升，也帶來(lái)了非醫(yī)療專(zhuān)業(yè)介入醫(yī)療的規(guī)模化效益的出現(xiàn)，這為全社會(huì)生產(chǎn)鏈條融入到醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過(guò)程帶來(lái)了巨大的需求空間，也極大地提升了醫(yī)療整體服務(wù)能力，最終提高解決患者治病的根本訴求的能力。

補(bǔ)充機(jī)制之缺

精準(zhǔn)醫(yī)療能不能精準(zhǔn)，既有人和世界的關(guān)系問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)新知識(shí)，新知識(shí)的資源化。也有人和人的問(wèn)題，組建團(tuán)隊(duì)，協(xié)同作戰(zhàn)，技能傳承，這里還有個(gè)人和自己的問(wèn)題，每一個(gè)醫(yī)療的過(guò)程都需要個(gè)體對(duì)個(gè)體的直接過(guò)程，個(gè)人身在其中的堅(jiān)持和信念也會(huì)直接影響醫(yī)療的品質(zhì)。其實(shí)精準(zhǔn)醫(yī)療和百里穿楊的射箭神技是一樣的，這里面同樣需要三樣最基本的東西，第一樣是有沒(méi)有弓和箭，弓箭是否精良，這是人和世界的問(wèn)題；第二個(gè)是射箭的目的是什么，打獵，比賽，展示，這是人和人的問(wèn)題，當(dāng)然也有射箭的意愿問(wèn)題，想不想，愿不愿意射中，這是人和自己的問(wèn)題。后者都涉及到我們常說(shuō)的機(jī)制問(wèn)題，我們常說(shuō)“工欲善其事必先利其器”，“磨刀不誤砍柴工”，一般都認(rèn)為重點(diǎn)在器物的打造上，這是有假設(shè)前提：每個(gè)人都是欲善其事的。但是事實(shí)上，我們還是有很多不精準(zhǔn)的問(wèn)題，實(shí)際上問(wèn)題出在人的部分，包括人和人的問(wèn)題，甚至于人和自己的問(wèn)題。就像我們說(shuō)要想實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，必須解決的三個(gè)問(wèn)題，無(wú)論是知識(shí)發(fā)現(xiàn)，還是載體建設(shè)，都是離不開(kāi)機(jī)制協(xié)同和激勵(lì)的。那么什么樣的醫(yī)療機(jī)制才能達(dá)成精準(zhǔn)醫(yī)療的理想呢？

這里我們推薦三個(gè)國(guó)際上得到充分驗(yàn)證，在國(guó)內(nèi)一些領(lǐng)先的機(jī)構(gòu)和領(lǐng)域也在嘗試引進(jìn)的制度，以補(bǔ)充如何做好精準(zhǔn)醫(yī)療的機(jī)制之缺。

第一項(xiàng)是有關(guān)知識(shí)發(fā)現(xiàn)的科研制度：PI制度，它是英文“Principal Investigator”的縮寫(xiě)。PI是對(duì)所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目有主導(dǎo)權(quán)和指導(dǎo)權(quán)的個(gè)體，不以是否獲得教授、副教授等職稱(chēng)作為依據(jù)，以實(shí)際申請(qǐng)人的具體項(xiàng)目方案作為判斷基準(zhǔn)。PI制度就是以PI為核心進(jìn)行人力資源配置、以項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)成本核算為核心進(jìn)行財(cái)務(wù)資源配置，，以實(shí)現(xiàn)科研資源充分共享為核心進(jìn)行物力資源配置的一種新型科研管理機(jī)制。這一機(jī)制下，PI擁有對(duì)于本項(xiàng)目人財(cái)物的充分支配權(quán)，也獲得對(duì)于科研成果的完全回報(bào)和轉(zhuǎn)化權(quán)利，當(dāng)然與此對(duì)應(yīng)的就是科研項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)和收益權(quán)利也落實(shí)到了PI的個(gè)體身上。這樣一種機(jī)制對(duì)于提升科研個(gè)體的工作積極性，推動(dòng)知識(shí)發(fā)現(xiàn)的能效是有著巨大的推動(dòng)效用的。

第二項(xiàng)是有關(guān)醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的Attending醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。Attending醫(yī)師是指能夠?qū)颊咛峁┌踩煽恳?guī)范標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療指導(dǎo)的醫(yī)生個(gè)體，也不和主任醫(yī)師等職稱(chēng)掛鉤，而是通過(guò)職務(wù)行使權(quán)能力的認(rèn)定作為依據(jù)，來(lái)判斷醫(yī)師服務(wù)患者的標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到，從而賦予醫(yī)師在醫(yī)療執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，對(duì)于患者提供規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)的全部權(quán)利，當(dāng)然也承擔(dān)由此產(chǎn)生的收益和風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)過(guò)程中醫(yī)師也可以通過(guò)委員會(huì)制度獲得其他專(zhuān)業(yè)支持，通過(guò)醫(yī)師費(fèi)制度獲得回報(bào)，通過(guò)醫(yī)院或者醫(yī)療專(zhuān)業(yè)管理平臺(tái)獲得人財(cái)物等診療資源的支持等，這是一種不同于現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)模式的一種新型醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)組織模式，對(duì)于改善醫(yī)療體系服務(wù)效能，提升醫(yī)療服務(wù)精準(zhǔn)程度有著很好的推動(dòng)。

第三個(gè)就是推動(dòng)專(zhuān)業(yè)化管理平臺(tái)和PI制度及Attending制度的對(duì)接，持續(xù)促進(jìn)專(zhuān)業(yè)深化，提高醫(yī)療能力，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的理想。

PI和Attending制度都是直接細(xì)化到個(gè)體的責(zé)任生產(chǎn)體制，所以有著強(qiáng)大的內(nèi)生專(zhuān)業(yè)化動(dòng)力，因?yàn)橹挥袑?zhuān)業(yè)化才能不斷提升產(chǎn)能和品效。但是專(zhuān)業(yè)化會(huì)帶來(lái)兩個(gè)大的問(wèn)題，一個(gè)是更多的專(zhuān)業(yè)之間的鏈接、協(xié)同問(wèn)題，另一個(gè)則是對(duì)于協(xié)同的管理需求快速提高，并且隨著專(zhuān)業(yè)深化帶來(lái)相應(yīng)的規(guī)模效益，則是對(duì)于職業(yè)化管理平臺(tái)的強(qiáng)大推動(dòng)。在這樣一個(gè)管理平臺(tái)上，就需要在人財(cái)物等資源支持上提供高效支持，做好成本管理工作，推動(dòng)組織協(xié)同，為專(zhuān)業(yè)人員提供各項(xiàng)人力和組織支持等，以專(zhuān)業(yè)發(fā)展為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)整體能力提升。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展不是一朝一夕可以實(shí)現(xiàn)的理想，在這個(gè)理想實(shí)現(xiàn)的過(guò)程中，始終不能忘的是醫(yī)學(xué)的核心：治病救人，也就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大道。始終要堅(jiān)信的力量來(lái)自于專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展路徑，而這些終歸要解決知識(shí)發(fā)現(xiàn)，資源和技能轉(zhuǎn)化以及機(jī)制能力這三個(gè)問(wèn)題，而PI制度、Attending制度和專(zhuān)業(yè)化管理平臺(tái)機(jī)制，則是有效應(yīng)對(duì)這三個(gè)挑戰(zhàn)的良策，這是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的技術(shù)路徑。如果這三個(gè)技術(shù)性問(wèn)題得到很好地解決，隨著知識(shí)快速發(fā)現(xiàn)，資源和技能的大規(guī)模轉(zhuǎn)化出現(xiàn)，進(jìn)而推動(dòng)整體對(duì)于全社會(huì)對(duì)于健康風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)能力提升，讓精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)不再是曲高和寡的陽(yáng)春白雪，而是到處涌現(xiàn)的現(xiàn)象級(jí)事務(wù)，才能打造出精準(zhǔn)醫(yī)療的大勢(shì)。