摘 要：醫(yī)療保障與人們?nèi)粘Ｉ畹年P(guān)系最為密切，對提高人們的生活質(zhì)量的意義也最為明顯，而醫(yī)療保險制度是醫(yī)療保障制度的集中體現(xiàn)。本文擬就中國醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀、當前中國醫(yī)療保險制度改革存在的問題以及建議進行探討。作者在總結(jié)自身工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，擬對完善我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的主要措施，提出幾點拙見供同行批評指正。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；改革

一、我國醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）尚無社會醫(yī)療保障法律，相關(guān)制度設(shè)計公平性不夠

一方面，缺乏規(guī)范社會醫(yī)療保障領(lǐng)域行為的社會醫(yī)療保障法規(guī)。由于目前國家在社會醫(yī)療保障方面法律的缺位，只有權(quán)威性和強制性不足的國務(wù)院及其職能部門制定的行政法規(guī)以及由地方政府制定的地方性法規(guī)，這必然導(dǎo)致社會醫(yī)療保障制度的改革實施過程中許多漏洞的產(chǎn)生。如：醫(yī)療服務(wù)費用無法控制問題和大量社?；鹆魇У钠毡楝F(xiàn)象等。此外，社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的不斷擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也隨之產(chǎn)生。

（二）社會醫(yī)療保險的制度設(shè)計影響制度的公平性

三大社會醫(yī)療保險的管理體制以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作，保險保障水平不一。從籌資方面看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人均籌資額最高，籌資以職工和用人單位共同繳費的方式為主，國家財政補貼比重較小，退休人員不繳費。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民自愿參加，由中央財政、地方財政和農(nóng)民共同籌資。由于現(xiàn)行醫(yī)療保險設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)風險共擔。

（三）患方籌資的分擔模式不合理

目前，我國針對患者提供的醫(yī)療保險主要包括女職工大病保險、母嬰平安保險、人工流產(chǎn)平安保險、手術(shù)平安保險、住院保險等。一方面缺乏相應(yīng)的政策支持及有效的管理和引導(dǎo)；另一方面由于患者的認識不到位，此類保險并未向常規(guī)化、規(guī)范化和法制化發(fā)展。因病致貧、因病返貧的情況屢見不鮮，由于沒有很好的醫(yī)療風險分擔途徑和方法，疾病已成為導(dǎo)致貧困的重要因素之一，也成為評價社會不公平的指標。

（四）醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。醫(yī)院作為非贏利性機構(gòu)，要維持日常運轉(zhuǎn)，國家財政撥款只能滿足它50%的需要，另外50%則主要靠賣藥。另外，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當不科學。90%的人生的是一般的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個人疾病醫(yī)療的代價更高，醫(yī)療保險的代價也會更高。

（五）商業(yè)醫(yī)療保險深度低，缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才

在這方面也存在兩大問題：一是目前商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面比較窄，保險深度低。由于醫(yī)療保險市場中的信息不對稱，很容易導(dǎo)致投保人的逆選擇和道德風險的產(chǎn)生，而過度醫(yī)療服務(wù)也造成了醫(yī)療資源的浪費。這些行為會直接影響損失概率，必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的失控和保險公司經(jīng)營風險的過大。也由于對醫(yī)療費用失控風險的憂慮，必然引起醫(yī)療保險市場的有效供給嚴重不足。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，目前國內(nèi)經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的保險公司一共開辦了131種醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但這些險種還遠遠不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)是以附加險的形式存在，業(yè)務(wù)量也不大。商業(yè)醫(yī)療保險在我國醫(yī)療保險事業(yè)中迄今所起的作用還很小，發(fā)展也還很不充分。二是缺乏高素質(zhì)的復(fù)合型人才。商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)大量涉及醫(yī)學專業(yè)與保險專業(yè)的知識和技能，其專業(yè)技術(shù)性要求很高，這就要求建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，才能保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，但由于多種因素的影響，保險公司非常缺乏這類人才。

二、進一步深化醫(yī)療保險制度改革的建議

（一）明確政府在醫(yī)療保障制度建設(shè)中的責任

政府對于解決居民基本醫(yī)療衛(wèi)生問題負有重大責任，理應(yīng)負起主導(dǎo)的、關(guān)鍵性的作用。政府的責任主要包括財政責任、監(jiān)管責任、實施責任等等。在財政責任方面：政府要強化投入責任，確保衛(wèi)生事業(yè)公益；要建立基本衛(wèi)生服務(wù)，以實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；還要規(guī)范政府間衛(wèi)生事權(quán)分擔體制與機制，并做好中央政府財政兜底工作。在監(jiān)管責任方面：政府要加強對公立醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。在實施責任方面：要建設(shè)積極政府與強勢政府，建立起醫(yī)療保障行政與監(jiān)管的垂直體制，進一步理順醫(yī)療保障的橫向管理體制。同時，政府還要完善籌資、用人、績效考評和監(jiān)督等機制，以切實提高行政效率，全面提高全體社會成員健康水平。

（二）加強醫(yī)療保障立法，創(chuàng)造健康穩(wěn)定的制度運行環(huán)境

由于醫(yī)療保障權(quán)是“天賦人權(quán)”，保證這項權(quán)利的前提，就必須通過制定社會保險等方面的法律，來使憲法賦予的這項公民權(quán)利予以規(guī)范化、制度化和具體化。我國立法機關(guān)應(yīng)加強醫(yī)療保障基金方面的法制建設(shè)，盡快從法律層次上確立醫(yī)療保障基金預(yù)算制度、醫(yī)療保障基金投資監(jiān)控制度、醫(yī)療保障基金法律責任制度、醫(yī)療保障司法救濟制度，以及醫(yī)療保障基金財務(wù)與審計制度等的建設(shè)。

（三）深化體制改革，完善社會醫(yī)療保險制度

首先，加強社會醫(yī)療保險制度間的銜接，以建立不同醫(yī)療保障制度間流動的通道，為最終打破身份制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化奠定良好的基礎(chǔ)。其次，進一步加快醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制改革，深入推動三項醫(yī)療保險制度的發(fā)展。再次，要建立科學的公立醫(yī)院補償、激勵機制。不斷要增加財政補助，來健全財政補償機制。同時，還要深入探索“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的補償機制建設(shè)，確保醫(yī)療機構(gòu)健康和可持續(xù)發(fā)展。通過適度提高技術(shù)勞務(wù)價格，確保醫(yī)院在減少藥品收入的同時，得到一定的合理補償

（四）加大對醫(yī)療保險資金征繳，建立社會醫(yī)療救助制度

不僅要完善稅收政策，加大稅收征繳的力度。讓所有有收入的公民必須為自己交上一筆稅金，以防老時有所享用。對于任何所有制企業(yè)都要為雇員提供一定比例的醫(yī)療保險金，員工自己也應(yīng)交納相應(yīng)比例的保險金。要分步驟、分階段進行醫(yī)療保險改革，按照先城鎮(zhèn)后農(nóng)村、先經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、再經(jīng)濟落后地區(qū)的次序，按照先正規(guī)就業(yè)人群、后非正規(guī)就業(yè)人群，最后是非就業(yè)人群的梯次方式推進。我國建立健全醫(yī)療救助制度可借鑒歐美國家“雙向”或“多向”并舉的做法，提倡慈善捐助和多種籌資方式。要對沒有能力參加基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的職工、農(nóng)民和保險補助后生活仍有困難的人群繼續(xù)進行社會醫(yī)療救助。要重點把握救助管理規(guī)范化、救助方式多樣化、資金投入多元化、操作實施屬地化、城鄉(xiāng)救助一體化的基本原則。

（五）扶持各類商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展

政府應(yīng)加大商業(yè)保險宣傳力度，以消除人們對商業(yè)醫(yī)療保險誠信的顧慮和難以接受全部付錢的意識，以利于有效控制費用為目標來開設(shè)險種，積極進行商業(yè)醫(yī)療保險試點。同時，還要劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險交給商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營，通過實施更加優(yōu)惠的稅收政策，大力完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

（六）選擇合適的醫(yī)療支付方式

支付方式的選擇是醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵則在于醫(yī)療保險費用的支付方式。醫(yī)療保險的支付方式從總體上可以分為：后付制和預(yù)付制。后付制主要指按服務(wù)項目付費；預(yù)付制有總額預(yù)算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。各種醫(yī)療支付方式各有優(yōu)缺點，我們應(yīng)從實際出發(fā)，采取幾種方式相結(jié)合的付費制度，妥善處理醫(yī)、保、患三方利益關(guān)系，并有效控制醫(yī)療費用支出。

三、完善我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的主要措施

（一）擴大醫(yī)療保險基金的籌資渠道

目前我國醫(yī)療保險制度的籌資主要靠企業(yè)和職工的繳費，繳費渠道比較單一。從目前的經(jīng)濟形勢來看，企業(yè)負擔較重，通過提高工資繳費比例的辦法來擴大資金量的可能性不是很大，因為目前企業(yè)和職工個人的總體繳費比例（除醫(yī)療保險費外，還包括養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、住房公積金等繳費）已經(jīng)很高了，因此難以承受更大的繳費壓力。在這種情況下，可以考慮借鑒國外開征專門稅種的辦法，多方面籌集資金。如要求一些國有企業(yè)將利潤劃撥至醫(yī)療保險賬戶，或者提高國有企業(yè)繳納社保的比例。

（二）將疾病治療與健康保健兩者相結(jié)合，加強社區(qū)醫(yī)院建設(shè)

社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的第一站，應(yīng)不斷加強社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療和保障能力。加強健康教育和倡導(dǎo)健康的生活方式，盡量通過提高國民的自我保健意識來減少危險疾病的發(fā)病率，著眼于基本保健和疾病預(yù)防，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，利用社區(qū)資源進行包括基本醫(yī)療、健康教育、健康促進、預(yù)防保健、康復(fù)和必要的社會服務(wù)在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。通過社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展，提高居民身體素質(zhì)，降低患大病的概率，降低醫(yī)療支出。

（三）提高對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理水平，控制醫(yī)療費用的無序增長，建立科學的醫(yī)療費用審查和評估體系

改革開放二十多年來，我國衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)藥費用支出也不斷上漲，醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長速度遠遠超過GDP的增長幅度，之所以出現(xiàn)這種情況，于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的成功實施有較大關(guān)系。而為了控制醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院）盲目增加醫(yī)療費用，我國政府已經(jīng)頒布了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療用藥范圍管理暫行辦法的通知》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療項目管理、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》等文件，這些管理辦法從目前的情況看是有效的。但是，醫(yī)療機構(gòu)隨意或者故意提高居民醫(yī)療費用，增加醫(yī)保支出的問題依然十分嚴峻，因此必須建立有效的費用制約機制和科學的醫(yī)療費用審查和評估體系，控制醫(yī)療費用的過快增長，杜絕在醫(yī)保費用支出方面的浪費。

（四）提高醫(yī)保的保障水平，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍

截至目前，全國參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的職工和退休人員已超過2億人。但是困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫(yī)療保障并未完全解決，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險不能夠有效全面的解決城鎮(zhèn)職工看病問題的原因有：首先，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的投保單位是國有企業(yè)，而大批非國有單位的職工卻不能與同在一個城鎮(zhèn)的國有企業(yè)職工一樣享受基本醫(yī)療保險；其次，面臨醫(yī)療保險費收繳困難的問題。城鎮(zhèn)國有企業(yè)改革使許多大中型國有企業(yè)力圖降低生產(chǎn)成本求得企業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險保費列為生產(chǎn)成本之一。盡管繳費比例已經(jīng)很低，但企業(yè)拖欠醫(yī)療保險費的情況仍然非常嚴重。特別是在經(jīng)濟下行周期，企業(yè)的經(jīng)營環(huán)境惡化，盈利能力不足，使許多企業(yè)的在職職工、下崗、離退休人員基本醫(yī)療保險難以保障。