華偉

摘要：隨著新醫(yī)改的深入實(shí)施，國(guó)家鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本開(kāi)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成多元化辦醫(yī)格局。PPP（Public Private Partnership）是民營(yíng)資本參與醫(yī)改的重要路徑之一，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)是目前醫(yī)改的關(guān)鍵，也是最可操作的一個(gè)突破口。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)行政策的落實(shí)無(wú)疑給民營(yíng)資本參與醫(yī)改提供了發(fā)展契機(jī)。本文擬嘗試分析以民營(yíng)資本搭建醫(yī)療平臺(tái)與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相結(jié)合的辦醫(yī)模式存在的困境，探討民營(yíng)資本參與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的路徑，從而為民營(yíng)資本的投資決策提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：民營(yíng)資本 醫(yī)院 路徑

自2009年新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，國(guó)務(wù)院2009年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、五部委2010年制定的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2010]158號(hào)）等文件，都明確提出了國(guó)家鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，從而切實(shí)有效地滿(mǎn)足群眾醫(yī)療需求。

一、社會(huì)資本辦醫(yī)途徑

社會(huì)資本包括民營(yíng)資本、外國(guó)資本等，其中民營(yíng)資本是改革開(kāi)放后發(fā)展壯大起來(lái)的重要社會(huì)力量，是相對(duì)于政府和國(guó)企的民間投資，在我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)中有著舉足輕重的地位和作用。改革開(kāi)放后民營(yíng)資本開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)域，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，無(wú)論在數(shù)量還是質(zhì)量上都取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但主要集中于專(zhuān)科醫(yī)院、營(yíng)利性醫(yī)院、中小醫(yī)院，在服務(wù)質(zhì)量、整體規(guī)模和社會(huì)效益上并不令人滿(mǎn)意。尤其是考慮到非營(yíng)利性醫(yī)院在醫(yī)療體系中的絕對(duì)主體地位，如何將民營(yíng)資本引入非營(yíng)利性醫(yī)院發(fā)揮更大的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益，是新醫(yī)改中一個(gè)重要議題。民營(yíng)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的途徑較多，其中PPP（Public Private Partnership）是一種經(jīng)過(guò)國(guó)外醫(yī)院領(lǐng)域和國(guó)內(nèi)市政公用事業(yè)領(lǐng)域?qū)嵺`檢驗(yàn)的富有成效的方式。什么是PPP，世行的解釋?zhuān)核綘I(yíng)部門(mén)和政府機(jī)構(gòu)間就提供公共資產(chǎn)和公共服務(wù)簽訂的長(zhǎng)期合同，而私人部門(mén)須承擔(dān)重大風(fēng)險(xiǎn)和管理責(zé)任。（IFC和MOF曾召開(kāi)三次PPP論壇）；亞行的解釋?zhuān)簽殚_(kāi)展基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和提供其他服務(wù)，公共部門(mén)和私營(yíng)部門(mén)實(shí)體之間可能建立的一系列合作伙伴關(guān)系；財(cái)政部樓繼偉部長(zhǎng)的解釋?zhuān)簭V義PPP是指政府與私人部門(mén)為提供公共產(chǎn)品或服務(wù)而建立的合作關(guān)系，以授予特許經(jīng)營(yíng)權(quán)為特征，主要包括BOT、BOO、PFI等模式。狹義PPP與BOT的原理相似，都由“使用者付費(fèi)”，但它比BOT更加強(qiáng)調(diào)公共部門(mén)的全過(guò)程合作。

醫(yī)院是國(guó)外PPP應(yīng)用的重點(diǎn)領(lǐng)域，在許多國(guó)家，如英國(guó)、加拿大、澳大利亞等都獲得了較大的應(yīng)用，以英國(guó)為例，截至2009年4月，英國(guó)共有76家PPP醫(yī)院在實(shí)施，總投資額約為60億英鎊，PPP已經(jīng)成為了醫(yī)院領(lǐng)域政府主要的采購(gòu)?fù)緩?。在我?guó)，從20世紀(jì)80年代引入PPP至今，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，在市政公用事業(yè)和其他領(lǐng)域獲得了較廣泛的應(yīng)用，有力地推動(dòng)了我國(guó)基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，取得了諸多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)PPP這一符合市場(chǎng)化趨勢(shì)的較為先進(jìn)的融資模式，可以將公立醫(yī)院改革、醫(yī)院建設(shè)、鼓勵(lì)引導(dǎo)民營(yíng)資本進(jìn)人醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域等結(jié)合起來(lái)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，緩解醫(yī)院建設(shè)資金緊張，促進(jìn)體制機(jī)制改革，改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，實(shí)現(xiàn)政府、民營(yíng)資本、廣大群眾多方共贏。

二、民營(yíng)資本辦醫(yī)的優(yōu)勢(shì)與作用

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中的重要作用則表現(xiàn)在：第一，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中不可缺少的組成部分，是對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有益補(bǔ)充。第二，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的完善和多元化，使我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)日益呈現(xiàn)多層次和多樣性，更好地滿(mǎn)足群眾多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。第三，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展使公立和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成相互補(bǔ)充、相互競(jìng)爭(zhēng)和相互促進(jìn)的關(guān)系，推動(dòng)和促進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和效率的提高。第四，民醫(yī)營(yíng)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展有助于改變傳統(tǒng)意義上政府與醫(yī)院之間行政隸屬關(guān)系，推動(dòng)政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

民營(yíng)資本辦醫(yī)的優(yōu)勢(shì)則表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（1）靈活的運(yùn)營(yíng)機(jī)制和組織架構(gòu)。民營(yíng)企業(yè)產(chǎn)權(quán)清晰，利益直接，后勤負(fù)擔(dān)較小，在企業(yè)發(fā)展、組織機(jī)構(gòu)、人才戰(zhàn)略、市場(chǎng)選擇等方面都遠(yuǎn)比國(guó)企靈活。民營(yíng)企業(yè)的組織機(jī)構(gòu)、決策流程一般傾向于扁平化模式，決策較為迅速。

（2）市場(chǎng)意識(shí)強(qiáng)，創(chuàng)新能力強(qiáng)。民營(yíng)企業(yè)對(duì)市場(chǎng)商機(jī)的嗅覺(jué)敏銳，對(duì)市場(chǎng)的關(guān)注度高，能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和創(chuàng)造市場(chǎng)開(kāi)發(fā)機(jī)會(huì)，服務(wù)意識(shí)也較強(qiáng)。相對(duì)于國(guó)有企業(yè)，民營(yíng)企業(yè)開(kāi)發(fā)市場(chǎng)的動(dòng)力更強(qiáng)，適應(yīng)能力更強(qiáng)，創(chuàng)新能力也更強(qiáng)，效率較高，目標(biāo)導(dǎo)向明確，方法靈活多變。

（3）較高素質(zhì)的人才隊(duì)伍和管理經(jīng)營(yíng)能力。由于民營(yíng)企業(yè)在薪酬待遇、發(fā)展空間、工作環(huán)境等方面比較具有優(yōu)勢(shì)，容易吸引到較高素質(zhì)的人才，管理者的綜合素質(zhì)和能力也較高，尤其是職業(yè)經(jīng)理人隊(duì)伍的逐漸壯大，中國(guó)經(jīng)濟(jì)基本面的良好發(fā)展態(tài)勢(shì)，都有利地推動(dòng)了民營(yíng)企業(yè)的快速成長(zhǎng)和經(jīng)營(yíng)能力的較大提升。

（4）積極的投資熱情和資金實(shí)力。經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放三十余年的發(fā)展，中國(guó)民營(yíng)企業(yè)已經(jīng)完成了原始積累，開(kāi)始有更雄厚的資金實(shí)力和投資熱情尋找新的利潤(rùn)創(chuàng)新點(diǎn)。受目前的大環(huán)境制約，資本運(yùn)作、資源開(kāi)發(fā)和房地產(chǎn)投資等存在極大的波動(dòng)性，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控、投資收益穩(wěn)定的基礎(chǔ)設(shè)施行業(yè)必然成為民營(yíng)企業(yè)一個(gè)有利可圖倍受青睞的投資領(lǐng)域。

三、民營(yíng)資本參與醫(yī)院PPP的困境

（1）由于周期風(fēng)險(xiǎn)的考慮，資本是短期逐利的，這就和醫(yī)院以基業(yè)長(zhǎng)青為目標(biāo)，需要投入大量人力、物力、財(cái)力以及進(jìn)行長(zhǎng)期品牌建設(shè)，更加關(guān)注社會(huì)效益形成了一定的矛盾。民營(yíng)資本短期逐利思維，部分民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)虛假?gòu)V告夸大療效、高收費(fèi)騙取病人資金等實(shí)現(xiàn)其追逐短期暴利的目的，給民營(yíng)醫(yī)院整體帶來(lái)了惡劣影響。

醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)不同，該領(lǐng)域有著很強(qiáng)的非營(yíng)利性特征，醫(yī)院的建立本質(zhì)上不以營(yíng)利為目的，從國(guó)外的很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，大部分都是由政府扶助支持，以及其他社會(huì)資助為資金來(lái)源主體。即使那些在早期為了豐厚盈利回報(bào)的“莆田系”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在也面臨著醫(yī)院重新發(fā)展定位的深層思考，并且采取了一系列管理改善措施來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院的文化定位，包括降低員工的利潤(rùn)考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院向公益性方向發(fā)展，這是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)。

（2）醫(yī)療市場(chǎng)存在泡沫成分。目前醫(yī)療市場(chǎng)所表現(xiàn)的需求過(guò)度，有很大程度是由過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)、藥品濫用和醫(yī)療價(jià)格失控造成的，“結(jié)構(gòu)性”矛盾是主要根源，在于當(dāng)前三級(jí)轉(zhuǎn)診制沒(méi)有很好執(zhí)行，社區(qū)醫(yī)療沒(méi)有真正發(fā)揮作用，病人大量涌向高級(jí)別醫(yī)院，造成醫(yī)療市場(chǎng)虛假的剛性需求，社會(huì)資本進(jìn)入應(yīng)該充分考慮市場(chǎng)泡沫成分可能帶來(lái)的影響。

（3）人才制約限制了民營(yíng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。醫(yī)院是知識(shí)密集型高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，人才短缺是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的最大“短板”。目前很多民營(yíng)醫(yī)院主力是剛退休的老專(zhuān)家和新畢業(yè)的大學(xué)生，缺乏年富力強(qiáng)的中間骨干力量。由于在科研立項(xiàng)、職稱(chēng)晉升、戶(hù)籍政策等方面存在劣勢(shì)，民營(yíng)醫(yī)院?jiǎn)慰啃匠牦w系不易吸引醫(yī)療人才業(yè)務(wù)骨干。醫(yī)療服務(wù)最核心的硬件是醫(yī)生，由于醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，使得培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生的周期非常長(zhǎng)，投入相當(dāng)大（民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)行為決定了缺乏培養(yǎng)醫(yī)生的動(dòng)力）。社會(huì)資本投入后，醫(yī)院數(shù)量激增和醫(yī)生缺口間的矛盾會(huì)造成以下問(wèn)題，①由于人才匱乏，民營(yíng)醫(yī)院的診療服務(wù)缺乏可以支撐其對(duì)等服務(wù)的水平，濫竽充數(shù)降低質(zhì)量。②由于利益驅(qū)使，更多的醫(yī)生去從事高端、專(zhuān)科和奢侈服務(wù)，使得醫(yī)療金字塔的頂部集中更多資源，大多數(shù)中低收入者看病得不到更好的服務(wù)。

四、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給民營(yíng)資本辦醫(yī)帶來(lái)的契機(jī)

目前，由于缺少自由職業(yè)人身份和人才流通保障機(jī)制，造成了公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院人才冰火兩重天的狀況。公立醫(yī)院高水平醫(yī)務(wù)人員超編嚴(yán)重。民營(yíng)醫(yī)院人才缺乏捉襟見(jiàn)肘，尤其是中青年醫(yī)務(wù)人員引進(jìn)、留住非常困難；公立醫(yī)院把醫(yī)務(wù)人員作為單位人進(jìn)行壟斷，申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，反映出對(duì)多點(diǎn)執(zhí)醫(yī)的限制和反對(duì)。

2014年5月28日國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》。對(duì)比往年的醫(yī)改工作重點(diǎn)，今年一大亮點(diǎn)在于敲定了任務(wù)完成的時(shí)間紅線(xiàn)?！锻ㄖ访鞔_規(guī)定，衛(wèi)計(jì)委、人保部、發(fā)改委和中醫(yī)藥局等負(fù)責(zé)部門(mén)需在今年9月底前出臺(tái)推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意見(jiàn)。

這項(xiàng)新政策的出臺(tái)，目的在于消除阻礙醫(yī)師有序流動(dòng)的不合理規(guī)定。在歐美許多國(guó)家，醫(yī)生是自由職業(yè)者，今天在這家醫(yī)院上專(zhuān)家門(mén)診，明天到那家醫(yī)院手術(shù)，是很正常的現(xiàn)象。比如英國(guó)的心臟科專(zhuān)家，一般都在4-5家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。新醫(yī)改方案提出探索醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可以說(shuō)是與國(guó)際接軌。

同時(shí)優(yōu)點(diǎn)在于，第一，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以改變醫(yī)療資源配置不合理，高技能人才分布不均衡的局面。第二，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有利于傳播知識(shí)，培養(yǎng)人才，帶動(dòng)團(tuán)隊(duì)發(fā)展。第三，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以造就更多德才兼?zhèn)涞娜宋?。第四，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也給民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)利好，能夠有效地解決制約民營(yíng)醫(yī)院的人才問(wèn)題。第五，允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，人才的這種“柔性流動(dòng)”，也會(huì)促使公立醫(yī)院營(yíng)造更好的用人平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)，民眾將會(huì)成為最大受益者。

五、結(jié)語(yǔ)

民營(yíng)資本是我國(guó)經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮了巨大作用，將PPP的模式引入醫(yī)院領(lǐng)域，以民營(yíng)資本搭建醫(yī)療平臺(tái)，以醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為突破口，創(chuàng)新社會(huì)資本辦醫(yī)機(jī)制，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，有利于切實(shí)滿(mǎn)足群眾日益增長(zhǎng)的健康需求，也有利于自身的發(fā)展壯大。隨著國(guó)家相關(guān)政策的出臺(tái)和落實(shí)，總體而言，民營(yíng)資本在醫(yī)院PPP領(lǐng)域是大有可為的。

（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）