韓迎春+虞浩

摘要：鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)是醫(yī)改的重要內(nèi)容，有利于促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)良性發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行分析，以此提出建議和對(duì)策，為促進(jìn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：社會(huì)資本 舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu) 困境 對(duì)策

一、社會(huì)資本辦醫(yī)的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)積極的探索，逐步形成了自身的特色領(lǐng)域，?？漆t(yī)院發(fā)展生機(jī)勃勃，尤其在口腔、美容、眼科等，這幾個(gè)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小而利潤(rùn)較高，一方面避免了與公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，另一方面也規(guī)避了和基層醫(yī)療體系的重復(fù)建設(shè)，定位明顯，特色鮮明。此外，民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平，與公立醫(yī)院相比相對(duì)較低，分流了一部分群眾，一定程度上緩解了看病難的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)了“上熱、中溫、下涼”的局面。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)，截至2015年5月底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)98.7萬(wàn)個(gè)，其中，醫(yī)院2.6萬(wàn)個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.2萬(wàn)個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.5萬(wàn)個(gè)，其他機(jī)構(gòu)0.3萬(wàn)個(gè)。與2014年5月底比較，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加6804個(gè)，其中，醫(yī)院增加1433個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加2112個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加3140個(gè)。醫(yī)院中，公立醫(yī)院13326個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院13153個(gè)。與2014年5月底比較，公立醫(yī)院減少64個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院增加1487個(gè)。僅從數(shù)量上看，民營(yíng)醫(yī)院如雨后春筍般成長(zhǎng)，似乎和公立醫(yī)院有分庭抗禮的趨勢(shì)。但是從質(zhì)量上看，民營(yíng)醫(yī)院還顯得弱小稚嫩，單從診療人次看，2015年1-5月，公立醫(yī)院10.8億人次，同比提高4.9%；民營(yíng)醫(yī)院1.3億人次，同比提高9.9%，兩者之間依舊有著較大的差距。為什么在各種政策利好的情況下，社會(huì)資本辦醫(yī)的發(fā)展卻沒(méi)有達(dá)到預(yù)想的效果。

二、發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的困境及原因

（一）社會(huì)資本積極性不足，目的性偏差

民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，所有市場(chǎng)參與者都是理性的經(jīng)濟(jì)人，而資本又具有天生的逐利性，投資者的利益訴求是獲得資本增值，而投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不是資本的最優(yōu)選擇，投資成本高、收益低、回報(bào)周期長(zhǎng)，這使得資方望而卻步，缺乏投資動(dòng)力。投資收益性第一，社會(huì)效益性第二，為了收回投資成本，不少投資者會(huì)出現(xiàn)短視行為，投資目的性的偏差限制了民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。另一方面，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品往往是非公共產(chǎn)品，具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性，在公立醫(yī)院的強(qiáng)勢(shì)擠壓下，“馬太效應(yīng)”明顯，強(qiáng)者愈強(qiáng)，弱者愈弱，使民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法發(fā)揮在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要作用。

（二）社會(huì)地位的不平等

這種地位的不平等與生俱來(lái)，既體現(xiàn)在政策的制定上，又反映在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中的方方面面。

1.政策不對(duì)等

盡管國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，在立法及相關(guān)的宏觀層面確立了民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院的平等地位，不斷地出臺(tái)新政策為社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域掃清障礙，但是政策中“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)符合本地區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置”這一點(diǎn)就將社會(huì)資本擋在了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域之外。再譬如“放寬大型醫(yī)用設(shè)備配置，按照滿足合理需求、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的原則，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置申請(qǐng)，重點(diǎn)考核人員資質(zhì)、技術(shù)能力等相關(guān)指標(biāo)，對(duì)床位規(guī)模、門急診人次等業(yè)務(wù)量評(píng)價(jià)指標(biāo)方面的要求，可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)把握”，這一政策看似給了民辦醫(yī)院較大的支持，而這些技術(shù)性指標(biāo)卻成了“攔路虎”，在民辦醫(yī)院和公立醫(yī)療之間豎起了高門檻，起點(diǎn)的不平等也決定了政策的實(shí)際效果并不明顯。

2.稅收、財(cái)政支持等多方面的區(qū)別對(duì)待

從非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，公立醫(yī)院對(duì)于取得的收入完全免征企業(yè)所得稅，而社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合免稅收入范圍的收入，免于征收企業(yè)所得稅，對(duì)于未經(jīng)過(guò)免稅資格認(rèn)定的，其取得的全部收入，或雖經(jīng)過(guò)免稅資格認(rèn)定，但其取得的收入不符合免稅收入條件的，均應(yīng)計(jì)征企業(yè)所得稅。差異細(xì)微反映了稅收政策的區(qū)別對(duì)待。

對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。其中包括了25%的企業(yè)所得稅、12%的房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，這使得民辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅負(fù)達(dá)到了醫(yī)院整體收入的8%-13%，嚴(yán)重限制了營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展。此外，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收優(yōu)惠政策的利用上模糊不清。比如對(duì)符合規(guī)定的社會(huì)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅，而營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立需要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的審批，而這三年的免稅期起點(diǎn)規(guī)定不明確，使得這一優(yōu)惠政策在實(shí)際執(zhí)行中大打折扣。由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性，稅收政策上理應(yīng)給予優(yōu)惠，既可以參照部分企業(yè)“兩免三減半”、“三免三減半”，或者高新技術(shù)企業(yè)15%的企業(yè)所得稅低稅率。

盡管近些年對(duì)于民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼力度不斷加大，通過(guò)政府購(gòu)買的形式支持社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)承接當(dāng)?shù)氐墓残l(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在多方面執(zhí)行與公立醫(yī)院同等政策，但實(shí)際執(zhí)行中又沒(méi)有建立穩(wěn)定、科學(xué)的投入的機(jī)制，同等條件下，財(cái)政支持往往傾向于公立醫(yī)院。

3.醫(yī)保障礙尚未清除

雖然符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)可納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策，但在醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目、報(bào)銷額度、服務(wù)范圍等問(wèn)題上又可能成為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的障礙。即使跨進(jìn)了醫(yī)保的門檻，民營(yíng)醫(yī)院也同樣存在著起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例低于公立醫(yī)院的煩惱，形成了明顯的不平等競(jìng)爭(zhēng)，使民營(yíng)醫(yī)院流失了部分患者。

（三）民辦醫(yī)院自身問(wèn)題重重，人才問(wèn)題尤為凸顯

由于信息的不對(duì)稱以及宣傳成本的高昂，民眾看病首選區(qū)域內(nèi)知名度較高的公立醫(yī)院，使民辦醫(yī)院在起跑線上就丟失了大量的病源。部分民營(yíng)醫(yī)院的夸大宣傳更是造成了自身的信譽(yù)危機(jī)。此外，部分民辦醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)力量薄弱，不利于醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展。在這些問(wèn)題中，人才問(wèn)題尤為突出。

由于民辦醫(yī)院和公立醫(yī)院的待遇差距較大，體現(xiàn)在福利待遇、職稱評(píng)定、資源平臺(tái)、職業(yè)培訓(xùn)等方方面面，這造成了人員流動(dòng)性大，使人才隊(duì)伍的建設(shè)困難重重。從人才來(lái)源看，民辦醫(yī)院的引進(jìn)渠道單一，主要來(lái)自應(yīng)屆畢業(yè)生，退休專家返聘。畢業(yè)生渴望更大的平臺(tái)，更高的待遇，把民辦小醫(yī)院當(dāng)作自身事業(yè)的跳板，而醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，投入也大，極可能造成“人財(cái)兩空”的局面。退休的專家發(fā)揮余熱，往往把民辦醫(yī)院當(dāng)做養(yǎng)老的地方，缺乏開拓精神。此外，民辦醫(yī)院參照事業(yè)編制繳納社保導(dǎo)致社保壓力大，對(duì)于醫(yī)療培訓(xùn)基金的建立更是有心無(wú)力。人才隊(duì)伍的薄弱削弱了民辦醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，使其發(fā)展停滯不前。

三、相關(guān)建議和對(duì)策

對(duì)民辦醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中反映出來(lái)的問(wèn)題，有必要采取具有針對(duì)性的措施，多措并舉，讓民辦醫(yī)院發(fā)展的社會(huì)土壤更加肥沃。

（一）明確民辦醫(yī)院的市場(chǎng)定位，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域

重新審視社會(huì)資本辦醫(yī)的價(jià)值，投資方要淡化盈利目的，增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。政府要進(jìn)一步放開社會(huì)資本辦醫(yī)的限制，完善市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，要敢于打破公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的主導(dǎo)地位，在前期充分發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用，加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，化繁為簡(jiǎn)，簡(jiǎn)化行政審批，為社會(huì)資本辦醫(yī)提供便利，同時(shí)幫助優(yōu)秀的新辦民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行宣傳，提高其知名度，引導(dǎo)人群，落實(shí)分級(jí)診療，解決醫(yī)療水平參差不齊的問(wèn)題。后期逐步放手，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用，優(yōu)勝劣汰。

（二）消除不平等的外部因素，創(chuàng)造良好的資本進(jìn)入環(huán)境

目前的多項(xiàng)政策已經(jīng)將民辦醫(yī)院和公立醫(yī)院平等對(duì)待，但在執(zhí)行過(guò)程中還是有區(qū)別。需在政策之下明確具體實(shí)施細(xì)則，構(gòu)建一視同仁的管理平臺(tái)，切實(shí)讓民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受到政策上的優(yōu)惠。比如在稅收減免上，明確免稅的范圍和免稅的時(shí)間起點(diǎn)和期限，避免模糊的政策表述讓民辦醫(yī)院損失甚至完全失去優(yōu)惠。同時(shí)，根據(jù)利益相關(guān)者的理論，民辦資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的利益造成影響，政府需警惕公立醫(yī)院的擠出效應(yīng)，對(duì)新辦的民營(yíng)醫(yī)院采取保護(hù)措施，在政策上給予傾斜，適當(dāng)擴(kuò)大財(cái)政補(bǔ)助力度，避免公立醫(yī)院的蠶食，給民辦醫(yī)院的發(fā)展預(yù)留空間。

（三）加強(qiáng)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)，構(gòu)建“公私”交流平臺(tái)

民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要完善內(nèi)部的人才培養(yǎng)機(jī)制，堅(jiān)持本土培養(yǎng)和外部引進(jìn)相結(jié)合，從營(yíng)業(yè)額中提取一定比例的人才培訓(xùn)基金，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)，提高醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)水平，發(fā)展初期對(duì)于人才培訓(xùn)基金提取確有困難的，政府在審核之后應(yīng)給與適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)助。同時(shí)，積極的構(gòu)建“公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)”之間的交流平臺(tái)，加強(qiáng)彼此之間的業(yè)務(wù)溝通，落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，明確醫(yī)療事故責(zé)任界定，確立報(bào)酬分享機(jī)制等，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅成為醫(yī)生個(gè)人的自主選擇，也成為公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，促進(jìn)人才交流，鼓勵(lì)人才下沉。

在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)壓力與日俱增的情況下，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展顯得尤為重要，不僅緩解了看病難的壓力，也有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。在推動(dòng)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的過(guò)程中，要不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，使民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展壯大，成為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系重要的組成部分。

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（作者單位：寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院）