張佩如 逯嘉 王丹霞 李婷 何金戈 吳建林 饒正遠(yuǎn)

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·論著·

四川省19個(gè)試點(diǎn)縣結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后工作質(zhì)量的分析

張佩如 逯嘉 王丹霞 李婷 何金戈 吳建林 饒正遠(yuǎn)

目的 通過對(duì)四川省19個(gè)試點(diǎn)縣結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后的常規(guī)工作質(zhì)量進(jìn)行比較分析，為全面推行新型服務(wù)體系建設(shè)提供參考依據(jù)。方法 描述四川省19個(gè)試點(diǎn)縣防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前3年(2009—2011年)與轉(zhuǎn)型后3年(2013—2015年)在肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診、診斷與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、治療與管理、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告等工作中的指標(biāo)數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0軟件對(duì)轉(zhuǎn)型前后各工作指標(biāo)結(jié)果的差異進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 轉(zhuǎn)型前后總體到位率、初診查痰率、疑似患者到位后的排除率、患者丟失率、病死率分別為90.71%(11 666/12 861)和97.08%(12 573/12 951)、63.65%(42 209/66 312)和96.59%(42 248/43 740)、45.56%(5315/11 666)和41.70%(5243/12 573)、0.65%(145/22 279)和0.23%(45/19 278)、0.29%(65/22 279)和0.16%(31/19 278)，其工作質(zhì)量在轉(zhuǎn)型后有所提升，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.399，P=0.000；χ2=2046.724，P=0.000；χ2=14.401，P=0.000；χ2=39.218，P=0.000；χ2=7.655，P=0.006)；而轉(zhuǎn)型前后的因癥就診率、涂陽患者占活動(dòng)性患者的比率、確診患者未進(jìn)行痰檢率分別為39.73%(8721/21 948)和30.63%(5757/18 794)、53.19%(11 675/21 948)和28.07%(5276/18 794)、0.46%(100/21 948)和1.17%(219/18 794)，其工作質(zhì)量在轉(zhuǎn)型后有所下滑，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為175.286、1108.356、64.578，P值均=0.000)。而涂陽患者的初復(fù)治比例、2或3個(gè)月末痰檢率、活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療管理率、涂陽患者2或3個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率、新發(fā)涂陽患者治愈率、專報(bào)網(wǎng)占傳染病網(wǎng)的患者比例、上年同期登記患者的轉(zhuǎn)歸信息完整率分別為5.34(9833/1842)和5.18(4421/854)、98.38%(21 592/21 948)和97.43%(18 191/18 671)、97.64%(21 753/22 279)和98.62%(19 012/19 278)、97.59%(11 397/11 678)和96.63%(5098/5276)、93.61%(10 313/11 017)和95.72%(4048/4229)、87.20%(21 948/25 171)和89.04%(18 794/21 107)、99.70%(22 212/22 279)和99.59%(19 199/19 278)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.462，P=0.497；χ2=0.469，P=0.494；χ2=0.512，P=0.474；χ2=0.178，P=0.673；χ2=0.740，P=0.390；χ2=2.361，P=0.124；χ2=0.006，P=0.937)。結(jié)論 推行結(jié)核病防治新型服務(wù)體系后工作質(zhì)量總體平穩(wěn)提升，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)下滑的指標(biāo)(因癥就診率、涂陽患者占活動(dòng)性患者的比率、確診患者未進(jìn)行痰檢率)給予關(guān)注。

結(jié)核； 綜合預(yù)防； 試點(diǎn)項(xiàng)目； 組織改革； 對(duì)比研究

《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[1]和《結(jié)核病防治管理辦法》[2]提出了“逐步構(gòu)建結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”的要求，推進(jìn)結(jié)核病防治新型服務(wù)體系建設(shè)已成為我國結(jié)核病防治的重點(diǎn)工作之一。截至2013年底，全國已經(jīng)有39.32%(1033/2627)的縣(區(qū))實(shí)行了“三位一體”的新型防治工作模式[3]。2012年，四川省有19個(gè)縣(市、區(qū)；簡稱“試點(diǎn)縣”)在全省率先推行結(jié)核病防治新型服務(wù)體系建設(shè)，將結(jié)核病的診斷與治療職責(zé)由縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡稱“疾控機(jī)構(gòu)”)移交到縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。筆者對(duì)四川省蒲江、青川、江安等19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型前后的常規(guī)工作質(zhì)量的指標(biāo)進(jìn)行比較分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為全面推行新型服務(wù)體系建設(shè)提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

分別從中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病信息管理系統(tǒng)(簡稱“專報(bào)網(wǎng)”)和傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)(簡稱“傳染病網(wǎng)”)中，收集2009—2015年四川省蒲江、青川、江安等19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型前后的常規(guī)監(jiān)測(cè)報(bào)表中工作質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)和按審核日期統(tǒng)計(jì)的肺結(jié)核患者報(bào)告發(fā)病例數(shù)。

二、研究內(nèi)容

描述四川省2009—2015年19個(gè)試點(diǎn)縣在肺結(jié)核患者中發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診、診斷與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、治療與管理、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告等工作質(zhì)量，對(duì)試點(diǎn)縣在轉(zhuǎn)型前3年(2009—2011年)與轉(zhuǎn)型后3年(2013—2015年)的工作質(zhì)量進(jìn)行比較分析。因轉(zhuǎn)型期工作交接，工作質(zhì)量難免會(huì)有波動(dòng)，無法準(zhǔn)確代表試點(diǎn)縣的工作質(zhì)量，故筆者對(duì)2012年轉(zhuǎn)型期的數(shù)據(jù)只描述，不分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用頻數(shù)和構(gòu)成比對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，對(duì)“率”與“構(gòu)成比”的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型過程中肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診情況(表1)

1. 因癥就診情況：疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者因癥就診率由2009年的39.83%下降到2015年的30.97%，下降了8.86%。轉(zhuǎn)型后3年30.63%的平均因癥就診率低于轉(zhuǎn)型前3年的39.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2. 涂陽患者占活動(dòng)性肺結(jié)核患者的比率：2009—2015年，我省19個(gè)試點(diǎn)縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者例數(shù)逐年下降，涂陽患者例數(shù)及其占活動(dòng)性患者的比率，在2012年轉(zhuǎn)型期間出現(xiàn)波動(dòng)，但總體上均呈下降趨勢(shì)。轉(zhuǎn)型后3年涂陽患者占活動(dòng)性患者比率的平均值(28.07%)低于轉(zhuǎn)型前3年的平均值(53.19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3. 涂陽患者初治、復(fù)治比值：2009—2015年，試點(diǎn)縣涂陽患者初治、復(fù)治比率先降后升，于2012—2013年降到最低。轉(zhuǎn)型后3年初復(fù)治患者比值均值(5.18)與轉(zhuǎn)型前3年初復(fù)治患者比值均值(5.34)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4. 非結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機(jī)構(gòu)”)報(bào)告患者的到位情況：除2009年外，本轄區(qū)非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的疑似患者總體到位率保持在90%以上，且總體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。轉(zhuǎn)型后3年平均總體到位率為97.08%，高于轉(zhuǎn)型前3年的90.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型過程中肺結(jié)核患者診斷與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況(表2)

1. 初診查痰情況：肺結(jié)核疑似患者的初診查痰率從2009年的61.19%增加至2015年的98.87%，增加了37.68%。轉(zhuǎn)型后3年的平均初診查痰率為96.59%，高于轉(zhuǎn)型前3年的63.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2. 疑似肺結(jié)核患者到位后的排除情況：非結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告的疑似患者，經(jīng)轉(zhuǎn)診或結(jié)防機(jī)構(gòu)追蹤到位后，由疾控機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行確診或排除。除2009—2010年有上升波動(dòng)外，2010—2015年試點(diǎn)縣疑似肺結(jié)核患者到位后的排除率均逐年降低，轉(zhuǎn)型后3年的平均排除率(41.70%)低于轉(zhuǎn)型前3年(45.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.確診患者中未進(jìn)行痰檢的情況：轉(zhuǎn)型前、后確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中未進(jìn)行痰檢率均很低，但轉(zhuǎn)型后3年的平均值(1.17%)高于轉(zhuǎn)型前3年(0.46%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.活動(dòng)性肺結(jié)核患者2或3個(gè)月末進(jìn)行痰涂片檢測(cè)的情況：活動(dòng)性肺結(jié)核患者經(jīng)強(qiáng)化期治療，于2個(gè)月末進(jìn)行痰涂片檢測(cè)，涂陽者于3個(gè)月末再進(jìn)行1次痰涂片檢測(cè),可用于評(píng)價(jià)其治療效果。數(shù)據(jù)表明，2009—2015年，試點(diǎn)縣2或3個(gè)月末痰涂片檢測(cè)率均保持在96.00%以上，轉(zhuǎn)型后3年2或3個(gè)月末痰涂片平均檢測(cè)率(97.43%)與轉(zhuǎn)型前3年(98.38%)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型過程中肺結(jié)核患者治療與管理情況(表3)

1.患者系統(tǒng)管理與丟失情況：2009—2015年活動(dòng)性肺結(jié)核患者的治療管理率一直處于94.00%以上的較高水平，轉(zhuǎn)型前、后數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊邅G失數(shù)為先降低后增加，于2013年的丟失例數(shù)最少，全省僅有8例；總體上，轉(zhuǎn)型后3年的平均丟失率(0.23%)低于轉(zhuǎn)型前3年(0.65%)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診情況

表2 四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者診斷與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況

表3 四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者治療與管理工作質(zhì)量比較

注a：來源于專報(bào)網(wǎng)中的上年度同期數(shù)據(jù)

2.涂陽患者2或3個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)情況：轉(zhuǎn)型前、后涂陽患者2或3個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率均處于較高水平，轉(zhuǎn)型前3年與轉(zhuǎn)型后3年雖有小幅波動(dòng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. 新發(fā)涂陽患者治愈情況：新發(fā)涂陽患者完成強(qiáng)化期和繼續(xù)期的規(guī)范化治療，連續(xù)2次痰涂片陰性結(jié)果，且其中1次是在完成治療時(shí)，則認(rèn)為治愈。2009—2015年新發(fā)涂陽患者治愈率雖有小幅度波動(dòng)，但均保持在92.00%以上，且轉(zhuǎn)型前、后3年的數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.肺結(jié)核患者病死情況：2009—2015年，肺結(jié)核患者病死率均保持在較低水平，期間存在小幅度波動(dòng)，但總體上轉(zhuǎn)型后3年的平均病死率(0.16%)低于轉(zhuǎn)型前3年(0.29%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

四、四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型過程中肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況(表4)

1. 專報(bào)網(wǎng)與傳染病網(wǎng)中報(bào)告患者例數(shù)的差異：2009—2015年專報(bào)網(wǎng)報(bào)告患者例數(shù)占傳染病網(wǎng)報(bào)告患者例數(shù)的比率基本穩(wěn)定在88.00%左右，2009年(83.47%)最低，2012年轉(zhuǎn)型期居次(86.53%)，轉(zhuǎn)型前后3年的平均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 上年同期登記活動(dòng)性患者轉(zhuǎn)歸信息完整率：除2012年轉(zhuǎn)型期的轉(zhuǎn)歸信息完整率(98.69%)略低外，其余年份的均保持在99.00%以上，轉(zhuǎn)型前后3年的平均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 四川省19個(gè)試點(diǎn)縣轉(zhuǎn)型前后肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告情況

討 論

2014年1月，中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室、中華人民共和國財(cái)政部、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)的《關(guān)于疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》[4]提出：“對(duì)于仍開展醫(yī)療服務(wù)的疾病預(yù)防控制中心，各地要按照分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的要求和進(jìn)度，逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)分開”，轉(zhuǎn)型是國家“十二五”、“十三五”規(guī)劃確定的大方向。本研究綜合四川省19個(gè)試點(diǎn)縣工作質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道、患者就醫(yī)習(xí)慣及相關(guān)政策要求，分析診療工作移交定點(diǎn)醫(yī)院后各方面的工作質(zhì)量指標(biāo)能否得到持續(xù)保證，是否會(huì)出現(xiàn)較大波動(dòng)。

一、肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量分析

防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型后疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者因癥就診率(30.63%)明顯低于轉(zhuǎn)型前(39.73%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=175.286，P<0.05)?？赡芘c診療工作移交后群眾對(duì)診療機(jī)構(gòu)變動(dòng)情況的知曉率低有關(guān)；也有可能是醫(yī)院的診斷手段更多元化，患者因其他疾病做輔助檢查或是健康體檢時(shí)被檢出。如2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，有癥狀就診的346例肺結(jié)核患者中，首診單位為結(jié)防機(jī)構(gòu)者僅占6.9%[5]。

2009—2015年四川省19個(gè)試點(diǎn)縣活動(dòng)性肺結(jié)核患者例數(shù)、涂陽肺結(jié)核患者例數(shù)逐年下降，與四川省同期疫情變化情況一致[6-7]。轉(zhuǎn)型后涂陽患者占活動(dòng)性患者的比率(28.07%)明顯低于轉(zhuǎn)型前(53.19%)，說明定點(diǎn)醫(yī)院通過實(shí)驗(yàn)室確診的患者比例較低，可能與醫(yī)院人力資源有限、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)任務(wù)重、痰檢工作未達(dá)到《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》[8](簡稱“《指南》”)相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求有關(guān)。轉(zhuǎn)型前、后涂陽患者中初治患者例數(shù)均為復(fù)治患者的5倍左右，說明推行新型服務(wù)體系后患者構(gòu)成比未發(fā)生明顯變化。轉(zhuǎn)型后疑似肺結(jié)核患者總體到位率(97.08%)明顯高于轉(zhuǎn)型前(90.71%)，可能與診療工作移交后疾控機(jī)構(gòu)有更多的時(shí)間和精力對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪有關(guān)，也可能與患者對(duì)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的專業(yè)水平的信任度和就診意愿更高有關(guān)。李濤等[3]對(duì)2012—2013年全國結(jié)核病防治工作模式與患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平分析后也發(fā)現(xiàn)，相比“結(jié)防機(jī)構(gòu)模式”，“轉(zhuǎn)型定點(diǎn)醫(yī)院模式”在縣(區(qū))新發(fā)涂陽患者登記例數(shù)、新發(fā)涂陽患者治愈率等方面均有明顯下降。李峻等[9]對(duì)40個(gè)全球基金結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院項(xiàng)目對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目實(shí)施前后3年活動(dòng)性肺結(jié)核與涂陽患者登記率均有明顯下降，疑似患者總體到位率、患者完成治療率均有明顯提高。

二、肺結(jié)核患者診斷與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作質(zhì)量分析

根據(jù)《指南》要求，痰涂片顯微鏡檢查對(duì)象為“前來就診的肺結(jié)核患者、疑似肺結(jié)核患者和肺結(jié)核可疑癥狀者”，但《指南》并沒有明確初診查痰率應(yīng)該達(dá)到的要求。我省在實(shí)際工作中理解為“應(yīng)盡可能地對(duì)疑似患者進(jìn)行痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢查”，因此在我省的目標(biāo)考核中設(shè)定指標(biāo)任務(wù)值為95.00%。此項(xiàng)政策的出臺(tái)，對(duì)初診查痰的工作有了推動(dòng)作用，因此我省轉(zhuǎn)型后疑似患者初診查痰率(96.59%)明顯高于轉(zhuǎn)型前(63.65%)；轉(zhuǎn)型后疑似患者到位后的排除率(41.70%)低于轉(zhuǎn)型前(45.56%)，可能與醫(yī)院診療技術(shù)與設(shè)備占優(yōu)勢(shì)相關(guān)。盡管轉(zhuǎn)型后確診患者中未痰檢比率(1.17%)高于轉(zhuǎn)型前(0.46%)，但均處于非常低的水平，且轉(zhuǎn)型前、后患者2或3個(gè)月末痰涂片檢測(cè)率(98.38%和97.43%)均持續(xù)保持在高水平，說明2012年以后，無論是疾控機(jī)構(gòu)、還是定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)肺結(jié)核診治中的痰檢工作均較為重視。

三、肺結(jié)核治療管理工作分析

《指南》規(guī)定，治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果分為“治愈”、“完成療程”、“結(jié)核死亡”、“非結(jié)核死亡”、“失敗”、“丟失”、“不良反應(yīng)”、“診斷變更”、“拒治”和“轉(zhuǎn)入耐多藥治療”等10種；但本研究只選擇了“治療管理率”、“丟失率或中斷治療率”、“痰涂片陰轉(zhuǎn)率” “新發(fā)涂陽患者治愈率”、“結(jié)核病病死率”等重要的轉(zhuǎn)歸指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，主要考慮兩類機(jī)構(gòu)治療水平上存在差異，從而探討診治工作交接后治療質(zhì)量上能否得到持續(xù)保證。

2009—2015年，活動(dòng)性肺結(jié)核患者的治療管理率均處于較高水平(97.64%和98.62%)，但轉(zhuǎn)型后患者丟失率或中斷治療率(0.23%)均低于轉(zhuǎn)型前(0.65%)，說明患者對(duì)醫(yī)院的信任度和依從性要高于疾控機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)型前、后涂陽肺結(jié)核患者2或3個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率(97.59%和96.63%)、新涂陽患者治愈率(93.61%和95.72%)均處于高水平且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明疾控機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院均能嚴(yán)格執(zhí)行肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)的短程化療方案。轉(zhuǎn)型前、后肺結(jié)核患者病死率(0.29%和0.16%)均處于低水平，但轉(zhuǎn)型后低于轉(zhuǎn)型前，可能與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較高有關(guān)。結(jié)果表明，工作移交之后的治療質(zhì)量能夠持續(xù)保證。

四、肺結(jié)核患者網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作分析

2009—2015年，專報(bào)網(wǎng)報(bào)告患者例數(shù)占傳染病網(wǎng)的比率基本穩(wěn)定(87.20%和89.04%)，上年同期登記活動(dòng)性患者轉(zhuǎn)歸信息完整率均保持在高水平(99.70%和99.59%)，轉(zhuǎn)型前、后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明診治工作從疾控機(jī)構(gòu)移交至定點(diǎn)醫(yī)院后，相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作得到了較好銜接，網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作質(zhì)量穩(wěn)定。

五、結(jié)論及意見

筆者認(rèn)為：構(gòu)建結(jié)核病防治新型服務(wù)體系是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求[10]，也是實(shí)現(xiàn)結(jié)核病防治工作的健康、均衡、可持續(xù)發(fā)展的必然選擇，轉(zhuǎn)型后常規(guī)指標(biāo)基本能保持在92.00%以上，說明移交和轉(zhuǎn)型是可行的，應(yīng)積極穩(wěn)妥推進(jìn)。趙亞玲等[11]、王景紅和楊建安[12]、徐雪平和陳晨[13]、戴玉祥[14]、馮文海[15]、彭偉和張峰[16]對(duì)不同地區(qū)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式前后的研究也表明，定點(diǎn)醫(yī)院模式下可疑者就診率、轉(zhuǎn)診率、查痰率、涂陽患者檢出率或初治涂陽患者治愈率都保持在較高水平甚至還有升高趨勢(shì)。屈燕等[17]對(duì)3個(gè)地區(qū)26個(gè)縣(區(qū))49家結(jié)防機(jī)構(gòu)“三位一體”防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前1年和轉(zhuǎn)型后1年人力資源的相關(guān)信息進(jìn)行分析，結(jié)果表明轉(zhuǎn)型后從事結(jié)防工作的專業(yè)人員數(shù)量增加，并且在學(xué)歷和技術(shù)職稱構(gòu)成方面得到改善，說明隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人員加入，整個(gè)防治隊(duì)伍可以得到補(bǔ)充和優(yōu)化。

趙津和李仁忠[18]對(duì)5家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院132例新發(fā)涂陽非耐藥肺結(jié)核患者的診療管理情況分析發(fā)現(xiàn)，患者細(xì)菌學(xué)診斷率高(95.0%)、二線抗結(jié)核藥物使用率高(78.1%)、住院期間面視服藥比率低(6.3%)、患者發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用屬于災(zāi)難性支出者的比率高(84.0%)。因此，在體系轉(zhuǎn)型或運(yùn)行中，需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門強(qiáng)化管理職能，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診必要的補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)規(guī)范化臨床診療質(zhì)量控制，做好疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能定位，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，有效控制患者疾病負(fù)擔(dān)，建立結(jié)核病診療事故保障機(jī)制等[19]；同時(shí)要擬定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的考核指標(biāo)(如限制初診患者住院率和二線抗結(jié)核藥物使用率等)，規(guī)范其醫(yī)療行為，減少不必要的檢查、藥物使用和住院治療，避免過度醫(yī)療和增加患者負(fù)擔(dān)。

綜上所述，四川省19個(gè)試點(diǎn)縣在診治工作移交至定點(diǎn)醫(yī)院后，工作質(zhì)量總體穩(wěn)定，未出現(xiàn)大幅度波動(dòng)。診療工作移交到定點(diǎn)醫(yī)院后相關(guān)工作質(zhì)量得到了一定程度的提高，但轉(zhuǎn)型后涂陽患者占活動(dòng)性肺結(jié)核患者的比例明顯低于轉(zhuǎn)型前，說明還需加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院痰檢測(cè)技術(shù)的培訓(xùn)，規(guī)范痰檢測(cè)技術(shù)操作，努力提高病原學(xué)確診的比例；疑似活動(dòng)性肺結(jié)核患者因癥就診率也低于轉(zhuǎn)型前，說明還需要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行宣傳引導(dǎo)和防控知識(shí)方面的健康教育。

[1] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)的通知[國辦發(fā)(2011)53號(hào)][EB/OL]. 北京: 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳,2011(2011-11-17)[2016-09-16].http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3589/201112/7d85b4398e8d414fbecb28444acea960.shtml.

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Analysis on work quality before and after reformation of tuberculosis control and prevention service system in 19 pilot districts in Sichuan province

ZHANGPei-ru,LUJia,WANGDan-xia,LITing,HEJin-ge,WUJian-lin,RAOZheng-yuan.

InstituteofTuberculosisControl,SichuanCenterforDiseaseControlandPrevention,Chengdu610041,China

Correspondingauthor:RAOZheng-yuan,Email:85586502@163.com

Objective To provide reference for full implementation of new type of tuberculosis (TB) control and prevention service system establishment by comparing the working quality before and after reformation in 19 pilot districts. Methods The indexes such as case detection, referral and diagnosis, laboratory examination, treatment and management, and network report of TB patients in the 19 pilot districts before (2009—2011) and after (2013—2015) reformation were described and compared. Chi-square test was used to analyze the differences before and after reformation,P<0.05 was considered statistically significant. Results The overall arrival rate of TB patients, sputum test rate of first visit patients, exclusion rate of suspected patients after confirming, the rate of TB patients lost to follow-up, and the case fatality rate were 90.71% (11 666/12 861) and 97.08% (12 573/12 951), 63.65% (42 209/66 312) and 96.59% (42 248/43 740), 45.56% (5315/11 666) and 41.70% (5243/12 573), 0.65% (145/22 279) and 0.23% (45/19 278), 0.29% (65/22 279) and 0.16% (31/19 278) respectively before and after reformation, and the work quality of those indexes were improved significantly after reformation (χ2=14.399,P=0.000;χ2=2046.724,P=0.000;χ2=14.401,P=0.000;χ2=39.218,P=0.000;χ2=7.655,P=0.006). Clinic visit rate due to symptoms, the ratio of smear-positive patients in active TB patients, no sputum examination rate of confirmed cases were 39.73% (8721/21 948) and 30.63% (5757/18 794), 53.19% (11 675/21 948) and 28.07% (5276/18 794), 0.46% (100/21 948) and 1.17% (219/18 794), and the working quality of those indexes were declined after reformation (χ2=175.286,P=0.000;χ2=1108.356,P=0.000;χ2=64.578,P=0.000). The ratio of new and retreatment smear-positive TB patients, sputum examination rate after 2 or 3 months’ treatment, management rate of active TB patients, sputum negative conversion rate after 2 or 3 months’ treatment in smear-positive TB patients, cure rate of new smear-positive TB patients, the proportion of TB patients from TB information management system to those from the infectious diseases information management system, and the integrity rate of information in the same period of last year were 5.34 (9833/1842) and 5.18 (4421/854), 98.38% (21 592/21 948) and 97.43% (18 191/18 671), 97.64% (21 753/22 279) and 98.62% (19 012/19 278), 97.59% (11 397/11 678) and 96.63% (5098/5276), 93.61% (10 313/11 017) and 95.72% (4048/4229), 87.20% (21 948/25 171) and 89.04% (18 794/21 107), 99.70% (22 212/22 279) and 99.59% (19 199/19 278), and there was no statistically significant difference between before and after reformation (χ2=0.462,P=0.497;χ2=0.469,P=0.494;χ2=0.512,P=0.474;χ2=0.178,P=0.673;χ2=0.740,P=0.390;χ2=2.361,P=0.124;χ2=0.006,P=0.937). Conclusion The working quality is smoothly improved after reformation, and we should pay attention to those indexes which were declining, such as clinic visit rate due to symptoms, the ratio of smear-positive in active TB patients, and no sputum test rate of confirmed cases.

Tuberculosis; Universal precautions； Pilot projects； Organizational innovation； Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.010

四川省衛(wèi)生廳課題(130007)

610041 成都，四川省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所

饒正遠(yuǎn)，Email:85586502@163.com

2016-10-10)