劉海濤　韓建民　李蔚　羅潔　董振明

050000　石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科

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·論著·

病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者行非心臟手術(shù)麻醉中起搏器的管理及回顧性分析

劉海濤韓建民李蔚羅潔董振明

050000石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的探討病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)患者行非心臟手術(shù)麻醉中起搏器的應(yīng)用和安全性。方法回顧性分析58例行非心臟手術(shù)SSS患者圍術(shù)期麻醉和手術(shù)資料。結(jié)果使用永久起搏器者22例(P組)，恢復(fù)順利，圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；選擇臨時(shí)起搏器者23例(T組)，術(shù)中起搏器未激活11例，5例合并房顫的患者均激活起搏器，年齡大于65歲患者激活起搏器7例；未放置起搏器13例(N組)，6例患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，術(shù)后第4天死亡1例。短小手術(shù)無(wú)臨床癥狀SSS患者T組未激活臨時(shí)起搏器11例，N組血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)8例。結(jié)論SSS患者合并高齡、房顫和有大出血可能的手術(shù)術(shù)前應(yīng)該常規(guī)放置臨時(shí)起搏器，并維持到術(shù)后渡過危險(xiǎn)期；對(duì)于短小手術(shù)，無(wú)臨床癥狀SSS患者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，備臨時(shí)起搏器的前提下實(shí)施手術(shù)麻醉。

【關(guān)鍵詞】病竇綜合征；圍術(shù)期；麻醉；心臟起搏器

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome，SSS)是竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙和沖動(dòng)傳出障礙而產(chǎn)生的心律失常和臨床癥狀。以心動(dòng)過緩所致的心、腦和腎等臟器供血不足為主，如頭暈、乏力、暈厥和心悸等癥狀。SSS各年齡段均可發(fā)病，但以高齡人群發(fā)病率高，其中60～90歲發(fā)病率最高。據(jù)2010年我國(guó)第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示，老齡人口(≥60歲)目前為1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性病越來(lái)越成為我國(guó)老年人的主要健康危害，臨床麻醉面臨的SSS患者越來(lái)越多[1]。圍術(shù)期由于麻醉藥物、手術(shù)操作和術(shù)中出血的影響，容易導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，導(dǎo)致致命性心律失常發(fā)生，增加此類患者病死率和病殘率。本文對(duì)在我院2004～2014年行非心臟手術(shù)的58例SSS患者行回顧性分析，探討該類患者行非心臟手術(shù)麻醉中起搏器的應(yīng)用和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料58例在我院行手術(shù)治療的SSS患者，男30例，女 28例；年齡36～84歲，平均年齡(64.7±11.9)歲；全身麻醉42例，硬膜外麻醉9例，局麻加監(jiān)護(hù)7例。手術(shù)種類包括肝膽外科20例，胃腸外科7例，甲狀腺7例，婦科8例，產(chǎn)科6例，腦外科4例，胸外科4例，眼科2例。

1.2放置起搏器情況永久起搏器22例(P組)，臨時(shí)起搏器23例(T組)，未放置起搏器13例(N組)。P組起搏心率按基礎(chǔ)心率上調(diào)10%～20%，模式在手術(shù)室術(shù)前改為DOO，術(shù)畢改為DDD模式。T組于手術(shù)當(dāng)日或前1 d在心導(dǎo)管室置入美國(guó)ST.JUDE臨時(shí)起搏電極，術(shù)中起搏心率50～60 次/min。N組急診3例；6例術(shù)前常規(guī)心電圖示竇性心動(dòng)過緩(60 次/min>HR>50 次/min)，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重竇緩，術(shù)后心臟電生理檢查示SSS。4例患者無(wú)心臟自覺癥狀，手術(shù)短小，拒絕放置臨時(shí)起搏器，在心內(nèi)科醫(yī)師在場(chǎng)備臨時(shí)起搏器下手術(shù)。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)于麻醉開始前(T0)、切皮后5 min(T1)、30 min(T2)和手術(shù)結(jié)束后60 min(T3)分別記錄HR、SBP、DBP。

2結(jié)果

2.13組患者一般資料比較3組年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)>4 h患者、短小手術(shù)患者、高齡患者、合并房顫患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　3組患者一般資料

2.23組患者術(shù)中情況及血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)P組T組各2例患者因術(shù)中出血，血壓短時(shí)下降，經(jīng)輸血輸液后好轉(zhuǎn)；其余患者圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定均安全度過圍術(shù)期。N組6例患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，3例阿托品效果不好，應(yīng)用異丙腎上腺素持續(xù)泵入維持直至術(shù)后。其余7例患者圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，恢復(fù)良好。N組死亡病例為腦外科患者，術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT，在運(yùn)送途中發(fā)生心率減慢，血壓下降，雖經(jīng)積極搶救，仍于術(shù)后第4天死亡。在T0時(shí)點(diǎn)，N組心率明顯低于P和N組(P<0.01)。N組在T1時(shí)點(diǎn)SBP和DBP明顯低于P和N組(P<0.01)，心率明顯高于P和N組(P<0.01)。見表2、3。

表2　3組患者術(shù)中情況　例

表3　3組患者術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較　±s

注：與P組比較，*P<0.05，#P<0.01；與T組比較，△P<0.01

2.3起搏器工作情況P組起搏器工作正常，術(shù)中起搏器未激活2例；T組術(shù)中電極接觸不好2例，經(jīng)調(diào)整后好轉(zhuǎn)1例，失效1例，使用異丙腎上腺素持續(xù)泵入直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中起搏器未激活11例。應(yīng)用臨時(shí)起搏器未發(fā)生出血，心臟穿孔和感染等并發(fā)癥。

2.4合并房顫P組合并房顫的患者均激活起搏器6例；T組合并房顫的患者均激活起搏器5例，未合并房顫18例中激活起搏器7例(39%)。

2.5高齡患者P組年齡大于65歲9例均為起搏器依賴患者；T組9例年齡大于65歲患者中激活起搏器7例(78%)，14例小于65歲患者中激活起搏器5例(36%)。

2.6短小手術(shù)情況本研究將手術(shù)時(shí)間小于4 h，出血量小于800 ml，下腹部、四肢和甲狀腺部分切除手術(shù)列為短小手術(shù)。T組14例短小手術(shù)未激活起搏器11例，激活起搏器3例患者為術(shù)前有活動(dòng)耐量下降，頭暈等癥狀。N組8例短小手術(shù)圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，恢復(fù)良好。

3討論

竇房結(jié)是一種特殊分化的心肌組織，位于右心房上腔靜脈入口處界嵴上端。其內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻。其組成的細(xì)胞大致可以分為兩大類。一類稱為起搏細(xì)胞，一般聚集在一起形成多個(gè)起搏細(xì)胞集群，在舒張期除極較快，是心臟基本竇性節(jié)律起搏點(diǎn)。另一類稱為過度細(xì)胞，分布在整個(gè)起搏細(xì)胞集群的周圍，其傳導(dǎo)功能較好。竇房結(jié)血液供應(yīng)較豐富，由竇房結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)，該動(dòng)脈約55%～60%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈的右房前動(dòng)脈供血，40%～45%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈回旋支的左房前動(dòng)脈供血。竇房結(jié)內(nèi)動(dòng)脈管徑所占面積是鄰近心房壁小動(dòng)脈管徑所占面積的8倍，血液供應(yīng)相當(dāng)于附近心房肌的15倍[2,3]。

大多數(shù)SSS為特發(fā)性，竇房結(jié)退行性纖維化被認(rèn)為是重要的內(nèi)在發(fā)病原因，另外缺血、炎癥等原因也可導(dǎo)致SSS[4]。還有很多外在原因如藥物、電解質(zhì)異常也可引起該病。隨著年齡增長(zhǎng)，合并有心臟起搏功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙的患者其心臟代償功能減弱，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性越差。手術(shù)和麻醉對(duì)SSS的影響主要有：麻醉藥物如阿片類，會(huì)提高迷走神經(jīng)張力，延長(zhǎng)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，右美托咪定降低竇房結(jié)和房室結(jié)功能；手術(shù)牽拉內(nèi)臟神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)致心率減慢；術(shù)中失血等原因可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。以上因素均可增加SSS患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。本研究發(fā)現(xiàn)SSS患者在麻醉誘導(dǎo)期血液動(dòng)力學(xué)無(wú)起搏器組明顯比起搏器2組變化大，在術(shù)中面對(duì)出血，手術(shù)牽拉反應(yīng)的代償能力差。

永久起搏器可改善SSS患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。術(shù)中為避免電刀干擾應(yīng)將模式改為DOO(以雙腔起搏器為例)，而且電刀回路不能跨越胸部和起搏器回路，頭頸部手術(shù)陰極板可放置肩部，胸部和腋部手術(shù)放置肢體遠(yuǎn)端。術(shù)畢為防止起搏信號(hào)R-ON-T，應(yīng)該及時(shí)將模式改回DDD[7,8]。

SSS是一組由多種病因引起的竇房結(jié)本身及其周圍組織病變的綜合征，以竇房結(jié)起搏和傳出功能受損表現(xiàn)為各種緩慢性心律失常如竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏等并由此造成主要器官灌注不足為特征臨床表現(xiàn)，也可表現(xiàn)為緩慢竇性心律同時(shí)出現(xiàn)多種快速心律失常，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速等即所謂慢快綜合征。房顫對(duì)竇房結(jié)功能的相互影響主要有陣發(fā)性房顫可致快-慢綜合征；快速心房率可引起局部釋放乙酰膽堿增多，并在心肌局部堆積，增加竇房結(jié)起搏細(xì)胞K+外流，對(duì)竇房結(jié)自律性產(chǎn)生明顯抑制；誘導(dǎo)心房有效不應(yīng)期縮短，同時(shí)也會(huì)影響竇房傳導(dǎo)[9-11]。SSS合并房顫是植入永久起搏器的適應(yīng)癥之一，患者易出現(xiàn)嚴(yán)重竇緩，竇性停博。本研究共11例合并房顫患者術(shù)中均激活起搏器，提示該類患者圍術(shù)期對(duì)起搏器依賴性高，圍術(shù)期易出現(xiàn)心血管不良事件，應(yīng)該高度警惕該類患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)[9]。

高齡患者交感神經(jīng)張力低，對(duì)于手術(shù)麻醉出血等刺激反應(yīng)差，術(shù)中容易發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致不良后果。本研究高齡患者起搏器激活率明顯高于非高齡患者，與前人研究[12]一致。

Gupta等[13]報(bào)道對(duì)于無(wú)癥狀、心功能好的完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者可在嚴(yán)密檢測(cè)下，備臨時(shí)起搏器和搶救藥物進(jìn)行麻醉和手術(shù)。對(duì)SSS患者，本院麻醉科在心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下，手術(shù)床旁備臨時(shí)起搏器，并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施麻醉并取得成功，圍術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，恢復(fù)順利；既減少了因等候放置起搏器術(shù)前住院時(shí)間，又減少患者應(yīng)用起搏器的費(fèi)用。這種方式安全可靠，可以推廣。

綜上所述，對(duì)于SSS患者高齡、合并房顫或有大出血可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)該常規(guī)放置臨時(shí)起搏器，并維持到渡過術(shù)后危險(xiǎn)期。對(duì)于短小手術(shù)、無(wú)臨床癥狀患者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、備臨時(shí)起搏器的前提下實(shí)施手術(shù)麻醉。

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(收稿日期：2015-11-12)

【中圖分類號(hào)】R 541.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)07-1039-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.025