張芹欣　寧百樂　鄧敏貞　王南卜　黃　麗　方永奇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東　廣州　510405

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針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的Meta分析

張芹欣寧百樂鄧敏貞王南卜黃麗方永奇*

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

【摘要】目的：用Meta分析的方法對國內(nèi)已公開發(fā)表的有關(guān)針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的臨床研究進行綜合定量分析，為臨床治療外展神經(jīng)麻痹的選擇方案提供參考依據(jù)。方法：收集國內(nèi)已公開發(fā)表的關(guān)于針刺外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的臨床隨機對照試驗共7項，按Meta分析的要求對檢索到的原始研究進行質(zhì)量評估，采用RevMan 5.3對符合條件的研究進行Meta分析，評價針刺外直肌對外展神經(jīng)麻痹的臨床療效。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻共7篇，總樣本量597例，與對照組相比，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹的療效[RR=1.40，95%CI(1.29，1.53)]，療效指標(biāo)復(fù)視角度[RR=-1.16，95%CI(-1.45，-0.87)]，療效指標(biāo)眼球移動[RR=2.89，95%CI(2.47，3.31)]。結(jié)論：針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹具有一定的臨床療效，能明顯改善患者眼球移動障礙和復(fù)視等癥狀。

【關(guān)鍵詞】針刺；眼外直??；外展神經(jīng)麻痹；Meta分析

外展神經(jīng)麻痹，屬臨床眼科常見疾病之一。由于支配眼外直肌的運動神經(jīng)核、神經(jīng)或外直肌本身器質(zhì)性病變，導(dǎo)致眼外直肌運動受限，眼球向外運動障礙而出現(xiàn)的內(nèi)斜視、復(fù)視、眩暈等癥狀，多單側(cè)發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和容貌。病因多與糖尿病、高血壓、炎癥、腦血管病、腫瘤、外傷和先天遺傳有關(guān)[1]。中醫(yī)稱為“風(fēng)牽偏視”、“視歧兩物”等，多與肝腎經(jīng)血虧虛及脾胃中氣不足有關(guān)[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用肌注維生素B1、B12、ATP；給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物及血管擴張劑；口服肌苷片，并依病情運用糖皮質(zhì)激素、抗生素等療法，但存在副作用大、治療緩慢且療效差等問題。而針灸具有適應(yīng)性廣、副作用小、治療效果迅速顯著等優(yōu)勢。研究表明，針刺能提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使肌肉收縮加強，針刺使損壞部位的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，針刺麻痹的肌肉而使之發(fā)生被動的收縮，改善肌肉的血液循環(huán)和營養(yǎng)，保留肌肉的正常代謝[3]。

迄今為止，有不少關(guān)于常規(guī)針刺或內(nèi)科治療眼外展神經(jīng)麻痹的臨床試驗，常規(guī)針刺治療該病多采用辨證循經(jīng)取穴，雖有一定的療效，但療效普遍較差。相比較而言，眼肌直刺具有準(zhǔn)確定位、操作簡便、取效快捷等優(yōu)點，對此雖有不少關(guān)于針刺外直肌治療外展神經(jīng)的臨床試驗，但尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評價。鑒于此，本文評價針刺外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的有效性，以期為臨床提供更為有效的參考證據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源及檢索策略研究資料來源于國內(nèi)已公開發(fā)表的針刺外直肌治療外展神經(jīng)麻痹的隨機對照試驗。計算機檢索中國知網(wǎng)CNKI(1979-2015)，中文檢索詞為針刺、外直肌、外展神經(jīng)麻痹、隨機對照實驗等。所有檢索截止時間為2015年8月30日。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1研究類型隨機對照試驗，無論是否使用盲法。

1.2.2研究對象患者性別、年齡、病例來源不限，有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，如以歷屆全國眼科疾病討論會制定的一系列標(biāo)準(zhǔn)或國外常用標(biāo)準(zhǔn)。治療前組間一般資料均衡性較好，具有可比性。

1.2.3干預(yù)措施實驗組采用針刺外直肌或針刺外直肌聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療，基礎(chǔ)藥物在同一研究中必須相同。針灸取穴、實施手法、留針時間、療程不限。對照組為內(nèi)科常規(guī)治療或常規(guī)針刺治療。

1.2.4結(jié)局指標(biāo)各文獻需提供治療后效果有效率統(tǒng)計結(jié)果。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)① 純描述性研究，無對照組。② 實驗研究、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、綜述、摘要等研究類型文獻。③ 重復(fù)發(fā)表的文獻。④ 眼肌直刺僅作為次要治療。

1.4質(zhì)量評價納入文獻的質(zhì)量評價由兩位評價者獨立按照Cochrane Reviewers Handbook 4.2.8[4]結(jié)合Jadad推薦使用的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和提取有效數(shù)據(jù)。Jadad推薦使用的3項5分制評分即：①隨機：共2分，描述為雙盲得1分，有恰當(dāng)?shù)碾S機分配方法得1分；②雙盲：共2分，描述為雙盲的1分，有恰當(dāng)?shù)碾p盲實現(xiàn)方式得1分；③退出和失訪：共1分，說明試驗有無參加者退出情況得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻，3～5分為高質(zhì)量文獻。由兩位評價者交叉核對納入實驗的質(zhì)量評價結(jié)果，如有分歧討論解決，如仍存在意見不統(tǒng)一的問題，由第三位評價者協(xié)助判斷。

1.5數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計分析提取納入文獻的主要信息包括作者、發(fā)表年代、研究對象、隨機方法、盲法、治療組和對照組的男女比例、療程、干預(yù)措施、療效評定標(biāo)準(zhǔn)等，采用雙人核查錄入的方式。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。在分析關(guān)聯(lián)性結(jié)果之前，各研究間進行異質(zhì)性檢驗，若P<0.1,則異質(zhì)性存在，首先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并運用亞組分析等方式進行處理，若仍然無法消除異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析；若P>0.1，則同質(zhì)性存在，采用固定效應(yīng)模型。分類變量采用相對危險度(RR)表示，并計算95%CI。連續(xù)變量采用均數(shù)差(SMD)和95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計量。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進行描述性分析。必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。

2結(jié)果

2.1納入文獻一般情況及質(zhì)量評價初檢出相關(guān)文獻158篇，閱讀文題及摘要后，排除92篇，剩余66篇文獻，進一步閱讀全文，排除重復(fù)發(fā)表文獻6篇，數(shù)據(jù)不詳文獻14篇，個案報道7篇，針刺僅作為次要治療的文獻8篇，純描述性研究無對照組文獻24篇，最終納入7個研究[5-11]。納入文獻質(zhì)量普遍不高，其中3項研究使用隨機數(shù)字表法，其余研究僅提及隨機字樣，無具體隨機方法；2項研究[6-7]使用單盲，其他均未提及是否使用盲法。基本情況如下：

表1　納入研究的基本特征

注：“/”為未提及；T：治療組，C：對照組。

2.2Meta分析

2.2.1療效比較的Mate分析7個研究[5-11]描述了有效率，以總有效率為判斷指標(biāo)，對不同亞組作Meta分析，結(jié)果見圖1。在進行Meta分析之前對其進行異質(zhì)性檢測，結(jié)果顯示P=0.13，不存在異質(zhì)性，故使用固定效應(yīng)模型。與對照組比較，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹的療效[RR=1.40,95%CI(1.29,1. 53)]。眼肌直刺與內(nèi)科常規(guī)比較，納入5個研究[5-6，8，10-11]，結(jié)果顯示四組[5，8，10-11]有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.47,95%CI(1.31,1.65)]。眼肌直刺與常規(guī)針刺比較，納入3個探究[7-9]，結(jié)果顯示三組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.30,95%CI(1.15,1.48)]。Meta結(jié)果顯示：實驗組優(yōu)于對照組。

2.2.2療效指標(biāo)復(fù)視度的Meta分析7個研究中有4項[6-8，11]報道了復(fù)視角度的計量數(shù)據(jù)比較。進行Meta分析之前進行異質(zhì)性檢測，結(jié)果其對應(yīng)的P值為0.65，不存在異質(zhì)性，故運用固定效應(yīng)模型。與對照組比較，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=-1.16,95%CI(-1.45,-0.87)]。結(jié)果顯示對照組優(yōu)于實驗組，故針刺外直肌對糾正眼復(fù)視度有效。見圖2。

2.2.3療效指標(biāo)眼球移動度的Meta分析7個研究中有4項[6-8，11]報道了眼球移動度的計量數(shù)據(jù)比較。進行Meta分析之前進行異質(zhì)性檢測，結(jié)果其對應(yīng)的P值分別為0.95，不存在異質(zhì)性，故運用固定效應(yīng)模型。與對照組比較，眼肌直刺治療外展神經(jīng)麻痹有統(tǒng)計學(xué)意義 [RR=2.89,95%CI(2.47,3.31)]。眼肌直刺效果優(yōu)于對照組。見圖3。2.2.4不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析納入文獻中均未提及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)；僅4篇提及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如復(fù)視、眩暈、惡心嘔吐、步履不穩(wěn)，或由于操作不當(dāng)易出現(xiàn)皮下或眶內(nèi)出血，因此針刺時不要過分捻轉(zhuǎn)與提插，起針時注意按壓針孔1～2min，以避免或減少出血的發(fā)生，即使出現(xiàn)皮下或眶內(nèi)出血，通過壓迫止血都能在20d內(nèi)吸收。

3討論

本系統(tǒng)評價共納入7個隨機對照試驗[5-11]，包括597例患者。部分試驗方法學(xué)質(zhì)量不高，3個試驗[5,9-10]僅提及隨機字樣，1個試驗[11]提及簡單隨機法，但未做具體描述， 隨機方法可能不充分； 7個試驗[5-11]均未描述是否實施分配隱藏，因此可能造成選擇性偏倚。同時1個試驗[8]為多中心RCT，2個試驗[6-7]采用盲法。

本研究對有效率進行不同亞組分析，結(jié)果顯示在針刺外直肌與內(nèi)科常規(guī)治療對外展神經(jīng)麻痹有效率的研究中，眼外直肌直刺優(yōu)于內(nèi)科常規(guī)治療；在針刺外直肌與常規(guī)針刺治療對外展神經(jīng)麻痹有效率的研究中，針刺外直肌優(yōu)于常規(guī)針刺。對于療效指標(biāo)眼復(fù)視度和眼球移動度的分析均顯示，實驗組效果優(yōu)于對照組。

因為Meta分析常帶有決策性分析的性質(zhì)，因此Meta分析的質(zhì)量很重要[12]。其質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到證據(jù)的可靠性[13]。在療效評價的指標(biāo)上，分析結(jié)果雖然顯示針刺外直肌能夠提高治療外展神經(jīng)麻痹的有效率，但也存在一些問題。就方法學(xué)質(zhì)量而言，部分試驗方法學(xué)質(zhì)量不高，同時對于針灸這種操作性強的干預(yù)措施，實施者和受試者的盲法運用不符合臨床實際。所以在隨機分配結(jié)局測量過程中運用盲法就顯得尤為重要[14]。就發(fā)表質(zhì)量而言，如何將研究方法、過程和結(jié)果發(fā)表出來則是影響其質(zhì)量的主要內(nèi)容[15],對于癥狀改善等一些相對主觀指標(biāo)，未建立統(tǒng)一的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。在以后的研究中或許可以嘗試建立量表進行評價，將主觀標(biāo)準(zhǔn)客觀化。同時，在今后的研究中，應(yīng)注重對從事系統(tǒng)評價的研究人員進行方法學(xué)培訓(xùn)，盡量避免研究過程中可能出現(xiàn)的偏倚。文獻檢索時，應(yīng)對不同資源進行反復(fù)檢索，避免漏檢[16]。

綜上所述，針刺眼外直肌治療外展神經(jīng)麻痹具有一定的臨床療效，能顯著改善患者眼球移動障礙和復(fù)視等癥狀，但尚需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步證實。建議在今后的研究中需進行設(shè)計合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本且隨訪時間足夠的隨機對照試驗[17]，以評價眼外直肌直刺在外展神經(jīng)麻痹中的臨床療效。

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Meta-analysis on Random-control Experment of Eye-acupuncture on extrarectus Muscles for the

Treatment of Abducens Pralysis

QIN Xinzhang1BAILE NingMIN ZhendengNAN BuwangLI HuangYONG Qifang*

The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，Guangdong，China

Abstract:Objective Studies that have been published in China on the curative effect of Eye-acupuncture on extrarectus muscles for the treatment of abducens pralysis were searched and analyzed by Meta-analysis,in order to provide some evidences in treating abducens pralysis. Method All the studies that have been searched and strictly evaluated through Mate-analysis by the software RevMan5.3,to evaluate the curative effect of Eye-acupuncture on extrarectus muscles for the treatment of abducens pralysis. Result Totally 7 studies including 597 cases were analyzed. Compared with the control group, the effective rate of the treatment group was [RR=1.40,95%CI(1.29,1.53)],the eye-diplopia degree of the treatment group was[RR=-1.16,95%CI(-1.45,-0.87)],the eye-movement degree of the treatment group was[RR=2.89,95%CI(2.47,3.31)]. Conclusion eye-acupuncture on extrarectus muscles has the effect to improve the treatment of abducens pralysis and improve symptoms of dipiopia and eye -movement disorder.

Key words:acupuncture；extrarectus muscles；abducens pralysis；Meta-analysis

(收稿日期：2015.12.31)

【中圖分類號】R246.82

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)06-0051-04

作者簡介：張芹欣(1993-)，女，碩士研究生，專業(yè)方向：中醫(yī)藥治療腦病作用及其機理研究。E-mail：1505521955@qq.com通信作者：方永奇，E-mail：fangyq2@163.com。