楊金旭，周麗娟，張　娟（．漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河46000；．淄博職業(yè)學(xué)院，山東淄博55000；．湖南省人民醫(yī)院，湖南長沙45000）

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兩組血糖控制目標(biāo)對肝膽胰外科術(shù)后患者的影響

楊金旭1，周麗娟2，張娟3
（1．漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河462000；2．淄博職業(yè)學(xué)院，山東淄博255000；3．湖南省人民醫(yī)院，湖南長沙415000）

摘要：目的探討兩組不同血糖控制目標(biāo)對肝膽胰外科術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖患者的影響。方法采用隨機(jī)對照的方法，將94名患者作為研究對象，分為實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組，每組47例。按照相應(yīng)的血糖控制優(yōu)化方案分別將患者血糖控制在5．6～8．3 mmol/L和7．8～10．0 mmol/L，然后比較兩組患者低血糖發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率等。結(jié)果實(shí)驗(yàn)1組與實(shí)驗(yàn)2組患者在低血糖發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率、多器官功能衰竭綜合征發(fā)生率、住ICU時間、總住院時間和住院費(fèi)用方面比較，存在顯著性差異（P<0．05）。結(jié)論將肝膽胰外科術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平對患者較好。

關(guān)鍵詞：血糖控制目標(biāo)；肝膽胰外科術(shù)后；應(yīng)激性高血糖

近年來，外科患者術(shù)后血糖控制已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)，有報道稱腹部外科術(shù)后患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生率高達(dá)63%，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生提高了患者切口感染、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，降低了患者傷口愈合能力，導(dǎo)致患者住院時間延長，住院費(fèi)用增加[1－2]。而肝膽胰外科術(shù)后患者由于胰腺及其周圍組織切除或損傷，加之機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，血糖波動大，對患者的影響更嚴(yán)重。自2001年以來，國際上逐步推廣的胰島素強(qiáng)化治療方案對提高危重患者的搶救成功率、降低病死率效果顯著，但最佳的血糖控制目標(biāo)是多少仍存在爭議。目前學(xué)者爭議的焦點(diǎn)是：2004年，嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南指出[3－4]，重癥患者早期病情穩(wěn)定后血糖應(yīng)維持在5．6～8．3 mmol/L和美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會、美國糖尿病學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的7．8～10．0 mmol/L水平[5－6]。因此，為探索出最佳血糖控制目標(biāo)，本研究將患者血糖控制在5．6～8．3 mmol/L和7．8～10．0 mmol/L，現(xiàn)介紹如下。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究。將2012年6月—11月在我院進(jìn)行肝膽胰相關(guān)手術(shù)，術(shù)后入住ICU發(fā)生應(yīng)激性高血糖的94名患者作為研究對象。其中男57例，女37例；年齡33～69歲，平均52．34歲；膽石癥45例，急性化膿性膽管炎21例，十二指腸乳頭部癌12例，十二指腸憩室9例，壺腹部癌7例。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡>18歲且<70歲；（2）術(shù)后24小時內(nèi)任意2次或2次以上（間隔>2小時）隨機(jī)血糖≥11．1 mmol/L；（3）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評估Ⅱ（APACHEⅡ）評分≥10分；（4）既往無糖尿病史。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有糖尿病病史或糖化血紅蛋白>6．3%；（2）近期接受免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素治療的患者。

根據(jù)患者入ICU后出現(xiàn)SHG（應(yīng)激性高血糖）的先后順序進(jìn)行編號，然后按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組，每組47名患者，其中實(shí)驗(yàn)1組自費(fèi)患者44名，實(shí)驗(yàn)2組自費(fèi)患者28名。兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI指數(shù)）、APACHEⅡ評分（反映疾病嚴(yán)重程度）等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有可比性，具體見表1。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）

一般資料年齡（歲）BMI指數(shù)APACHEⅡ評分（分）手術(shù)時間（h）術(shù)后第1次血糖（mmol/L）實(shí)驗(yàn)1組49．68±10．13 21．37±2．97 12．85±1．99 4．93±1．82 8．95±1．32實(shí)驗(yàn)2組53．04±7．98 21．01±3．17 13．13±1．84 4．46±1．96 9．29±1．68 t P －1．79 0．57 －0．70 1．21 －1．09 0．07 0．29 0．39 0．43 0．11

1.2研究方法

符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的患者術(shù)后返回ICU，在24小時內(nèi)任意兩次血糖（間隔2小時或以上）≥11．1 mmol/L即啟動血糖控制方案，均將50 U中性胰島素加入48．75 ml生理鹽水中，經(jīng)微量泵由靜脈輸注胰島素，然后按照相應(yīng)的血糖控制優(yōu)化方案將實(shí)驗(yàn)1組患者的血糖控制在5．6～8．3 mmol/L，將實(shí)驗(yàn)2組患者的血糖控制在7．8～10．0 mmol/L。兩組患者在治療過程中接受相同的吸氧、監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、腹腔引流、抑制胰腺分泌、控制感染、維持水電解質(zhì)平衡、器官功能支持與維護(hù)、靜脈營養(yǎng)等常規(guī)治療與護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

患者有無發(fā)生低血糖、切口感染、肺部感染、腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能衰竭綜合征（MODS）、休克及患者住ICU時間、總住院時間及住院費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者低血糖發(fā)生率比較（見表2）

表2　兩組患者低血糖發(fā)生率比較[n（%），人]

由表2可知，實(shí)驗(yàn)2組患者低血糖發(fā)生率低于實(shí)驗(yàn)1組（P＜0．05）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）

表3　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%），人]

由表3可知，實(shí)驗(yàn)2組患者肺部感染和多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生率低于實(shí)驗(yàn)1組（P＜0．05），兩組切口感染、腹腔感染、急性呼吸窘迫綜合征和休克比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2.3兩組患者住ICU時間、總住院時間、住院費(fèi)用比較（見表4）

表4　兩組患者ICU住院時間、總住院時間、住院費(fèi)用比較（±s，分）

表4　兩組患者ICU住院時間、總住院時間、住院費(fèi)用比較（±s，分）

項(xiàng)目住ICU時間（h）總住院時間（d）住院費(fèi)用（萬元）實(shí)驗(yàn)1組105．45±24．89 23．84±8．39 11．27±10．75實(shí)驗(yàn)2組93．29±19．19 19．59±6．41 7．17±8．43 t P 2．65 2．76 2．06 0．01 0．02 0．00

由表4可知，兩組患者在住ICU時間、總住院時間和住院費(fèi)用方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3　討論

3.1兩組患者低血糖發(fā)生率分析

外科重癥患者治療過程中，因胰島素使用過量會引起低血糖的發(fā)生，而嚴(yán)重低血糖或低血糖持續(xù)時間過長會使患者發(fā)生抽搐、昏迷，甚至發(fā)生心搏驟停和不可逆的腦損害。本研究資料顯示，實(shí)驗(yàn)1組、實(shí)驗(yàn)2組患者低血糖發(fā)生率分別為12．77%和0．00%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）,且實(shí)驗(yàn)2組患者低血糖發(fā)生率低于Van den Berghe研究中低血糖的發(fā)生率（6．5%）[7]，說明將患者血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平能大大降低低血糖的發(fā)生率甚至是防止患者出現(xiàn)低血糖。

3.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分析

研究表明[8－9]，在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)激性高血糖可使機(jī)體血漿滲透壓升高，白細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用和細(xì)胞殺傷功能降低，免疫系統(tǒng)受到損傷，增加患者感染、ARDS、MODS等并發(fā)癥的發(fā)生。同時也有學(xué)者明確指出[10]，外科術(shù)后重癥患者應(yīng)激性高血糖往往與其并發(fā)癥發(fā)生率的升高密切相關(guān)（P＜0．05），但良好的血糖控制可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，有效改善患者預(yù)后[11]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組患者肺部感染發(fā)生率分別為19．15%和2．13%，多器官功能衰竭綜合征發(fā)生率分別為17．02%和2．13%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。實(shí)驗(yàn)2組患者肺部感染和多器官功能衰竭綜合征發(fā)生率均低于實(shí)驗(yàn)1組，且均低于蔣紅英等[12]研究中的發(fā)生率。這可能與良好的血糖控制水平可維護(hù)組織內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善機(jī)體血流動力學(xué)狀態(tài)，能有效防止多器官功能衰竭綜合征等的發(fā)生有關(guān)[13]。

同時，實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組患者切口感染發(fā)生率分別為8．51%和0．00%，腹腔感染發(fā)生率分別為6．38%和2．13%，急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率分別為4．26%和2．13%，休克發(fā)生率分別為4．26%和2．13%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。該研究結(jié)果與易小青等[14]的研究結(jié)果相一致。

3.3兩組患者住ICU時間、總住院時間、住院費(fèi)用結(jié)果分析

研究表明[5]，應(yīng)激性高血糖是影響患者住ICU時間、總住院時間及住院病死率等的獨(dú)立危險因素。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組患者住ICU時間分別為（105．45±24．89）小時和（93．29±19．19）小時，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說明實(shí)驗(yàn)2組患者住ICU時間較實(shí)驗(yàn)1組短，這表明實(shí)驗(yàn)2組的血糖控制目標(biāo)可降低肝膽胰術(shù)后重癥患者因應(yīng)激性高血糖入住ICU的時間。這一結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道一致[15]。

同時，實(shí)驗(yàn)1組和實(shí)驗(yàn)2組患者總住院時間分別為（23．84± 8．39）天和（19．59±6．41）天，總住院費(fèi)用分別為（11．27±10．75）萬元和（7．17±8．43）萬元，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說明實(shí)驗(yàn)2組患者總住院時間比實(shí)驗(yàn)1組短，住院費(fèi)用也比實(shí)驗(yàn)1組低。這一研究結(jié)果可能與患者疾病的嚴(yán)重程度、是否有醫(yī)療保險、醫(yī)院不同時間段病床周轉(zhuǎn)率及患者家庭經(jīng)濟(jì)條件等有關(guān)。與本研究中實(shí)驗(yàn)1組與實(shí)驗(yàn)2組患者APACHEⅡ評分分別為（12．85±1．99）分和（13．13±1．84）分，自費(fèi)的患者分別有44例和28例等結(jié)果相一致。同時，本研究中兩組患者的住院時間均短于程春瑞等[16]的研究結(jié)果。

因此，本研究結(jié)果表明，將肝膽胰外科術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖控制在7．8～10．0 mmol/L水平能降低患者低血糖、肺部感染、多器官功能衰竭綜合征的發(fā)生率，縮短患者住ICU時間、總住院時間和降低住院費(fèi)用。

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中圖分類號：R195

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671－1246（2016）02－0134－03