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Reiter綜合征1例*

孫孟園， 蔣燕萍， 宋守榮， 曹煜

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 皮膚性病科， 貴州 貴陽(yáng)550004)

[關(guān)鍵詞]Reiter綜合征； 結(jié)膜炎； 尿道炎； 關(guān)節(jié)炎； 人類(lèi)白細(xì)胞抗原-B27

Reiter綜合征(Reiter's syndrome，RS)又稱(chēng)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Reactive arthritis ，ReA)，或稱(chēng)尿道-眼-滑膜綜合征，是指發(fā)病8 d后出現(xiàn)以結(jié)膜炎、尿道炎和關(guān)節(jié)炎為臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病例[1]。RS典型病例為非化膿性關(guān)節(jié)炎(特別是下肢持重關(guān)節(jié))、尿道炎及結(jié)膜炎3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)，稱(chēng)為完全綜合征[2]；除典型癥狀外可伴皮膚黏膜損害，即尿道-眼-滑膜-皮膚綜合征，即四聯(lián)征[3]，臨床較為少見(jiàn)?，F(xiàn)報(bào)道RS 1例。

1臨床資料

患者男，59歲，雙膝關(guān)節(jié)腫痛1年，全身泛發(fā)皮疹半年。1年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不詳，給予對(duì)癥治療(具體不詳)后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。半年前出現(xiàn)右手中指、左手各手指近端關(guān)節(jié)腫脹變形，不能握拳，左上肢抬舉困難，雙膝雙踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，無(wú)法自主行走，活動(dòng)受限；同時(shí)無(wú)明顯誘因在背部出現(xiàn)散在紅斑、斑丘疹，部分紅斑或斑丘疹上覆鱗屑，伴少量滲出，感瘙癢，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶及腹痛等不適，于外院診斷“銀屑病”，給予間斷注射“強(qiáng)的松”治療，皮疹好轉(zhuǎn)又反復(fù)。近4個(gè)月來(lái)，尿道口處時(shí)有刺癢、燒灼感，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)尿道分泌物，未予重視。因皮損泛發(fā)四肢軀干，且關(guān)節(jié)腫痛加重入本科住院治療。既往有高血壓病史1年，最高血壓為190/120 mmHg，不規(guī)律服用降壓藥。有青霉素過(guò)敏史，用藥后有頭暈、嘔吐癥狀。20余年前曾有不潔性接觸史，性伴人數(shù)不詳，訴當(dāng)時(shí)有一過(guò)性尿道流膿，未予治療。否認(rèn)家族性遺傳疾病史。查體：軀干、四肢彌漫分布的花生米至核桃大小的鮮紅色或暗紅色斑丘疹、斑塊，腰腹部及雙下肢融合成片，上覆厚層黃白色礪殼狀痂屑，右手中指、左手各指指間關(guān)節(jié)、雙膝及雙踝關(guān)節(jié)腫脹畸形(圖1A)，活動(dòng)受限，左手中指、無(wú)名指、小指遠(yuǎn)端1/2處及雙足各個(gè)足趾甲板增厚變形，甲下有灰白色碎屑。龜頭見(jiàn)散在針帽大小的點(diǎn)狀糜爛面，尿道口紅腫，未見(jiàn)分泌物溢出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)RBC 3.72×1012/L，Hb 91.00 g/L，HCT 31.10%，MCH 24.40 pg，PLT 404.00×109/L，MPV 7.70 fL；血清總鐵結(jié)合力測(cè)定 Fe 1.5 7 μmol/L，UIBC 33.35 μmol/L，TIBC 34.92 μmol/L；骨穿檢查結(jié)果示增生性貧血。HLA-B27陽(yáng)性。尿常規(guī)BLD 3+，RBC 75個(gè)/L，WBC 237個(gè)/L；尿道分泌物支原體培養(yǎng)陽(yáng)性≥10 000。甲狀腺功能：TSH 6.455 mIU/L，F(xiàn)T3 3.52 pmol/L，F(xiàn)T4 9.88 pmol/L，TPOAb 1.032 U/L，TRAB、RT3在正常范圍，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。乙肝、梅毒抗體、HIV、肝腎功能及多腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。X攝片示：雙手、雙腕、雙側(cè)肘關(guān)節(jié)退行性變，以左側(cè)明顯，診斷雙膝關(guān)節(jié)滑膜炎。甲狀腺彩色超聲回示：甲狀腺回聲不均質(zhì)，血供稍豐富。病理活檢示表皮角化不全，Munro微膿腫形成，表皮呈銀屑病樣增生，棘層增厚，棘細(xì)胞間水腫，表皮突向下延伸；真皮乳頭上抬，真皮乳頭血管擴(kuò)張充血，紅細(xì)胞外滲，血管周?chē)?jiàn)淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1B、1C)，診斷Reiter綜合征。入院后給予患者銀杏達(dá)莫、阿奇霉素靜滴、咪唑斯汀口服，后根據(jù)尿道分泌物藥敏結(jié)果改用莫西沙星，5%硫磺軟膏及曲安奈德類(lèi)乳膏交替外用。治療半月后，患者皮疹及關(guān)節(jié)癥狀明顯緩解后出院。2月后門(mén)診隨訪，皮疹及關(guān)節(jié)癥狀緩解明顯，未出現(xiàn)新發(fā)皮疹。目前仍在隨訪中。

注：A為右手指關(guān)節(jié)病變，B為左小腿皮膚組織病理改變(HE，×40)，C為左小腿皮膚組織病理改變(HE，×200)圖1　Reiter綜合征患者指關(guān)節(jié)病變及左小腿皮膚組織病理改變Fig.1　Finger joint lesion and pathological change of skin tissue of left leg in Reiter syndrome patient

2討論

1916年Reiter報(bào)道1例痢疾發(fā)病8 d后出現(xiàn)以結(jié)膜炎、尿道炎和關(guān)節(jié)炎為臨床表現(xiàn)的病例，并將該病命名為Reiter綜合征[1]。該病典型病例為非化膿性關(guān)節(jié)炎(特別是下肢持重關(guān)節(jié))、尿道炎及結(jié)膜炎3種癥狀同時(shí)出現(xiàn)，稱(chēng)為完全綜合征[2]。另外的變型除典型癥狀外可伴皮膚黏膜損害，即尿道-眼-滑膜-皮膚綜合征(即四聯(lián)征)，臨床較為少見(jiàn)[3]。故1981年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出修正，將尿道炎和關(guān)節(jié)炎作為RS的必備特征，只具備這兩個(gè)特征的病例稱(chēng)為不完全型[4]。本例患者除有持重關(guān)節(jié)腫脹變形等表現(xiàn)外，還伴有輕度尿道炎癥狀、尿常規(guī)異常及尿道分泌物培養(yǎng)支原體陽(yáng)性等表現(xiàn)，起病后亦有皮膚病癥狀，故可診斷。本例患者既往無(wú)銀屑病病史及家族史，病程短，進(jìn)展較快，且無(wú)晨僵及風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，可與關(guān)節(jié)型銀屑病及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。

RS的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明,目前認(rèn)為與感染、免疫異常和遺傳因素有關(guān)。男性青年多見(jiàn)，估計(jì)男女比例為50∶1，患者中HLA-B27抗原陽(yáng)性率高達(dá)60%～90%，其機(jī)制認(rèn)為是致病菌侵犯黏膜后，由于致病菌攜有模擬HLA-B27抗原的成分，被免疫系統(tǒng)識(shí)別而引起HLA-B27升高[5]。本患HLA-B27抗原陽(yáng)性，合并有缺鐵性貧血及甲減，提示患者整體免疫系統(tǒng)均有受損。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與感染有關(guān)，并將其分為性病型和痢疾型，其中，性病型病原體以沙眼衣原體、解脲支原體為主[6]；本例患者發(fā)病時(shí)即合并有尿道炎癥狀，與關(guān)節(jié)病變同時(shí)出現(xiàn)，既往亦有冶游史，發(fā)病可能與支原體感染及個(gè)體體質(zhì)有關(guān)。RS皮膚損害表現(xiàn)多樣，主要為紅斑脫屑、環(huán)狀包皮龜頭炎、蠣殼樣結(jié)痂和溢膿性皮膚角化癥，在同一患者中可見(jiàn)多種皮損，也可以1～2種損害為主[1]。皮損組織學(xué)與銀屑病皮損組織病理改變基本相同，因此，RS診斷主要依賴(lài)于臨床表現(xiàn)。不完全型RS比完全型RS更為常見(jiàn)，尤其是流動(dòng)性大的門(mén)診患者，診斷較困難[7]。本例患者前期外院多次治療被誤診為銀屑病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，建議在以后的臨床工作中多進(jìn)行縱向比對(duì)，避免漏診。

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(2015-12-20收稿，2016-02-25修回)

編輯： 吳昌學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R593.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)03-0371-02

*貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科碩士研究生

**通信作者 E-mail:songshourong2006@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-03-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1016.012.html