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室間隔缺損封堵術后遲發(fā)性Ⅲ度房室傳導阻滯1例*

張莉1*， 冉迅2， 莊梅2**

(1.貴州醫(yī)科大學 內科學教研室, 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫(yī)科大學附院 心血管內科, 貴州 貴陽550004)

[關鍵詞]室間隔缺損； 封堵術； 心臟傳導阻滯； 遲發(fā)

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)在先天性心臟病中最為常見，封堵器介入治療VSD創(chuàng)傷性小、安全性高、療效確切可靠[1]。Ⅲ房室傳導阻滯(Ⅲ degree atrio-ventricular block，Ⅲ度AVB)為封堵術后嚴重的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術后第2～7天，但術后遲發(fā)性Ⅲ度AVB目前少見報道，現(xiàn)報告1例經(jīng)導管VSD封堵術后9個月出現(xiàn)Ⅲ度AVB。

1病例資料

患兒，女，11歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3 d”入院，既往體弱，活動耐量差，易感冒。查體：心率80次/min，律齊，胸骨左側第3、4肋間可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。超聲心動圖(UCG)示：室間隔膜周部連續(xù)性中斷約10 mm，距三尖瓣隔葉距離較近，室水平左向右分流(圖1A)；胸部正側位片未見明顯異常，入院心電圖示：竇性心律，心率86次/min。入院診斷先天性心臟病VSD(膜周部)。完善相關檢查及術前準備后于入院第2天行經(jīng)導管VSD封堵術，左室造影示室間隔缺損直徑約10.3 mm并膜部瘤形成(圖1B)，經(jīng)靜脈通道置入直徑12 mm A4B2非對稱封堵器(上海形狀記憶)。手術順利，術中UCG和造影檢查均未見室間隔分流及主動脈瓣返流(圖1C)，術后多次復查心電圖未見異常。復查UCG示：先天性心臟病室間隔缺損封堵術后，室水平未見殘余分流(見圖1D)。查體心臟雜音消失，術后1周患者痊愈出院，出院前再次復查心電圖，仍為竇性心律，心率80次/min(圖2A)。術后1周痊愈出院。

術后9個月，患兒無明顯誘因反復出現(xiàn)暈厥，持續(xù)時間約1 min，可自行蘇醒，偶有胸悶、心悸不適，遂再次入院。查體：血壓88/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率60次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。UCG示：室間隔膜部可見封堵器回聲，形態(tài)位置可，未見明顯贅生物，室水平未見明顯分流。心電圖示：間歇性Ⅲ度AVB， 平均心室率40次/min(圖2B)。臨床診斷：先天性心臟病室間隔缺損封堵術后、間歇性Ⅲ度AVB。入院后予地塞米松、異丙腎上腺素等治療，效果欠佳，復查心電圖仍Ⅲ度AVB，且患者于病房活動時再發(fā)暈厥，持續(xù)時間約40 s，可自行緩解。考慮患者為室間隔缺損封堵術后遲發(fā)性Ⅲ度AVB，經(jīng)家屬同意后，于入院第3天行埋藏式人工永久起搏器(Medtronic，RESR01)植入術，手術成功，術后復查心電圖大多為竇性心律，偶有起搏心律，呈VVI模式。

2討論

注：A、D為封堵術前、后UCG，B、C為封堵前、后造影圖1　VSB患者封堵術前后UCG和左心室造影結果Fig.1　UCG and left ventriculography results of VSB patient before and after occlusion

注：A為封堵術后，B為再次入院時圖2　VSB患者封堵術后和再次入院時心電圖Fig.2　ECG of VSB patient after occlusion and at the second time of admission

VSD約占先天性心臟病的25%～30%，其中膜周部VSD約占70%～80%。當今，經(jīng)導管介入封堵已成為VSD患者優(yōu)先選擇的手術方式，雖然手術技術在不斷進步，但術后房室傳導阻滯尤其是III度AVB仍有發(fā)生[1]。解剖學特征上膜周部VSD與二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣毗鄰，房室束及其分支通常位于膜周部VSD的后下緣2～4 mm，封堵中的操作及封堵后的壓迫都易損傷膜周部VSD希氏束的穿支和束支[2]，無論是介入封堵還是外科修補，都有可能引起AVB[3-4]。封堵術引起的Ⅲ度AVB一般發(fā)生在術后第2～7天[3]。有學者按Ⅲ度AVB出現(xiàn)時間不同將其分為術中即刻發(fā)生、術后早發(fā)性和術后遲發(fā)性3類[4]，并將后2類按術后1個月作為劃分點。VSD封堵術后不同時間發(fā)生的Ⅲ度AVB機制可能不同，術后遲發(fā)性Ⅲ度AVB目前尚較少見，多發(fā)生于封堵術后3～6月，不易恢復。但本病例于術后9月發(fā)生Ⅲ度AVB，推測可能原因為：(1)封堵器具有形狀記憶性，其鎳鈦合金的腰部在缺損孔內逐漸塑形過程中持續(xù)膨脹而壓迫并損害傳導組織邊緣[5]；(2)封堵器會引起VSD周圍心肌局部炎癥反應而導致廣泛的瘢痕組織形成，并形成軟骨性化生，最終包繞傳導束影響傳導[4]；(3)心臟收縮時，室間隔與封堵器接觸面的相對運動直接或間接壓迫希氏束，刺激心臟傳導系統(tǒng)[3]；(4)封堵器位置移動直接壓迫而影響房室傳導。因此，對于行經(jīng)導管VSD封堵患者，術前應注重UUG和心電圖檢查結果，明確VSD類型和大小，以及是否存在心電圖異常；術中操作應盡量輕柔并規(guī)范，選擇合適的封堵器類型，注意避免選擇過大的封堵器，過缺損口時要熟練快速完成[6]；術后及時復查心電圖明確是否有傳導阻滯發(fā)生，一旦發(fā)生傳導阻滯，應及時應用激素等治療。若藥物治療無效，對于較小兒童，應外科取出封堵器并行室間隔缺損修補術；對于較大兒童和成人，應考慮行埋藏式起搏器植入治療。出院后應注意隨訪，定期復查心電圖、心臟超聲等，及時發(fā)現(xiàn)并治療術后并發(fā)癥。

3參考文獻

[1] Anderson JB，Czosek RJ，Knilans TK，et al.Postoerative Heart Block in Children with Common Forms of Congenital Heart Disease：Results from the KID Database[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology， 2012(12):1349-1354.

[2] 錢明陽．先天性心臟病介入治療的遠期療效及其并發(fā)癥的防范 [J]．實用兒科臨床雜志， 2012(1)：8-10．

[3] 額爾敦高娃，王震，張密林，等．室間隔缺損介人治療術后Ⅲ度房室傳導阻滯的特點及防治[J]．臨床薈萃， 2009(1)：16-18．

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[5] Fischer G，Apostolopoulou SC，Rammos S，et al.The Amplatzer Membranous VSD Occluder and vulnerability of the atrioventricular conduction system[J].Cardiol Young， 2007(5):499-504.

[6] 龐程程，張智偉，錢明陽.兒童常見先天性心臟病介入治療的并發(fā)癥分析[J].臨床兒科雜志, 2014(10):956-960.

(2015-12-23收稿，2016-02-21修回)

編輯： 吳昌學

[中圖分類號]R541

[文獻標識碼]B

[文章編號]1000-2707(2016)03-0369-02

*貴州醫(yī)科大學2013級碩士研究生

**通信作者 E-mail:zhuangmei@sina.com

網(wǎng)絡出版時間：2016-03-17網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1100.052.html