張　君，鄭　歷，童蟾素，許　揚，陳　舒，孫　怡

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·臨床論著·

小切口透鏡取出術和Q值引導角膜屈光術的生物力學比較

張君，鄭歷，童蟾素，許揚，陳舒，孫怡

Comparison of the corneal biomechanical effects after small-incision lenticule extraction and Q value guided femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis

Jun Zhang，Li Zheng，Chan-Su Tong，Yang Xu，Shu Chen，Yi Sun

Foundation item:Science and Technology Development Plan Project of Hangzhou(No.20140633B44)

Department of Outpatient,Hangzhou Bright Vision, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Li Zheng. Department of Outpatient, Hangzhou Bright Vision, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China. 164598113@qq.com

Received：2015-11-13Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM:By comparing the changes of biomechanical properties of the cornea after small-incision lenticule extraction (SMILE) and those after Q value guided femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis (FSLASIK), to study the stability of biomechanical properties of the cornea after these two kinds of surgery and provide objective data for clinical operation.

?METHODS: Prospective comparative cases. One hundred and two cases (200 eyes) with myopia and myopic astigmatism were divided into 2 groups, 51 cases (100 eyes) for SMILE, and 51 cases (100 eyes) for Q value guided FS-LASIK. Corneal hysteresis (CH) and the corneal resistance factor (CRF) were quantitatively assessed with the Ocular Response Analyzer (ORA) preoperatively and 1d, 2wk, 1 and 3mo postoperatively.

?RESULTS: The decrease in CH and the CRF were statistically significant in both groups (P<0.01). However, the changes subsequently stabilized with no further deterioration (P>0.05). There were no statistically significant differences between the biomechanical changes in the two groups at any time (P>0.05).

?CONCLUSION: Both SMILE and Q value guided FS-LASIK can cause biomechanical decreases in the cornea. After 1d postoperatively, the decreases are nearly stable. There are no significant differences between the effect of SMILE and Q value guided FS-LASIK on the biomechanical properties of the cornea.

KEYWORDS:?small-incision; Q value guided; femtosecond; biomechanical property

Citation:Zhang J, Zheng L, Tong CS,etal. Comparison of the corneal biomechanical effects after small-incision lenticule extraction and Q value guided femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):638-641

摘要

關鍵詞：小切口；Q值引導；飛秒；生物力學

引用：張君，鄭歷，童蟾素，等.小切口透鏡取出術和Q值引導角膜屈光術的生物力學比較.國際眼科雜志2016;16(4):638-641

0引言

隨著現(xiàn)代角膜屈光手術的快速發(fā)展與廣泛開展，推動了許多相關技術的大幅進步，也衍生出多種新的手術方式。其中Q值引導飛秒輔助LASIK(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)因安全性和球差引入低的特點[1-4]已成為目前角膜屈光手術的主流術式；而全飛秒小切口透鏡取出術(small incision lenticular extraction，SMILE)作為一種新興術式，因避免了角膜瓣相關并發(fā)癥[5]也獲得了越來越多的關注。雖然這兩種術式的安全性、有效性[6-8]已有相關報道，但這兩種術式間角膜生物力學特性的對比，國內(nèi)外都少有報道。通過使用Reichert公司眼反應分析儀(ocular response analyzer，ORA)，測量角膜黏滯力(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)，觀察SMILE與Q值引導FS-LASIK的角膜生物力學特性改變，為臨床術式的選擇提供客觀依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象采用前瞻性臨床研究方法，收集2015-01/11于杭州明視康眼科進行SMILE或Q值引導FS-LASIK的近視及近視散光患者102例200眼。患者納入標準：18～40歲；屈光度數(shù)相對穩(wěn)定；角膜透明、健康；無眼部或全身系統(tǒng)可影響角膜生物力學穩(wěn)定性的疾??；術前最佳矯正視力達到0.9；球鏡范圍-1.00～-10.00D，柱鏡范圍-0.25～-5.00D，球鏡與柱鏡代數(shù)和小于-10.00D；所有患者均自愿接受手術并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查術前進行常規(guī)的眼科檢查，包括裸眼視力、電腦驗光、綜合驗光、自然光線下主覺驗光最佳矯正視力、散瞳電腦驗光、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡、直接檢眼鏡、非接觸眼壓儀、Sirius(意大利CSO)。

1.2.2角膜生物力學參數(shù)測量ORA(美國Reichert)進行測量，取3次相近的高信號強度CH和CRF，均值用于統(tǒng)計學分析。高信號強度即設備波形信號評分>6.5，波形信號評分是基于5個角膜變形信號的綜合指數(shù)；CH即兩個壓平過程中兩壓力值的差；CRF即兩個壓平過程中兩壓力值的線性函數(shù)?？捎萌缦鹿奖硎荆篊RF=k1×(P1-0.7×P2)+k2，其中k1和k2為常量。

1.2.3手術方法及術后處理所有患者均由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。術前常規(guī)用3g/L左氧氟沙星滴眼液點眼3d，術前常規(guī)結膜囊沖洗，眼周皮膚和組織消毒，5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液點眼表面麻醉。

1.2.3.1 SMILE采用VisuMax飛秒激光器完成基質層透鏡的制作，小切口位于上方120°，切口直徑2mm，透鏡及切口的側切角度均為90°，掃描順序為透鏡后表面、透鏡側切面、透鏡前表面、小切口。透鏡前、后表面的點間距為3.0μm，透鏡側切面的點間距為2.5μm，小切口的點間距為2.0μm。掃描完成后用顯微分離器先后進行透鏡前表面、后表面的分離，游離后使用顯微鑷取出。

圖1CH值與時間圖。

圖2CRF與時間圖。

1.2.3.2 Q值引導FS-LASIK采用FS200飛秒激光器制作角膜瓣，角膜瓣厚度100μm，蒂位于正上方，蒂的大小為45°，瓣的側切角度為90°。角膜瓣的點間距為8μm×8μm，側切角的點間距為5μm×3μm。制瓣完成后用顯微分離器掀開角膜瓣，采用EX500準分子激光器行基質消融，Q值使用Sirius測量的6mm區(qū)大小，術中Q值均負向調整0.2，消融完成后復位角膜瓣，并用乳酸鈉林格注射液沖洗基質層。

1.2.3.3術后用藥及隨訪術后即刻1g/L氟米龍滴眼液和1g/L溴芬酸鈉滴眼液點眼，術后7d以3g/L左氧氟沙星滴眼液點眼4次/d，術后1d開始1g/L氟米龍滴眼液點眼6次/d，每周遞減2次，共3wk?；颊哂谛g后1d，2wk，1、3mo復查。

表1術前兩組患者基本情況分析

參數(shù)SMILE組(n=100)Q值組(n=100)tP球鏡(D)-5.05±1.68-4.87±1.820.750.46柱鏡(D)-0.79±0.59-0.83±0.73-0.430.67主覺最佳矯正視力1.00±0.021.00±0.020.0011.00裸眼視力0.07±0.090.07±0.060.190.85角膜厚度(μm)551.68±26.01545.98±28.361.480.14光區(qū)(μm)6.44±0.146.40±0.171.750.08

表2不同時間患者角膜生物力學參數(shù)統(tǒng)計

±s

2結果

2.1兩組患者一般情況本研究共200眼，SMILE組100眼，Q值引導FS-LASIK組100眼。術前常規(guī)資料統(tǒng)計見表1。所有患者手術順利，術中無嚴重并發(fā)癥，術后3mo觀察期間無醫(yī)源性角膜擴張發(fā)生。

2.2角膜生物力學參數(shù)與時間關系角膜生物力學參數(shù)與時間關系統(tǒng)計見表2。SMILE組與Q值引導FS-LASIK組CH值隨時間的變化見圖1，SMILE組與Q值引導FS-LASIK組CRF值隨時間的變化見圖2。

2.2.1 SMILE組內(nèi)多重比較統(tǒng)計SMILE組手術前后CH值差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。多重比較顯示：術前與術后各時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后各時間點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SMILE組手術前后CRF值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。多重比較顯示：術前與術后各時間點差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后各時間點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2.2 Q值引導FS-LASIK組內(nèi)多重比較統(tǒng)計Q值引導FS-LASIK組手術前后CH值差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。多重比較顯示：術前與術后各時間點差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后各時間點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Q值引導FS-LASIK組手術前后CRF值差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。多重比較顯示：術前與術后各時間點差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)，術后各時間點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2.3組間兩種術式的差異性比較統(tǒng)計SMILE組與Q值引導FS-LASIK組手術前與術后各時間點CH值和CRF值變化量的差異無統(tǒng)計學意義(FCH=0.53，F(xiàn)CRF=0.93，P>0.05)。

3討論

Q值引導FS-LASIK因安全性和球差引入低的特點已成為目前角膜屈光手術的主流術式；SMILE作為一種新興術式，因避免了角膜瓣相關并發(fā)癥也受到廣泛關注。但自從Seiler等[9]報道了首例繼發(fā)性圓錐角膜，角膜生物力學特性的改變作為其重要因素[10-12]受到越來越多的重視。ORA采用動態(tài)雙向壓平原理，通過測量、記錄和分析兩次壓平時的角膜形態(tài)變化，計算出CH值和CRF值，從而定量描述角膜生物力學特性[13]。CH值是對角膜組織中黏滯性的一種動態(tài)測量方法，代表著角膜對外界能量的吸收能力。CRF是角膜總反應的一項指標，包含了角膜組織的彈性阻力，CH和CRF均是角膜本身的一種固有屬性，可用于圓錐角膜的輔助診斷[14]。

本研究結果提示，SMILE與Q值引導FS-LASIK在術后1d即引起角膜對外界能量的吸收能力和角膜組織的彈性阻力的降低。這說明兩種術式都會影響角膜生物力學特性，尤其是需要去除大量角膜組織的高度近視患者，同時還間接證明了CH和CRF是角膜本身的一種固有屬性，角膜的術后愈合及輕度形態(tài)變化對其影響不大。與其他研究結果相一致[15-16]，即繼發(fā)性圓錐角膜更容易出現(xiàn)于高度近視眼患者。

角膜屈光術后生物力學特性的改變，除了與角膜基質層去除量有關外，還受手術方式的影響。其中，Kirwan等[17]曾報道LASIK與T-PRK之間CH的降低無顯著差異，Wu等[18]曾報道與SMILE相比，LASIK更多地改變了角膜生物力學特性。此外，Medeiros等[19]也曾報道在豬眼試驗中，100μm的薄瓣不會引起角膜生物力學特性的改變，而300μm的厚瓣則會引起角膜生物力學特性的改變，說明手術方式中角膜瓣制作的厚度與角膜生物力學特性的改變量呈正相關。本研究發(fā)現(xiàn)，SMILE與Q值引導FS-LASIK在術后1d，2wk，1、3mo，CH和CRF都很穩(wěn)定，沒有發(fā)現(xiàn)存在繼續(xù)降低的趨勢；且術后各時間點，CH和CRF的變化量均無顯著性差異。說明100μm的薄角膜瓣Q值引導FS-LASIK與無瓣SMILE對角膜生物力學特性的改變無顯著差異。

因已有研究報道，角膜屈光術后3mo和6mo的生物力學特性改變無顯著差異[20]，所以本研究隨訪時間設定為3mo。但我們不能否認生物力學特性長時間后出現(xiàn)變化的可能，因此長期的隨訪觀察仍有待后期進一步研究。

綜上所述，SMILE與Q值引導FS-LASIK都會引起角膜生物力學特性的降低，且術后1d生物力學特性即趨于穩(wěn)定。此外，Q值引導FS-LASIK與無瓣SMILE對角膜生物力學特性的改變無顯著差異。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.12

收稿日期：2015-11-13 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：鄭歷，副主任醫(yī)師，院長，研究方向：角膜屈光手術.164598113@qq.com

作者簡介：張君，碩士，醫(yī)師，研究方向：角膜屈光手術。

基金項目：杭州市科技發(fā)展計劃項目(No.20140633B44)
作者單位：(310006)中國浙江省杭州市，杭州明視康眼科門診部

目的：比較全飛秒小切口透鏡取出術(small-incision lenticule extraction，SMILE)與Q值引導飛秒輔助原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)治療近視眼術后患者角膜生物力學特性的變化，以探討兩種術式的生物力學穩(wěn)定性，為臨床術式的選擇提供客觀依據(jù)。

方法：采用前瞻性臨床研究方法，選擇我院進行SMILE或Q值引導FS-LASIK的近視及近視散光患者102例200眼，其中SMILE組51例100眼，Q值引導FS-LASIK組51例100眼，分別于術前及術后1d，2wk，1、3mo使用眼反應分析儀(ocular response analyzer，ORA)測量角膜黏滯力(corneal hysteresis，CH)和角膜阻力因子(corneal resistance factor，CRF)。

結果：SMILE組與Q值引導FS-LASIK組手術前后CH和CRF均較術前降低(P<0.01)，然而術后各時間點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。SMILE組與Q值引導FS-LASIK組手術前與術后各時間點CH和CRF變化量的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

結論：SMILE與Q值引導FS-LASIK都會引起角膜生物力學特性的降低，且術后1d生物力學特性即趨于穩(wěn)定。此外，Q值引導FS-LASIK與無瓣SMILE對角膜生物力學特性的改變無顯著差異。