黃延輝，卞 勇，薛 彬，諸展紅，馬秀芬，白 潔

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右美托咪啶與水合氯醛在心臟彩超檢查中鎮(zhèn)靜效果的比較

黃延輝，卞 勇，薛 彬，諸展紅，馬秀芬，白 潔

［摘要］：目的 比較鼻內(nèi)給予不同劑量右美托咪啶與口服水合氯醛在患兒心臟彩超檢查中鎮(zhèn)靜的有效性和安全性。方法采用隨機單盲對照研究方法,收集接受心臟彩超檢查需實施中深度鎮(zhèn)靜的患兒243例,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡2個月～35個月?；純弘S機分為四組,分別口服水合氯醛50 mg/kg(CH組)和鼻內(nèi)給予右美托咪啶1.0 μg/kg(D1組)、1.5 μg/kg(D2組)、2.0 μg/kg(D3組),比較各組患兒入睡時間、蘇醒時間、檢查時間、總鎮(zhèn)靜時間、鎮(zhèn)靜成功率、不良反應(yīng)、患兒對藥物的接受程度等。結(jié)果 D1、D2、D3組的鎮(zhèn)靜起效時間快于CH組( P＜0.01),CH組蘇醒時間最長,接著依次是D3、D2、D1組( P＜0.01),各組總鎮(zhèn)靜時間的差異情況與蘇醒時間的差異相似( P＜0.01)。各組鎮(zhèn)靜成功率和不良反應(yīng)發(fā)生率均無顯著差異( P＞0.05)。CH組患兒對藥物的接受程度與D1、D2、D3組存在差異( P＜0.01)。結(jié)論 右美托咪啶滴鼻和口服水合氯醛均可安全有效的應(yīng)用于小兒心臟彩超檢查鎮(zhèn)靜,右美托咪啶滴鼻起效和蘇醒時間都快于口服水合氯醛,小兒更易接受滴鼻給藥方式。

［關(guān)鍵詞］：鎮(zhèn)靜；α2受體激動劑；水合氯醛；小兒；超聲心動描記術(shù)；先天性心臟病

Comparison of the sedative effect of Dexmedetomidine and Chloral Hydrate in children undergoing echocardiography

Huang Yan-hui,Bian Yong,Xue Bin,Zhu Zhan-hong,Ma Xiu-fang ,Bai Jie
Department of Anesthesiology,Shanghai Children＇s Medical Center,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China

［Abstract］：Objective The aim of this study was to compare the effectiveness and safety of different dose of intranasal dexmedetomidine and oral chloral hydrate for pediatric echocardiography sedation.Methods In a single-blinded randomized controlled clinical trial ,243 children ,between 2months and 35 months of age,ASA physical statusⅠtoⅡwere randomly assigned to four groups.Group CH received oral chloral hydrate 50 mg/kg.Group D1,D2,D3 received intranasal dexmedetomidine 1.0,1.5,2.0 μg/kg respectively.The induction time,recovery time,examination time and total sedation time were compared.We also compared the success rate of sedation and the occurrence of any side-effects with these drugs as well as the children’s response to drug administration.Results The induction time was significantly shorter in group D1,D2,D3 compared with group CH( P＜0.01).The longest recovery time was observed ingroup CH,followed by group D3,D2,D1( P＜0.01),and so did the total sedation time of all groups( P＜0.01).The success rate of sedation and the incidence of side-effects had no significant difference among groups( P＞0.05).Group CH wasdifferent with regard to the children＇s acceptance of medicine comparedwith group D1,D2,D3( P＜0.01).Conclusion Oral chloral hydrate and intranasal dexmedetomidine could be used effectively and safely in children undergoing echocardiography examination.The induction time and recovery time of intranasal dexmedetomidine were shorter than Oral chloral hydrate.

［Key words］： Sedation；Alpha2 agonists；Chloral hydrate；Pediatric；Congenital heart disease

先天性心臟病患兒圍術(shù)期通常需行心臟彩超檢查,為進(jìn)一步的手術(shù)治療提供依據(jù)或評估手術(shù)效果。為獲得清晰的超聲影像,需要患兒的配合,但嬰兒或低齡幼兒往往難以配合,因此,在臨床工作中,對于這一年齡段的患兒常常需要進(jìn)行中、深度鎮(zhèn)靜以完成檢查。

兒童鎮(zhèn)靜檢查給藥方法最好無創(chuàng)、無痛、無刺激。水合氯醛為非阿片類、非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物,不縮短非快動眼睡眠,無宿醉后遺效應(yīng),對呼吸和循環(huán)功能影響小,是兒童鎮(zhèn)靜的常用藥物之一,用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜已幾十年,然而水合氯醛也會導(dǎo)致惡心、嘔吐、缺氧、蘇醒期煩躁等[1]。高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑右美托咪啶有鎮(zhèn)靜及輕度鎮(zhèn)痛作用,半衰期相對短,無色無味,無黏膜刺激作用,充分鎮(zhèn)靜的同時對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響輕微,所以越來越多地將右美托咪啶用于兒童手術(shù)室外鎮(zhèn)靜檢查[2]。近年來,鼻腔給藥方式以其生物利用度高、起效迅速、使用方便、無創(chuàng)操作和實現(xiàn)腦靶向等優(yōu)勢,受到重視[3]。本研究比較鼻內(nèi)給予不同劑量右美托咪啶與口服水合氯醛在先天性心臟病患兒心臟彩超檢查中鎮(zhèn)靜的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究提請本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者家屬簽署知情同意書,采用隨機單盲對照的研究方法,收集2015年7月至10月于本院行心臟彩超檢查的患兒245例,ASA I或Ⅱ級,年齡2個月～35個月,通過計算機模擬產(chǎn)生隨機數(shù)分為四組:口服水合氯醛50 mg/kg(CH組),鼻內(nèi)給予右美托咪啶1.0 μg/kg(D1組)、1.5 μg/kg(D2組)、2.0 μg/kg(D3組)。排除標(biāo)準(zhǔn):患兒存在水合氯醛或右美托咪啶既往過敏史、存在胃炎或其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、過去48 h內(nèi)接受過類似鎮(zhèn)靜催眠藥物、過度肥胖(BMI≥28)、無法口服用藥、存在呼吸道感染或鼻腔卡他癥狀、嚴(yán)重肝腎功能不全、心律失常、智能缺陷的患兒。

1.2 鎮(zhèn)靜方法 所有患兒術(shù)前根據(jù)ASA禁食常規(guī)(禁飲2 h,母乳4 h,固體食物6 h)[4]禁食,在父母陪同下入鎮(zhèn)靜室,由一位經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師評估患兒的鎮(zhèn)靜前狀態(tài),仔細(xì)核對患兒基本信息,包括年齡、性別、體重、檢查項目等,同時進(jìn)行ASA分級并開具鎮(zhèn)靜處方,CH組患兒按照50 mg/kg的劑量給予本院藥劑科自配的10%水合氯醛口服,超過10 ml(1支)者給予10 ml；三組右美托咪啶患兒根據(jù)分組情況分別給予1 μg/kg、1.5 μg/kg、2.0 μg/kg劑量的右美托咪啶(100 μg/ml四川恒瑞藥業(yè)有限公司；批號1406301)滴鼻,滴鼻時每個鼻腔給予半量右美托咪啶,并在滴藥后輕按兩側(cè)鼻翼2次,期間要求患兒平臥并保持平臥狀態(tài)2 min,以利藥物充分吸收。

1.3 觀察項目 一位門診鎮(zhèn)靜護(hù)士在患兒用藥前監(jiān)測并記錄心率、血壓、血氧飽和度的基礎(chǔ)值,并在給予鎮(zhèn)靜藥后每10 min記錄上述各項監(jiān)測值,心率低于或高于正常值25%視為心率異常；血氧飽和度低于92%視為低氧。記錄給藥時間、心臟彩超檢查開始和結(jié)束時間、蘇醒時間；同時記錄患兒對給藥方式接受程度(接受伴哭泣；接受不哭泣)及可能的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心動過緩、缺氧、蘇醒期煩躁、呼吸抑制等。Ramsay鎮(zhèn)靜量表[5]評估鎮(zhèn)靜深度每5 min一次,≥5分視為達(dá)到深度鎮(zhèn)靜,可以進(jìn)行心臟彩超檢查。藥物鎮(zhèn)靜起效時間為使用藥物后至Ramsay評分≥5分所需時間；蘇醒時間為心臟彩超檢查結(jié)束至改良Aldrete評分≥9分所需時間；總鎮(zhèn)靜時間定義為鎮(zhèn)靜藥物使用后至改良Aldrete評分≥9分所需要時間。鎮(zhèn)靜失敗定義為無法達(dá)到鎮(zhèn)靜深度(Ramsay評分＜5),心臟彩超檢查過程患兒蘇醒或出現(xiàn)體動無法繼續(xù)檢查。檢查結(jié)束后至鎮(zhèn)靜蘇醒室繼續(xù)觀察,改良Aldrete評分≥9分[6]同時無不良反應(yīng)需要處理,滿足離院標(biāo)準(zhǔn),準(zhǔn)許患兒離院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析,計量資料使用Kolmogorov-Smirnov檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,在滿足方差齊性的條件下使用完全隨機設(shè)計方差分析,用SNK法進(jìn)行組間兩兩比較。計數(shù)資料使用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗,在總體卡方檢驗有顯著性差異的情況下,通過Bonferroni校正對計數(shù)資料進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05視為存在顯著性差異。

2 結(jié) 果

研究入選病例245例,其中1例因失訪而剔除,1例完成檢查后未及時至鎮(zhèn)靜蘇醒室,無法準(zhǔn)確評估統(tǒng)計,也被剔除,余下243例作為實驗。四組人數(shù)分別為D1組62例、D2組60例、D3組61例、CH組60例。各組患兒基本資料見表1,四組患兒的性別構(gòu)成、年齡、體重、ASA分級構(gòu)成間無顯著性差異?？偣灿?1例患兒在檢查過程中發(fā)生體動無法獲得清晰心彩超圖像而停止檢查,總鎮(zhèn)靜失敗率4.5%,各組鎮(zhèn)靜成功例數(shù)分別為58(93.5%)、59(98.3%)、60(98.4%)和55(91.7%),卡方檢驗P值為0.241,三組鎮(zhèn)靜成功率無顯著性差異。

如表2所示,提取鎮(zhèn)靜成功232例患兒,分析并比較藥物起效時間、蘇醒時間、心臟超聲檢查時間及總鎮(zhèn)靜時間。D1、D2、D3組鎮(zhèn)靜起效時間快于CH 組( P＜0.01),D1、D2、D3組之間鎮(zhèn)靜起效時間無差異( P＞0.05)；CH組蘇醒時間及總鎮(zhèn)靜時間均長于D1、D2、D3組( P＜0.01),D3組蘇醒時間長于D1、D2組( P＜0.01),D1、D2組蘇醒時間比較不存在顯著性差異( P＞0.05)；D3組總鎮(zhèn)靜時間長于D1組( P＜0.01),與D2組比較無差異( P＞0.05)；D1、D2組總鎮(zhèn)靜時間無顯著差異( P＞0.05)。

如表3所示,15例(6.2%)患兒發(fā)生不良反應(yīng),均無嚴(yán)重后果。共有8例患兒出現(xiàn)心動過緩但未出現(xiàn)氧合和血壓異常,考慮血流動力學(xué)穩(wěn)定,未予處理,加強監(jiān)測,蘇醒后8例患兒心率都恢復(fù)至基礎(chǔ)值范圍；共4例蘇醒期出現(xiàn)嘔吐,給予補液治療后嘔吐未再次出現(xiàn),3例出現(xiàn)蘇醒期煩躁。四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較顯示無顯著性差異( P＞0.05)。

如表4所示,CH組患兒接受藥物伴哭泣的比率高于D1、D2、D3組,而接受藥物不哭泣的比率則低于D1、D2、D3組(P＜0.01),D1、D2、D3組之間比較則無差異( P＞0.05)。

表1　各組患兒一般資料(±s)

表1　各組患兒一般資料(±s)

項目　D1組(n＝62)　 D2組(n＝60)　 D3組(n＝61)　 CH組(n＝60)　P值男/女(n)　29/33　27/33　30/31　35/25　0.467年齡(月)　13.97±6.97　13.25±6.79　13.51±6.46　14.07±7.91　0.918體重(kg)　9.69±2.44　9.60±2.64　10.00±2.44　9.83±2.84　0.844 ASA分級(Ⅰ/Ⅱ,n)　20/42　17/43　23/38　15/45　0.504

表2　成功病例鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間和總鎮(zhèn)靜時間比較(±s)

表2　成功病例鎮(zhèn)靜起效時間、蘇醒時間和總鎮(zhèn)靜時間比較(±s)

注：★CH組與D1、D2、D3組比較P＜0.01；●CH組與D1、D2、D3組比較,D3與D1、D2組比較P＜0.01；■CH組與D1、D2、D3組比較,D3與D1組比較P＜0.01。

項目　D1組(n＝58)　 D2組(n＝59)　 D3組(n＝60)　 CH組(n＝55)　P值起效時間(min)　15.88±4.60　16.03±5.14　15.22±5.13　20.11±6.36　0.000★蘇醒時間(min)　27.57±8.34　30.05±6.23　33.28±9.69　38.31±8.52　0.000●檢查時間(min)　20.14±4.68　18.95±4.90　20.08±5.02　19.40±4.55　0.477總鎮(zhèn)靜時間(min)　64.76±10.08　65.02±9.38　68.70±12.90　78.00±10.69　0.000■

表3　各組不良反應(yīng)比較

表4　患兒對給藥方式接受程度的比較

3 討 論

兒童患者是一個特殊的醫(yī)療群體,他們往往不能像成人一樣對醫(yī)療行為予以配合,所以很多時候需要對兒童患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜后才能完成醫(yī)療行為。理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該要滿足藥物劑量安全范圍大,起效快,蘇醒快,無刺激,無毒副作用,無后遺癥,鎮(zhèn)靜成功率高,對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的干擾輕微等[7]。

用于兒童鎮(zhèn)靜的藥物很多,水合氯醛最為悠久。常規(guī)劑量下該藥安全可控性高,價格低廉[8]。水合氯醛口服后經(jīng)胃腸道迅速吸收,口服后20～60 min產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠效果,持續(xù)60～120 min。雖然水合氯醛半衰期僅幾分鐘,但他的兩種代謝產(chǎn)物即三氯乙醇及三氯乙酸的半衰期較長,三氯乙酸約67 h,三氯乙醇8～12 h,且這兩種代謝產(chǎn)物具有活性,三氯乙醇會繼續(xù)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用[9]。因而,大劑量水合氯醛,不管單次或分次給藥都能使藥物作用時間延長,離院后發(fā)生不良反應(yīng)的可能性增大。Kao 和Costa等[10-11]發(fā)現(xiàn)使用水合氯醛后,部分患兒離院仍然嗜睡,惡心、嘔吐的概率也較高。最近還有學(xué)者報道了3例水合氯醛鎮(zhèn)靜導(dǎo)致中毒的個案,中毒反應(yīng)都是發(fā)生在患兒離開醫(yī)院之后[12]。水合氯醛應(yīng)用受限的另一原因是有人認(rèn)為大劑量使用有一定致癌性[13],所以,1993年美國兒科協(xié)會(American A-cademy of Pediatrics,AAP)規(guī)定盡量避免重復(fù)使用水合氯醛鎮(zhèn)靜。

右美托咪啶最初被用于成人ICU患者的鎮(zhèn)靜,右美托咪啶通過與中樞藍(lán)斑處α2腎上腺素能受體的結(jié)合發(fā)揮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果。

右美托咪啶分布半衰期僅6 min,從中央室分布到外周室大約需要30～45 min,在肝臟中經(jīng)葡萄糖醛酸化和細(xì)胞色素P450代謝產(chǎn)生的產(chǎn)物無明顯活性,消除半衰期約2 h。右美托咪啶近年在兒童鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用逐漸增多,如有人報道了[1,14-15]右美托咪啶靜脈、口服或滴鼻在EEG及CT檢查中鎮(zhèn)靜的有效性和安全性。

本研究比較了不同劑量右美托咪啶滴鼻及水合氯醛口服在先天性心臟病患兒經(jīng)胸心臟彩超檢查中的鎮(zhèn)靜效果,結(jié)果對臨床有以下提示:①兩藥鎮(zhèn)靜成功率都相當(dāng)高(≥91.7%),雖然在統(tǒng)計學(xué)方面鎮(zhèn)靜成功率兩藥無統(tǒng)計學(xué)差異,但右美托咪啶滴鼻的鎮(zhèn)靜成功率(可達(dá)98%)似乎更令人滿意；②右美托咪啶滴鼻的鎮(zhèn)靜作用起效比口服水合氯醛快,需引起注意的是在實驗劑量范圍內(nèi),右美托咪啶滴鼻鎮(zhèn)靜起效時間并沒有隨著劑量的增加而縮短；③右美托咪啶滴鼻劑量安全范圍較大,劑量增加患兒蘇醒時間及總鎮(zhèn)靜時間相應(yīng)延長,但均短于水合氯醛；④右美托咪啶最常見不良反應(yīng)是心動過緩,但在此實驗里,不良反應(yīng)的發(fā)生率不隨劑量增加而增加,各組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。水合氯醛的常見不良反應(yīng)是蘇醒期煩躁、惡心、嘔吐,類似于已有研究結(jié)果[1,10-11]；⑤大多數(shù)患兒都能比較平靜地接受右美托咪啶滴鼻的給藥方式,水合氯醛組哭泣的發(fā)生率較高,這可能與水合氯醛口味辛辣有關(guān)?；純罕３制届o可以減少心臟病患兒的全身氧消耗,減輕心臟負(fù)擔(dān),滴鼻給藥方式更適合心臟病患兒。

本研究的局限性:首先,右美托咪啶需使用結(jié)核菌素注射器注射原液,無法實現(xiàn)完全雙盲,筆者采用第三方評價方式以盡可能減少主觀偏倚；其次,缺少對患兒心率的連續(xù)監(jiān)測,這可能會影響心動過緩的發(fā)現(xiàn),但以往的研究結(jié)果提示右美托咪啶導(dǎo)致的心動過緩均在可接受范圍內(nèi),不需采取任何措施,患兒蘇醒后心率可恢復(fù)至正常范圍[16]；另外,患兒離院后隨訪缺乏,無法發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期不良反應(yīng)；最后,本研究結(jié)果只能說明目前所選劑量的安全性和有效性,并非最佳劑量。

綜上所述,1～2 μg/kg右美托咪啶滴鼻或50 mg/kg水合氯醛口服均可有效及安全地用于先天性心臟病患兒心臟彩超檢查時的鎮(zhèn)靜,右美托咪啶滴鼻起效和蘇醒時間都快于口服水合氯醛,起效時間不隨劑量增加而加快,蘇醒時間隨劑量增加而延長,小兒更易接受滴鼻給藥方式。

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·綜 述·

(修訂日期:2016-01-15)

(收稿日期:2015-12-22)

基金項目：上海市衛(wèi)生局青年科研項目(20114Y122)

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.07

作者單位：200127上海,上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科