張 蔚，于新迪，沈 佳，朱德明

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三種心肌保護(hù)液在兒童心臟手術(shù)中的應(yīng)用觀察

張 蔚，于新迪，沈 佳，朱德明

［摘要］：目的 觀察進(jìn)口HTK心肌保護(hù)液(康斯特液)、國產(chǎn)HTK心肌保護(hù)液(赫特金液)和冷含血心肌保護(hù)液(Del Nido 液)在兒童心臟手術(shù)中對心肌的保護(hù)效果。方法 兒童心臟手術(shù)患者隨機(jī)分為三組,每組20例。分別為康斯特液組、赫特金液組、Del Nido液組。測定體外循環(huán)中和結(jié)束后的心肌相關(guān)因子(肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶)的水平,測定手術(shù)后的腦鈉肽水平。主動(dòng)脈開放后隨機(jī)抽取三組7例患者選取部分心肌組織,觀察心肌缺血后光學(xué)顯微鏡下結(jié)構(gòu)的變化。觀察臨床心臟自動(dòng)復(fù)跳率、體外循環(huán)撤離時(shí)的正性肌力藥物評分、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間。結(jié)果 三種心肌保護(hù)液在體外循環(huán)中和結(jié)束后的心肌相關(guān)因子的檢測結(jié)果中無差異。使用赫特金液的患者手術(shù)后正性肌力藥物的濃度明顯小于Del Nido液的患者。在細(xì)胞結(jié)構(gòu)光學(xué)顯微鏡下的變化中,赫特金液和康斯特液明顯優(yōu)于Del Nido液,細(xì)胞結(jié)構(gòu)相對完整、破壞少、慢性炎性因子浸潤不明顯。結(jié)論 赫特金液和康斯特液的心肌保護(hù)作用相當(dāng),對心肌的保護(hù)作用要優(yōu)于Del Nido液。

［關(guān)鍵詞］：心肌保護(hù)；心臟停搏液；HTK液

Observation of three kinds of cardioplegia in the application inpediatric cardiac surgery

Zhang Wei,Yu Xin-di,Shen Jia,Zhu De-ming
Department of Extracorporeal Circulation,Department of Cardiothoracic Surgery,Shanghai Children＇s Medical Center,ShanghaiJiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127,China
Corresponding author:Zhu De-ming,Email:scmccpbzhu@ aliyun.com

［Abstract］：Objective To observe the cardioprotective effect of imported Custodiol HTK solution ,domestic HTK solution(He Te Jin) and blood cardioplegia(Del Nido Solution) in pediatric cardiac surgery.Methods Sixty patients were randomly divided into 3 groups,twenty patients every group.Group 1:Custodiol HTK solution；Group 2:domestic HTK solution；Group 3:Del Nido solution.The serum myocardial associated factors(cTnI,CK,LDH) were evaluated during CPB and post operation.Post-operative serum BNP was also evaluated.The myocardialsample was taken right after the aorta was declamped.Seven patients＇samples from three groups were collected to observe the myocardial ischemic structural changes underoptical microscopy.The spontaneous normal rhythm recovery rates,the inotropic scores(IS) atweaning from CPB,the length of mechanical ventilation and ICU stay were recorded.Results No difference was found among the three groups in the serum levels of myocardial factors.The IS of Group 2 was obviously lower than that of Group 3.Comparing the cellular structural changes underoptical microscopy,the results of Group 1 and Group 2 were significantly better than that of Group 3 and the cellular structure wasrelatively intact,less damaged,and the infiltrated inflammatory cells were not obviously present in the HTK Groups.Conclusion The imported Custodiol HTK solution and the domestic HTK solution(He Te Jin) had similar myocardial protective effects,and both of them were superior to the Del Nido solution.

［Key words］： Myocardial protection；Cardioplegia；HTK solution

赫特金液是國內(nèi)仿制研發(fā)生產(chǎn)的細(xì)胞內(nèi)液型心肌保護(hù)液,其所含有的離子成份、濃度和進(jìn)口HTK心肌保護(hù)液(康斯特液)相同,以低鉀低鈉微鈣為特點(diǎn)。本研究將赫特金液和康斯特液、Del Nido液的心肌保護(hù)作用在兒童體外循環(huán)心臟手術(shù)中進(jìn)行比較。來了解赫特金液的心肌保護(hù)效果以及和其他兩種心肌保護(hù)液的差異。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 60例心臟手術(shù)患兒隨機(jī)分為三組,每組20例。分別為康斯特液組、赫特金液組、Del Nido液組。入組要求:復(fù)雜畸形、預(yù)計(jì)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間將大于30 min的患兒,不能做根治的患兒排除在外。見表1。

表1　臨床資料與病例選擇(n＝20,±s)

表1　臨床資料與病例選擇(n＝20,±s)

注：TOF:法洛四聯(lián)癥；PA/VSD:肺動(dòng)脈閉鎖/室間隔缺損；D-TGA/VSD:完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位/VSD；TAPVC:完全性肺靜脈異位引流；MR:二尖瓣反流；DORV:右室雙出口；CAVC:完全性房室間隔缺損；IAA:主動(dòng)脈弓中斷；Ebstein:三尖瓣下移畸形。

項(xiàng)目　　康斯特液組　赫特金液組　Del Nido液組年齡　5 d～4 y　 1月～3 y　 8月～2 y 男/女(n)　10/10　12/8　13/7體重(kg)　8.71±4.55　 8.14±1.99　 7.20±2.06身高(cm)　73.00±18.2　 71.59±7.8　 65.33±6.5 TOF(n)　10　16　20 PA/VSD(n)　2 D-TGA/VSD(n)　2 TAPVC(n)　3 MR(n)　1 DORV(n)　1 CAVC(n)　1　1 IAA(n)　2 Ebstein(n)　1

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用氣靜復(fù)合麻醉,常規(guī)主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。使用泰爾茂Terumo Rx05(Terumo Co.,LTD,日本)和邁可唯HMO1000(Maquet Co.,LTD,德國)膜式氧合器,泰爾茂system 1人工心肺機(jī)(Terumo Co.,LTD,日本)。預(yù)充液選擇濃縮紅細(xì)胞、血漿、20%人血白蛋白、復(fù)方電解質(zhì)液,常規(guī)加入烏司他丁5 000～20 000 U/kg,地塞米松5 mg/kg,小于5 kg的患兒使用甲潑尼龍30 mk/kg。升主動(dòng)脈阻斷后,主動(dòng)脈根部灌注心肌保護(hù)液。康斯特液組或者赫特金液組在主動(dòng)脈阻斷后只灌注一次4～6℃心肌保護(hù)液,用量為50 ml/kg,維持灌注時(shí)間6 min。Del Nido液組首次灌注劑量20 ml/kg,以后每30 min注一次,劑量為首劑半量。轉(zhuǎn)流中降溫至肛溫32℃,體外循環(huán)中灌注流量為120～150 ml/(kg·min),紅細(xì)胞比容(Hct)控制在0.23～0.25,停機(jī)前維持在0.30左右。所有患者手術(shù)結(jié)束常規(guī)進(jìn)行改良超濾,超濾后的Hct達(dá)到0.35～0.38。手術(shù)中間歇檢測動(dòng)脈血?dú)?持續(xù)觀察靜脈氧飽和度(SvO2),維持良好的灌注壓,保持電解質(zhì)和酸堿平衡。

1.3 觀測指標(biāo) ①分別于麻醉誘導(dǎo)后體外循環(huán)開始前、主動(dòng)脈阻斷后5 min、主動(dòng)脈開放后10 min、手術(shù)后24 h分別抽取患者靜脈血2 ml,離心分離血漿凍存,采用Vitros 5600全自動(dòng)生化分析儀(強(qiáng)生公司,美國)檢測乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸磷酸激酶(CKMB),用Unicel DX1800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(貝克曼庫爾特公司,美國)檢測心肌肌鈣蛋白(cTnI)；②測定手術(shù)后24 h靜脈血腦鈉肽(BNP)。③三組共7例在主動(dòng)脈開放后即刻采取0.3 cm× 0.3 cm×0.2 cm右心室壁心肌組織,固定在2.5%戊二醛液體中備檢,使用HE染色,在萊卡光學(xué)顯微鏡下(LEICA DM LB2)放大200倍觀察心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的變化。④臨床觀察心臟自動(dòng)復(fù)跳率、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、體外循環(huán)停止時(shí)正性肌力藥物評分、手術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行比較分析,計(jì)量資料組間比較采用ANOVA方差分析,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,P＜0.05為組間差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 cTnI、CKMB、LDH含量 體外循環(huán)開始后三組患兒cTnI、CKMB、LDH的含量較麻醉誘導(dǎo)后升高,主動(dòng)脈脈開放后10 min最甚,手術(shù)后24 h逐漸降低。赫特金液組和康斯特液組的血液因子上升和下降沒有差異；赫特金組的CKMB濃度在手術(shù)后24 h下降速度優(yōu)于Del Nido液組( P＝0.048)。見表2。

2.2 BNP變化 手術(shù)后的BNP的變化康斯特液組(15326±11673),赫特金液組(8483±7272)Del Nido液組(8778±5700)三組無差異。

2.3 臨床觀察指標(biāo) 三組患兒全部自動(dòng)復(fù)跳?？邓固匾航M的轉(zhuǎn)流時(shí)間和阻斷時(shí)間因?yàn)槭中g(shù)復(fù)雜程度原因高于其他兩組( P＝0.027,P＝0.013),赫特金液組和Del Nido液組在轉(zhuǎn)流時(shí)間上無差異。呼吸機(jī)使用時(shí)間和監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間三組無差異。正性肌力藥物的使用上,赫特金液組的使用濃度明顯低于Del Nido液組( P＝0.045)。三組病例均無死亡。見表3。

2.4 心肌結(jié)構(gòu)的變化 主動(dòng)脈開放后采集的三組標(biāo)本均有不同程度的心肌細(xì)胞受損的表現(xiàn):細(xì)胞腫脹變性,間質(zhì)內(nèi)有脂肪細(xì)胞,細(xì)胞內(nèi)慢性炎性細(xì)胞浸潤,橫紋斷裂。但是上述表現(xiàn)以Del Nido液組尤為明顯,康斯特液組和赫特金液組心肌損傷都比較輕微,細(xì)胞形態(tài)良好。見圖1～3。

圖1　赫特金液組心肌結(jié)構(gòu)變化

圖2　康斯特液組心肌結(jié)構(gòu)變化

圖3　Del Nido液組心肌結(jié)構(gòu)變化

表2　血漿CTnI、CKMB、LDH的變化(n＝20,±s)

表2　血漿CTnI、CKMB、LDH的變化(n＝20,±s)

注：*表示康斯特液組和赫特金液組比較,＃表示赫特金和Del Nido液組比較。

項(xiàng)目　　組別　　誘導(dǎo)后　　阻斷后5 min　　開放后10 min　　手術(shù)后24 h cTnI(μg/L)　　康斯特液組　0.09±0.25　1.13±1.87　22.47±28.5　16.58±14.7赫特金液組　0.12±0.36　1.21±1.29　33.21±27.2　14.24±5.8 Del Nido液組　0.06±0.12　1.05±0.98　31.19±21.2　13.98±8.3 P值　0.823*0.559?！?.845*0.729＃　0.213*0.819?！?.490*0.936＃CKMB(μg/L)　　康斯特液組　20.88±7.33　21.82±11.1　113.8±73.5　47.06±27.1赫特金液組　19.52±5.35　24.00±7.49　115.6±53.7　41.47±15.4 Del Nido液組　34.6±39.5　32.46±26.6　112.8±38.9　49.46±17.4 P值　0.848*0.04＃　0.676*0.121?！?.926*0.888?！?.386*0.048＃LDH(μg/L)　　康斯特液組　769.5±243.7　522.3±142.4　988.2±282.3　1987±1001赫特金液組　669.9±152.6　547.1±203.1　1076±549　1780±638 Del Nido液組　700.6±157.8　687.2±649.9　963.1±308.2　1493±337 P值　0.110*0.632?！?.841*0.275＃　0.520*0.425?！?.395*0.233＃

3 討 論

目前臨床常用的含血心肌保護(hù)液是高鉀停搏液,高鉀去極化停搏液在減輕心肌缺血再灌注損傷方面尚有很多不足之處[1],術(shù)后心肌水腫心肌收縮功能下降或心肌頓抑[2]。赫特金心肌保護(hù)液和康斯特心肌保護(hù)液含有相同的成份,其具有以下特點(diǎn):①低鈉微鈣,使得細(xì)胞外液Na＋下降,心肌細(xì)胞內(nèi)外離子平衡,Na＋電流和動(dòng)作電位不能產(chǎn)生,從而使心臟在較低的鉀離子濃度下停搏在舒張期；②擁有強(qiáng)大的組氨酸/組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)。與其他緩沖系統(tǒng)相比,能較好的由毛細(xì)血管滲透到組織間隙發(fā)揮作用,可以防止內(nèi)皮細(xì)胞腫脹?？梢杂行П苊庑募〗M織發(fā)生細(xì)胞內(nèi)和胞外的酸中毒；③α-戊酮二酸和色氨酸可以通過三羧酸循環(huán)、呼吸鏈及氧化磷酸化最終產(chǎn)生ATP,為缺血的心肌提供能量[3-5]。

應(yīng)用cTnI、CKMB、LDH濃度的變化評估心肌損傷的程度,特別是cTnI更加準(zhǔn)確、特異性強(qiáng),當(dāng)心肌細(xì)胞缺血損傷時(shí)迅速釋放入血。對三組患兒圍術(shù)期心肌損傷標(biāo)記物的階段性動(dòng)態(tài)觀察并未見顯著差異,赫特金液組和康斯特液組的保護(hù)作用是相當(dāng)?shù)模辉谂R床觀察指標(biāo)中,Del Nido液組病例需要使用比較多的正性肌力藥物維持循環(huán),和赫特金液組比較差異明顯( P＝0.045)。

結(jié)合心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化,赫特金液組和康斯特液組病例細(xì)胞形態(tài)相對保持較好,細(xì)胞腫脹不明顯,炎性細(xì)胞浸潤少；而Del Nido液組病例細(xì)胞變性明顯,細(xì)胞腫脹,大量炎性細(xì)胞浸潤。表明在重癥先天性心臟病手術(shù)中,使用細(xì)胞內(nèi)液型保護(hù)液和單次灌注對心肌的保護(hù)更有效[6-8]。

由于復(fù)雜病例手術(shù)矯正時(shí)間較長,心肌不但有缺血,還有手術(shù)操作和畸形矯治效果對心肌的損傷。如要去除這些因素,需要進(jìn)行大樣本的研究,本實(shí)驗(yàn)每組20例患兒的樣本量尚不足以作出更加權(quán)威性評價(jià)。

4 結(jié) 論

赫特金液和康斯特液在心肌保護(hù)方面的作用是相當(dāng)?shù)?其緩沖效應(yīng)顯著降低心肌無氧代謝時(shí)的酸中毒,在本研究觀察的病例中的患兒,單次心肌灌注即獲得滿意的停跳效果,無再次復(fù)灌要求。說明康斯特液和赫特金液對兒童長時(shí)間主動(dòng)脈阻斷的心外科手術(shù)是有效的,要優(yōu)于Del Nido液心肌保護(hù)效果。

表3　臨床觀察指標(biāo)(n＝20,±s)

表3　臨床觀察指標(biāo)(n＝20,±s)

注：*表示康斯特組和赫特金組比較,＃表示赫特金和Del Nido液組比較。

項(xiàng)目　　康斯特液組　　赫特金液組　Del Nido液組　P值轉(zhuǎn)流時(shí)間(min)　117.47±57.1　87.19±27.57　86.33±33.11　0.027*0.951＃阻斷時(shí)間(min)　69.47±26.54　53.50±14.60　45.8±13.54　0.013*0.237＃自動(dòng)復(fù)跳(%)　100　100　100正性肌力藥物評分　8.44±5.2　9.14±3.56　11.03±2.77　0.592*0.045＃呼吸機(jī)時(shí)間(h)　65.7±41.1　67.35±90.3　42.53±25.5　0.938*0.250＃監(jiān)護(hù)室時(shí)間(h)　157±101　135±136　100±46　0.523*0.339＃

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(修訂日期:2016-01-22)

(收稿日期:2016-01-19)

通訊作者：朱德明,Email:scmccpb1@ aliyun.com

DOI:10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2016.01.04

作者單位：200127上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科體外循環(huán)科