劉菲菲，吳吉圓，張海月，張冬琴，龔作炯

慢加急性乙型肝炎肝衰竭臨床特征及血漿置換治療對其預(yù)后的影響

劉菲菲，吳吉圓，張海月，張冬琴，龔作炯

目的探討乙型肝炎相關(guān)的慢加急性肝衰竭患者的臨床特征，以及血漿置換（PE）對慢加急性肝衰竭治療的療效。方法按肝衰竭診療指南的診斷標準，收集2012年5月至2014年2月我科診治的52例乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的住院臨床資料。使用德國BE公司血液凝固分析儀檢測凝血功能指標；使用美國Beckman LH750血球分析儀檢測血細胞計數(shù)；使用日立7600全自動生化分析儀檢測血清生化指標。結(jié)果16例死亡患者入院時凝血酶原時間（PT）為（48.8±11.7）s、活化部分凝血酶時間（APTT）為（65.8±19.0）s、凝血酶原時間國際標準化比率（INR）為（2.4±1.0）、血氨為（100.1±74.7）μmol/L，均顯著高于36例生存患者[分別為（42.7±14.0）s、（48.0± 11.4）s、（1.7±0.4）和（47.9±21.5）μmol/L，P＜0.05]；死亡組入院時凝血酶原活動度（PTA）為（31.8±12.9）%、血小板計數(shù)為（85.6±61.3）×109/L、白蛋白為（29.2±4.1）g/L、血鉀為（3.8±0.5）mmol/L，均顯著低于生存組[分別為（47.9±21.2）%、（133.4±50.7）×109/L、（32.8±4.7）g/L、（4.1±0.6）mmol/L，P＜0.05]；死亡組發(fā)生肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂和發(fā)生2個以上并發(fā)癥所占比例（分別為37.5%、68.75%、25%、62.5%、62.5%）顯著高于生存組（分別為2.8%、30.35%、2.8%、11.11%、11.11%，P＜0.05）；患者在接受PE治療后PTA[（44.8±23.5）%]、白細胞計數(shù)[（8.0±3.6×109）/ L]、白蛋白[（36.4±3.6）g/L]、血尿素氮[（7.1±4.6）mmol/L]較治療前顯著升高[分別為（36.6±14.6）%、（5.9±2.8×109）/L、（33.7±4.1）g/L、（5.4±3.8）mmol/L，P＜0.05]，紅細胞計數(shù)[（3.9±0.7×109）/L]、血紅蛋白[（119.5±18.2）g/L]、ALT為[（100.6±67.9）U/L]、AST[（120.0±62.8）U/L]、總膽紅素[（335.7±121.3）μmol/L]、間接膽紅素[（226.3±77.9）μmol/L]較治療前顯著降低[分別為（4.2±0.8×109）/L、（130.6±23.8）g/L、（300.0±302.3）U/L、（227.2±174.6）U/L，（410.8±129.8）μmol/L，（290.4±100.5）μmol/L，P＜0.05]。結(jié)論凝血酶原時間、血小板和白蛋白是判斷乙型肝炎相關(guān)的慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的敏感的實驗室指標，發(fā)生并發(fā)癥的患者預(yù)后差，PE治療可暫時改善患者的凝血功能及肝功能指標，卻對其生存無影響。

慢加急性肝衰竭；乙型肝炎；并發(fā)癥；血漿置換；預(yù)后

慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕憩F(xiàn)[1]。乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）在肝細胞內(nèi)能夠大量復(fù)制，可以導(dǎo)致宿主機體產(chǎn)生過強的細胞免疫反應(yīng)，造成肝細胞廣泛的病變及大量的壞死，最終可導(dǎo)致慢加急性肝衰竭的發(fā)生[2,3]。雖然之前有研究探究過乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭的預(yù)后[4,5]，但慢加急性肝衰竭預(yù)后的判斷仍是困擾國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的難題。真實客觀準確地判斷及評價肝衰竭的預(yù)后對于臨床醫(yī)生及時選擇正確的治療方案具有重要意義。肝移植是對于晚期慢加急性肝衰竭患者唯一有效的治療方法[6,7]。所以，需要一個肝臟支持系統(tǒng)來作為等待肝移植的橋梁[8,9]。人工肝治療對慢加急性肝衰竭患者有一定的療效。本研究旨在探究乙型肝炎相關(guān)的慢加急性肝衰竭預(yù)后的影響因素、并發(fā)癥對預(yù)后的影響及人工肝對慢加急性肝衰竭患者治療的療效。

1 資料與方法

1.1 病例來源2012年5月至2014年2月在我科住院的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者52例，男性48例，女性4例；年齡18～65歲，平均年齡為（44.7±13.5）歲。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會修訂的肝衰竭診療指南[1]診斷，選取乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭病例，即在慢性肝病的基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素（Total bilirubin,TBIL）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③出血傾向，凝血酶原活動度（Prothrombin time activity, PTA）≤40%或凝血酶原時間國際標準化比率（International normalized ratio，INR）≥1.5；4、腹水；5、伴或不伴有肝性腦病。

1.2 檢測使用德國BE公司血液凝固分析儀檢測凝血功能指標；使用美國Beckman LH750 血球分析儀檢測血細胞計數(shù)；使用日立7600全自動生化分析儀檢測血清生化指標（試劑由上海長征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供）。收集52例患者的年齡、有無并發(fā)癥及實驗室檢測指標及最終結(jié)局，包括凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、PTA、INR、活化部分凝血酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、白細胞計數(shù)（White blood cell，WBC）、中性粒細胞比例（Neutrophilic granulocyte，Neu%）、紅細胞計數(shù)（Red blood cell，RBC）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、血小板計數(shù)（Platelet，PLT）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate transaminase，AST）、白蛋白（Albumin，ALB）、TBIL、直接膽紅素（Direct bilirubin，DBIL）、血尿素氮（Blood urea nitrogen ，Urea）、血肌酐（Creatinine，Cr）、血鉀（Potassium，K+）、血鈉（Sodium，Na+）、血氨（Blood ammonia，Amon）。

1.3 治療方法給予52例患者護肝、退黃等對癥支持治療，有20例患者行血漿置換治療。使用成都市佳穎醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的×JZH-Ⅰ型血漿交換儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)歸情況本組52例慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者生存36例（69.23%），死亡16例（30.77%）。

2.2 生存與死亡患者相關(guān)指標比較52例乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者入院時相關(guān)指標見表1。從表中可見，入院時死亡患者PT、APTT、INR、Amon顯著高于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；死亡組入院時PTA、PLT、ALB、K+顯著低于生存組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組年齡、WBC、RBC、Hb、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、Urea、Cr、Na+水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 生存與死亡患者入院時相關(guān)指標（x±s）比較

2.3 生存與死亡患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的主要并發(fā)癥有肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝腎綜合征等。死亡患者發(fā)生肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、腹水、電解質(zhì)紊亂及發(fā)生2個以上并發(fā)癥的比率明顯高于生存患者（P＜0.05，表2）。

表2生存與死亡患者并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2.4 血漿置換治療前后患者實驗室指標的變化觀察血漿置換治療前后各項實驗室指標的變化，發(fā)現(xiàn)治療后PTA、APTT、WBC、RBC、Hb、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、Urea的改變有統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。進行與未進行血漿置換治療患者生存率的比較見表4。例數(shù)生存死亡

表3 20例患者血漿置換治療前后各項實驗室指標（x±s）的比較

表4進行與未進行血漿置換治療的患者預(yù)后（%）比較

3 討論

在我國，乙型肝炎相關(guān)的慢加急性肝衰竭占慢加急性肝衰竭的大部分[10～12]。慢加急性肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，病死率極高[13]。因此，準確地判斷乙型肝炎相關(guān)的慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后對這些患者選擇合適的治療方法是非常重要的。肝臟是人體代謝的重要器官，參與多種物質(zhì)在體內(nèi)的代謝。肝臟參與多種物質(zhì)的合成，如白蛋白、載體蛋白、凝血因子、膠原及其他細胞外基質(zhì)、谷胱甘肽、卟啉、氨、尿素的合成，發(fā)揮重要的生物學(xué)功能。肝臟在膽色素代謝中起著重要作用。當肝臟功能受損時，機體內(nèi)多種生化指標異常。

盡管有一些研究預(yù)測慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者預(yù)后的影響因素[14]，但仍沒有一個完善的系統(tǒng)預(yù)測乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭預(yù)后的方法。在本組資料中，患者PT、PTA、INR、APTT、PLT、ALB、K+、Amon的變化與慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后有重要影響，提示入院時PT、APTT、INR、Amon的升高及PTA、PLT、ALB的降低是慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的影響因素，而年齡、WBC、Neu%、RBC、Hb、ALT、AST、ALB、TBIL、DBIL、Urea、Cr、Na+的變化與慢加急性肝衰竭患者預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)意義。

肝衰竭伴隨很多并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生既是肝衰竭的結(jié)果又是導(dǎo)致肝衰竭患者死亡的原因。肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎及發(fā)生兩個以上并發(fā)癥影響慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后。這與某些文獻的報道是相符的[15]。既發(fā)生并發(fā)癥的患者預(yù)后差。因此，在慢加急性肝衰竭患者治療過程中應(yīng)注意并發(fā)癥的防治，以期改善患者的預(yù)后。

人工肝是指通過體外的機械、物理化學(xué)或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和組合型三種[1]。本研究中血漿置換為非生物型人工肝。血漿置換療法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，同時又可補充體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)[1]。本研究顯示人工肝治療后有助于改善凝血功能、肝功能及血常規(guī)等各項指標。人工肝對于治療慢加急性肝衰竭是有一定的療效。但人工肝不能改善患者的預(yù)后，人工肝治療與患者的生存無相關(guān)關(guān)系。有些文獻報道人工肝對降低病死率沒有明顯的效果[16，17]，但人工肝有一定的療效，即能為肝細胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。

綜上可知，PT、APTT、INR、Amon的升高，PTA、PLT、ALB的降低及發(fā)生肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎及發(fā)生兩個以上并發(fā)癥的乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后差。本研究中非生物型人工肝血漿置換可改善患者的凝血功能及肝功能指標，但不能提高患者的生存率。

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（收稿：2015-07-22）

（本文編輯:陳從新）

Clinical characteristics of patients with hepatitis B-induced acute-on-chronic liver failure and the effects of plasma exchanges on their prognosis

Liu Feifei，Wu Jiyuan，Zhang Haiyue，et al.Department of Infectious

Diseases，People’s Hospital，Wuhan University，Wuhan 430060，Hubei Province，China

Objective To investigate the clinical characteristics of patients with hepatitis B-induced acute-on-chronic liver failure（ACLF）a nd the effects of plasma exchanges（PE）on their prognosis.Methods According to the guideline for diagnosis and treatment of liver failure，the clinical data of 52 patients with hepatitis B related ACLF were collected.The relationship between the laboratory indexes at admission and the prognosis of patients，and the effects of complications on the prognosis were analyzed.In addition，the laboratory indexes before and after PE were also explored to evaluate its efficacy.Results Serum levels of PT，APTT，INR and blood ammonia at admission in dead patients were significantly higher than those in survived cases[（48.8± 11.7）s vs.（42.7±14.0）s，（65.8±19.0）s vs.（48.0±11.4）s，（2.4±1.0）vs.（1.7±0.4），（100.1±74.7）μmol/L vs.（47.9±21.5）μmol/L，respectively，P<0.05 for all]，while serum levels of PTA，PLT，ALB and potassium at admission in dead cases were significantly lower than those in survived cases（[31.8±12.9）%vs.（47.9±21.2）%，（85.6± 61.3）×109/L vs.（133.4±50.7）×109/L，（29.2±4.1）g/L vs.（32.8±4.7）g/L，（3.8±0.5）μmol/L vs.（4.1±0.6）μmol/L，respectively，P<0.05 for all]；the hepatic encephalopathy，ascites，spontaneous peritonitis，electrolyte disorder and morethan one of them in dead patients were higher than in survived cases（37.5%vs.2.8%，68.7%vs.30.3%，25.0% vs.2.8%，62.5%vs.11.1%，62.5%vs.11.1%，respectively，P<0.05 for all）；Lab indexes like PTA，WBC，ALB and Urea after the PE were significantly higher than those before treatment[（44.8±23.5）%vs.（36.6±14.6）%，（8.0± 3.6）×109/L vs.（5.9±2.8）×109/L，（36.4±3.6）g/L vs.（33.7±4.1）g/L，（7.1±4.6）mmol/L vs.（5.4±3.8）mmol/L，respectively，P<0.05 for all]；RBC，Hb，ALT，AST，TBIL and DBIL after the PE were remarkably lower than those before treatment[（3.9±0.7）×109/L vs.（4.2±0.8）×109/L，（119.5±18.2）g/L vs.（130.6±23.8）g/L，（100.6±67.9）U/L vs.（300.0±302.3）U/L，（120.0±62.8）U/L vs.（227.2±174.6）U/L，（335.7±121.3）μmol/L vs.（410.8±129.8）μmol/ L，（226.3±77.9）μmol/L vs.（290.4±100.5）μmol/L，respectively，P<0.05 for all）.Conclusion PT，PLT and ALB are sensitive laboratory indexes for the prediction of the prognosis in patients with hepatitis B related ACLF，and patients with complications have poor prognosis.PE could temporarily improve the blood coagulation function and the liver function，but has no influence on the survival in the patients with hepatitis B related ACLF.

Acute-on-chronic liver failure；Hepatitis B；Complications；Plasma exchanges；Prognosis

430060 武漢市武漢大學(xué)人民醫(yī)院感染病科

劉菲菲，女，24歲，碩士研究生。主要從事病毒性肝炎的防治研究。E-mail:349204481@qq.com

龔作炯，E-mail: zjgong@163.com

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.02.016