黃愛文

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痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎34例影像學(xué)分析

黃愛文

[摘要]目的：探討痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)，提高早期病變診斷水平。方法：對34例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)合X線、CT及MRI檢查資料，根據(jù)臨床分期，總結(jié)影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：所有患者血尿酸均增高，其中血尿酸最高為720 μmol/L，平均值(515±37.5)μmol/L,早期患者8例,均為單關(guān)節(jié)受累,其中3例X線平片陰性,5例均在跖趾關(guān)節(jié),1例在膝關(guān)節(jié),18例顯示為中期患者，16例為多關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹15例，關(guān)節(jié)腔積液13例。5例行MRI檢查，骨髓腔水腫3例，晚期患者8例，均為多關(guān)節(jié)累及，穿鑿或不規(guī)則骨質(zhì)破壞及痛風(fēng)石形成6例。漏診誤診5例，均發(fā)生在早期，X線顯示較廣泛的骨質(zhì)穿鑿樣缺損，伴病理性骨折，關(guān)節(jié)脫位或強(qiáng)直等畸形，MRI顯示關(guān)節(jié)腔積液及骨髓腔水腫或痛風(fēng)石形成。結(jié)論：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎累及多關(guān)節(jié)時(shí)軟組織腫脹、穿鑿樣骨質(zhì)破壞、痛風(fēng)石形成。早期易誤診。MRI能對早—中期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷提供有價(jià)值的幫助。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性；影像表現(xiàn)；診斷

南方沿海地區(qū)近年來生活水平提高，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率在臨床工作中明顯增加，有年輕化的趨向。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是因嘌呤代謝紊亂，或血液中血尿(UA)酸持續(xù)性增加所導(dǎo)致的一組疾病癥候群。在臨床上分為早、中、晚(慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)，筆者收集了我院康復(fù)科2012年34例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例為2012年1月-12月我院康復(fù)科治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者34例，男30例，女4例，年齡34～74歲，中位數(shù)為57.1歲。病程3個(gè)月～17年不等，平均8年。其中早期8例，中期18例，晚期8例，所有病例血尿酸均增高，UA>460-540μmol/L，RF升高，ESR也升高。

1.2影像學(xué)檢查34例病例均患側(cè)均攝足正斜位片，X線儀器采用飛利浦DR機(jī)器進(jìn)行X線影像照射。對病變關(guān)節(jié)攝正側(cè)位片。18例CT平掃，所用CT掃描機(jī)為日本東芝CTTSX—021B螺旋CT，5例中晚期患者行MRI平掃，所用MRI采用東芝1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀,使用關(guān)節(jié)線圈常規(guī)用T1WI矢狀位,冠狀位。常規(guī)T2WI矢狀位和抑脂序列，用體部線圈腰椎T1WI矢狀位和軸位序列，常規(guī)T2WI矢狀位和抑脂序列，序列主要參數(shù)關(guān)節(jié)線圈：(1)T1WI TR500 ms TE15 ms 層厚5 mm。(2)T2WI TR4 000 ms TE100 ms 。體部線圈T1WI TR450 ms TE112 ms 層厚5 mm。(3)常規(guī)T2WI TR3 800 ms TE95ms 層厚5 mm，行軸位、矢狀位,冠狀位掃描。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查采用日立7180全自動(dòng)生化儀，尿酸酶—過氧化物酶偶聯(lián)法對血尿酸進(jìn)行檢查(正常值<420 μmol/L)，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)有紅細(xì)胞沉降率(ESR)，類風(fēng)濕性因子，白細(xì)胞(WBC)，尿酸(UA)檢查。

2結(jié)果

2.1被檢查關(guān)節(jié)陽性病變數(shù)分布見表1。

表1　被檢查關(guān)節(jié)陽性病變數(shù)分布

2.2患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)見表2。

表2　34例患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) ±s)

2.3發(fā)病部位本組34例患者共有54個(gè)骨關(guān)節(jié)受累，其中單關(guān)節(jié)發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)21例，第一跖趾關(guān)節(jié)并指間關(guān)節(jié)3例，雙手指間關(guān)節(jié)1例，第一跖趾關(guān)節(jié)并踝關(guān)節(jié)2例，單踝關(guān)節(jié)5例，膝關(guān)節(jié)7例并腎結(jié)石2例，單關(guān)節(jié)發(fā)病8例，多關(guān)節(jié)發(fā)病16例，多關(guān)節(jié)發(fā)病16例。

2.4影像表現(xiàn)本組34例病例中均有形DR檢查，患病關(guān)節(jié)及周圍軟組織未見異常3例，軟組織腫脹15例，腫脹軟組織內(nèi)出現(xiàn)稍高密度影，骨質(zhì)出現(xiàn)異常改變(包括多關(guān)節(jié)病變)16例。包括骨皮質(zhì)下囊狀透亮區(qū)，邊緣骨質(zhì)呈花邊樣骨質(zhì)破壞缺損。缺損邊緣銳利有硬化帶，骨質(zhì)偏心性破壞[1]。18例CT檢查示關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍等高密度痛風(fēng)結(jié)節(jié)影，中晚期骨質(zhì)破壞改變累及多關(guān)節(jié)16例，見于手、足、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)凹陷性骨質(zhì)侵蝕和花邊樣骨膜反應(yīng)，局限性骨質(zhì)缺損凹陷，邊緣骨質(zhì)翹起突出，呈“懸掛邊緣”征象，位于跖趾關(guān)節(jié)及掌指骨[2]。MRI檢查膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)明顯積液，表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，骨髓腔水腫明顯，表現(xiàn)為髓腔內(nèi)大片水腫影，有痛風(fēng)石形成[3]，T1WI低信號腫物，T1WI增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，T2WI呈均勻高信號，術(shù)后病理證實(shí)痛風(fēng)石組織切片為尿酸鹽結(jié)晶及蛋白沉積物(+)。周圍有巨噬細(xì)胞包括單核細(xì)胞和多核細(xì)胞。

圖1　第一跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞缺損，周圍軟組織腫脹，期間可見小斑點(diǎn)即痛風(fēng)濕。圖2　左手第二掌指關(guān)節(jié)指骨近端見穿鑿樣骨質(zhì)缺損。圖3　第一跖趾關(guān)節(jié)見痛風(fēng)結(jié)節(jié)，臨近骨質(zhì)變形破壞，見邊緣懸掛征象。圖4　矢狀面脂肪抑制序列，關(guān)節(jié)軟骨厚薄不均，信號不均，股骨下緣見有片狀高信號影，為骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔滑膜囊積液，股四頭肌腱前緣見與肌肉信號相近的痛風(fēng)石。圖5、圖6在第一跖骨遠(yuǎn)端顯長T1、長T2改變，關(guān)節(jié)腔少量積液，關(guān)節(jié)滑膜增厚。圖1-圖3　患者DR檢查片　　圖4-圖6　患者M(jìn)RI檢查片

3討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)是由于嘌呤類物質(zhì)代謝紊亂，產(chǎn)生尿酸過多和尿酸排泄減少，導(dǎo)致尿酸鹽沉積在軟組織所致的代謝性疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎癥反復(fù)發(fā)作，累及腎臟，出現(xiàn)腎功能不全。

本組病例影像學(xué)檢查顯示，X線，CT，MRI對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有診斷價(jià)值，在臨床工作中夜間突然發(fā)病，關(guān)節(jié)疼痛，常首發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)，可單發(fā)、多發(fā)。其次各手、足、趾小關(guān)節(jié)，踝、膝、髖、肩、腕關(guān)節(jié)累及。目前我們采用1977年ACR痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中有單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作疼痛或單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累[4]。診斷標(biāo)準(zhǔn)提及有高尿酸血癥病史，最關(guān)鍵是在關(guān)節(jié)腔積液中找到尿酸鹽晶體，可明確診斷。近來有文獻(xiàn)報(bào)道用雙能量CT(DECT)能檢測出非急性期痛風(fēng)結(jié)節(jié)[5]。當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨病變時(shí)，用MRI很敏感的檢測出。

本組病例顯示，UA早期主要發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍軟組織，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常侵蝕韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)滑膜等，MRI對軟組織病變較CT有明顯優(yōu)勢。由于痛風(fēng)結(jié)節(jié)中蛋白質(zhì)含量、鈣化程度、纖維組織、晶體沉積量不同，所以會含有多種信號。胡亞斌[6]將痛風(fēng)結(jié)節(jié)分為三個(gè)類型，Ⅰ型多見顯長T1短T2信號，Ⅱ型次之顯長T1長T2信號，Ⅲ型是短T1短T2。本組5例病例與Ⅰ型相仿，CT檢查有較高的密度分辯率，可以測到CT值，對非鈣化的痛風(fēng)石顯示更好，CT可以對痛風(fēng)石做出特異性診斷。痛風(fēng)結(jié)節(jié)壓迫骨質(zhì)，形成骨質(zhì)破壞的原因，關(guān)節(jié)周圍軟組織病變貫穿GA整個(gè)過程，MRI檢查關(guān)節(jié)滑膜病變檢測率高，X線做為常規(guī)檢查必不可少，X線可對急慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中晚期做出明確診斷。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有典型的痛風(fēng)病史，男性青壯年多見，早期無特異性，需與以下疾病做好鑒別診斷。(1)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，以中老年女性多見，無急性發(fā)病史，無夜間發(fā)作，UA不高，類風(fēng)濕性因子(+)。(2)假痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要侵犯大關(guān)節(jié)，如膝、髖、肩，與GA相似，但生化檢查UA不高，無痛風(fēng)結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨鈣化，合并退行性骨關(guān)節(jié)病。(3)牛皮癬性關(guān)節(jié)炎常有皮膚，指趾甲牛皮癬，未指骨質(zhì)增生，無痛風(fēng)結(jié)節(jié)，UA不高。

綜上所述，盡管X線檢查對GA早期變化不敏感，由于臨床醫(yī)療中的普及性和經(jīng)濟(jì)性，目前仍是常規(guī)GA影像學(xué)檢查方法，CT檢查骨質(zhì)破壞優(yōu)于X線，MRI檢查對于早期軟組織炎癥，骨髓水腫，關(guān)節(jié)腔積液有明顯優(yōu)勢，尤其對關(guān)節(jié)滑膜及韌帶受侵顯示效果佳，當(dāng)然不可漏查UA，否則會導(dǎo)致誤診。

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(收稿日期：2015-11-25)

[中圖分類號]R 589.7

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)03-0319-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.031

[作者簡介]黃愛文(1968-)，男，主管技師，大學(xué)。

[作者單位] 福建省第二人民醫(yī)院 影像科，福建 福州 350011

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