韓春芝

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靜脈全麻聯(lián)合不找異感臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)療效觀察

韓春芝

[摘要]目的：觀察丙泊酚基礎(chǔ)麻醉下小兒臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒肱骨髁上手術(shù)的臨床效果。方法：肱骨髁上的小兒患者160例，隨機(jī)分為：Ⅰ組(全麻喉罩插管通氣組)和Ⅱ組(丙泊酚聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯組)。觀察2組患兒停藥后的蘇醒時(shí)間、蘇醒后不良反應(yīng)和并發(fā)癥、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后疼痛、嗜睡發(fā)生率。結(jié)果：丙泊酚用量Ⅱ組明顯少于Ⅰ組(P<0.01)。Ⅰ組麻醉蘇醒后評分低于Ⅱ組，停藥后蘇醒時(shí)間、蘇醒后躁動及嗜睡發(fā)生率，Ⅱ組明顯好于Ⅰ組(P<0.05)。結(jié)論：丙泊酚聯(lián)合不找異感臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒肱骨髁上手術(shù)較為理想。

[關(guān)鍵詞]譬叢神經(jīng)阻滯；丙泊酚;兒童

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯穿刺方法較多，但多需尋找異感。因?qū)ふ耶惛谐?dǎo)致一些并發(fā)癥，且掌握起來有一定的難度，特別用于小兒麻醉時(shí)，患兒不能配合，也影響療效的判斷。本院自2013年以來均采用小兒基礎(chǔ)麻醉下不找異感行肌間溝神經(jīng)阻滯，方法簡便，取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月-2015年7月我院擇期手術(shù)肱骨髁上骨折患兒160例，性別不限，年齡5～12歲，體重15～35 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分Ⅰ～Ⅱ級。發(fā)育未見異常，凝血功能未見明顯異常，無局麻藥過敏史，患者上肢無感覺障礙，穿刺部位無破損及感染病灶[1]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組，每組各80例，Ⅰ組平均年齡(7.7±0.7)歲，平均體重(24.6±0.6)kg。Ⅱ組平均年齡(8.5±0.5)歲，平均體重(26.5±0.3)kg。2組患兒性別、年齡、體重差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2麻醉方法Ⅰ組:采用快速誘導(dǎo)全麻喉罩插管通氣術(shù)。Ⅱ組：采用丙泊酚基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯。麻醉前常規(guī)留置靜脈套管針，給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg,丙泊酚1～2 mg/kg,芬太尼1～2 μg/kg,誘導(dǎo)后，進(jìn)行神經(jīng)阻滯。臂叢神經(jīng)由C2～C8的前支和T1組成，頸段脊神經(jīng)在前，中斜角肌間匯集成干。在位于環(huán)狀軟骨水平的斜角肌間溝進(jìn)入臂叢神經(jīng)鞘相對容易[2]。去枕平臥，頭偏向健側(cè)，稍后仰，在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)間隙處，環(huán)狀軟骨水平的斜角肌間溝進(jìn)針。用7號靜脈輸液管前端帶針頭部分，接5 ml抽有0.9%氯化鈉的注射器，垂直刺入約1～1.5 cm后，有較韌的抵抗感后，再進(jìn)針約1 mm，有猛一落空的感覺，回抽無血液，可注入0.9%氯化鈉水1～2 ml，去掉5 ml注射器，保持針頭位置不動，再接事先抽好的局麻藥的注射器，注入1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液0.5 ml/kg。注藥時(shí)一手指壓迫穿刺點(diǎn)上方，迫使藥液沿肌間溝向下擴(kuò)散。手術(shù)時(shí)，2組均持續(xù)輸注丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1·h-1,維持麻醉平穩(wěn)。根據(jù)患兒血壓、心率調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥用量，常規(guī)面罩吸氧(氧流量2～3 L)。術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度。手術(shù)結(jié)束前10 min停止靜脈給藥。觀察手術(shù)之后患兒停藥后蘇醒時(shí)間、蘇醒后不良反應(yīng)和并發(fā)癥、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后躁動嗜睡發(fā)生率。

2結(jié)果

2組患兒年齡、性別、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組麻醉效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入室給藥及術(shù)中維持丙泊酚藥量Ⅱ組遠(yuǎn)小于Ⅰ組用量(P<0.01)。見表1。麻醉蘇醒后評分Ⅰ組低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，停藥后蘇醒時(shí)間Ⅱ組小于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，蘇醒后躁動及嗜睡發(fā)生率Ⅱ組明顯低于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　2組患兒麻醉時(shí)間及丙泊酚用量 ±s)

表2　2組患兒術(shù)后疼痛評分蘇醒時(shí)間及術(shù)后躁動嗜睡情況比較 ±s)

3討論

小兒由于解剖原因，氣道很小，口腔呼吸道分泌物多，氣道常處于高反應(yīng)性，而且患兒氧儲備較低[3]。小兒組織黏膜嬌嫩，喉罩對聲門亦有一定的損傷，且術(shù)中喉罩易移位，不好管理。臂叢神經(jīng)阻滯是在麻醉中應(yīng)用較多的方法之一，尤其上肢手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，其方法具有操作簡便、用藥簡單、麻醉效果好、患者樂于接受、費(fèi)用低、利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)。傳統(tǒng)穿刺方法是按解剖定位后以穿刺異感即觸及神經(jīng)干時(shí)所產(chǎn)生的放電感為主要的成功標(biāo)志。有報(bào)道反復(fù)尋找異感易造成神經(jīng)損傷及組織血腫，尤其不適用于小兒。我院采用不找異感，憑感知突破神經(jīng)鞘膜有猛一落空的感覺，進(jìn)行小兒肌間溝神經(jīng)阻滯，取得了很好的效果。此法較深麻醉下肌間溝阻滯的優(yōu)點(diǎn)是：針刺皮膚時(shí)小兒無感覺，但碰到神經(jīng)干小兒會有反射性的觸痛，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，也是防止臂叢神經(jīng)損傷的有效方法。而且靜脈聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯消除了蘇醒期躁動、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患兒術(shù)后5 min內(nèi)基本能完全清醒。

此外，小兒采用肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)肌間溝的定位必須正確，頸部肌肉呈縱向分布，肌肉間隙較多，定位時(shí)需加以鑒別。只要定位正確，可不必強(qiáng)求異感，直接注藥同樣可以取得良好的阻滯效果，以避免反復(fù)穿刺或穿刺過深而造成不必要的損傷和并發(fā)癥[4]。(2)注入藥物時(shí)用于定位的手指應(yīng)一直在穿刺部位上方壓迫肌間溝上緣，迫使局麻藥沿臂叢神經(jīng)鞘向下擴(kuò)散，同時(shí)避免局麻藥向上擴(kuò)散導(dǎo)致膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)被阻滯。

綜上所述，2組麻醉方法均能滿足手術(shù)的要求，血流動力學(xué)均較平穩(wěn)。相比傳統(tǒng)的反復(fù)穿刺尋找異感的臂叢神經(jīng)阻滯，憑突破神經(jīng)鞘膜感知法具有操作簡便、效果確切、損傷小及患者樂于接受的優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚聯(lián)合不找異感肌間溝神經(jīng)阻滯術(shù)后疼痛少，蘇醒時(shí)間短，躁動發(fā)生率低，并發(fā)癥少，可作為小兒上肢手術(shù)的較理想的麻醉方法。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]岳云，吳新民，羅愛倫，譯．摩根臨床麻醉學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:286．

[3]楊勁,王俊林,趙津，等．喉罩全麻在小兒纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1076-1078．

[4]陳輝,趙曉東,王英哲，等．小兒上肢手術(shù)氯胺酮靜脈麻醉復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J]．哈爾濱醫(yī)藥,2013,33(5):363．

(收稿日期：2015-12-18)

[中圖分類號]R 614.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)03-0308-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.025

[作者簡介]韓春芝(1977-)，女，主治醫(yī)師，大學(xué)。

[作者單位] 河南省開封市第二人民醫(yī)院 麻醉科，475000