王鵬，許陽陽，趙理樂

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不同手術(shù)入路顯微切除垂體瘤臨床療效觀察

王鵬，許陽陽，趙理樂

[摘要]目的：觀察經(jīng)翼點(diǎn)開顱手術(shù)與經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)在切除垂體瘤治療中的療效，探討治療垂體瘤合理有效的手術(shù)方式。方法：選取2011年3月-2015年4月天津市西青醫(yī)院收治的56例垂體瘤患者作為觀察對象，30例經(jīng)翼點(diǎn)開顱手術(shù)，26例經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。結(jié)果：開顱組與鼻碟組，手術(shù)全切程度及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而鼻碟組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況制定垂體瘤個(gè)性化的治療方案，經(jīng)鼻碟入路手術(shù)方式具有優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]垂體腺瘤； 翼點(diǎn)入路； 單鼻孔經(jīng)蝶入路； 顯微外科手術(shù)

垂體腺瘤(pituitary adenoma，PA)是臨床中鞍區(qū)最常見的良性腫瘤之一，約占所有顱內(nèi)腫瘤的10%～15%,僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤[1]。在我國，垂體腺瘤的發(fā)生率近年來有明顯增多趨勢，尤其多發(fā)于育齡期婦女人群中。垂體位于顱底蝶鞍窩內(nèi)，由豐富的血管和神經(jīng)組成，在垂體兩側(cè)分布著靜脈海綿竇，其內(nèi)部有頸內(nèi)動(dòng)脈、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)第一交通過。腦垂體是人體內(nèi)部重要的內(nèi)分泌器官，其中含有多種內(nèi)分泌細(xì)胞，能夠分泌多種內(nèi)分泌素，一旦有功能性垂體腺瘤出現(xiàn)，就會引起特殊的臨床表現(xiàn)[2]；無功能性垂體瘤腫瘤體積通常較大，對視交叉、垂體或下丘腦產(chǎn)生壓迫，致使患者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、視力減退、視野改變等癥狀。目前，在臨床上針對垂體腺瘤的治療手段主要以顯微外科手術(shù)切除腫瘤為主，在手術(shù)入路的選擇上主要有經(jīng)翼點(diǎn)開顱與經(jīng)鼻蝶入路兩種，效果值得肯定[3]。本文中將我院收治的56例垂體瘤患者作為觀察對象，按照手術(shù)入路的不同分為開顱組與鼻蝶組，通過對2組患者手術(shù)情況等不同參數(shù)的綜合比較，以期得到垂體瘤入路最佳的選擇方案。

1資料與方法

1.1臨床資料本資料56例垂體瘤患者，按照手術(shù)入路的不同分為開顱組與鼻蝶組。鼻蝶組26例患者中，女7例，男19例；年齡19～64歲，年齡中位數(shù)為34歲；病程為(1.34±0.79)年；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、肢端肥大、柯興氏征、閉經(jīng)、溢乳、性欲減退等內(nèi)分泌癥狀14例，視力減退7例，頭痛5例。開顱組30例患者中，女13例，男17例；年齡18～63歲，年齡中位數(shù)為32歲；病程(1.78±0.58)年；臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、肢端肥大、閉經(jīng)、溢乳等內(nèi)分泌癥狀12例，視力減退8例，頭痛10例。2組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。納入排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲的患者納入本次研究，排除腦垂體瘤復(fù)發(fā)病例、排除合并垂體瘤卒中病例。

1.2手術(shù)方法本次研究的垂體瘤患者的手術(shù)實(shí)施者均為同一手術(shù)小組成員。

1.2.1鼻蝶組患者采取全麻，頭后仰20°，鼻腔進(jìn)行常規(guī)消毒，1%腎上腺素棉條雙側(cè)鼻腔收斂黏膜以盡量擴(kuò)大鼻腔、減少術(shù)中出血。視患者腫瘤位置選擇鼻孔，一般均從右側(cè)鼻孔進(jìn)入，腫瘤偏左的患者可選擇左側(cè)鼻孔。使用鼻擴(kuò)張器將鼻中隔骨向左移位，術(shù)中盡量減少器械進(jìn)出鼻腔次數(shù)以減少黏膜的擦傷，正確辨認(rèn)蝶竇開口，打開蝶竇前壁，骨性鼻中隔向下延伸為梨狀骨附著于蝶竇前壁，咬骨鉗完整咬除梨狀骨，磨鉆磨除蝶竇前壁骨質(zhì)，繼續(xù)使用磨鉆磨除蝶竇間隔充分暴露鞍底，在鞍底開窗約1 cm×1.5 cm，電凝硬膜后，細(xì)針穿刺探查排除動(dòng)脈瘤。“十”字切開硬膜，可見腫瘤組織涌出，用刮匙或環(huán)形刮圈分塊緩慢刮除腫瘤，留取腫瘤標(biāo)本病理檢查，吸引器吸除腫瘤組織，盡可能將腫瘤完全切除，可見鞍隔下降，無活動(dòng)性出血以明膠海綿、止血紗布充填，人工硬膜雙層封閉鞍底，撤除鼻擴(kuò)張器，清除鼻腔分泌物，復(fù)位鼻粘膜及鼻中隔，膨脹海綿填塞壓迫止血。術(shù)后3 d取出填塞物，1周內(nèi)監(jiān)測每小時(shí)尿量。

1.2.2開顱組患者采取全麻，取平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°～60°并用頭架固定，按Yasargil翼點(diǎn)入路，筋膜間入路翻轉(zhuǎn)皮瓣保護(hù)好面神經(jīng)顳支，以蝶骨嵴為中心剪開硬腦膜，開放外側(cè)裂池、視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池釋放出腦脊液，腦組織更容易牽開，顯露解剖間隙，于第一，二間隙間找到腫瘤，切開包膜，包膜內(nèi)分塊切除，經(jīng)兩個(gè)間隙基本上包膜內(nèi)腫瘤容易切除干凈，然后雙極電凝器燒灼包膜，將包膜分塊切除，手術(shù)過程中注意對垂體柄及視丘下部的保護(hù)，如果腫瘤與上述兩結(jié)構(gòu)粘連緊密，不可強(qiáng)行全切腫瘤。

2結(jié)果

2.12組患者腫瘤切除程度比較鼻蝶組腫瘤全切除率為80.77%，低于開顱組的83.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.00，P>0.05)，見表1。

表1　2組患者腫瘤切除程度比較 (n,%)

2.22組患者手術(shù)時(shí)間，出血量及住院時(shí)間比較鼻蝶組所用手術(shù)平均時(shí)間為99.77 min少于開顱組的221.43 min；平均出血量鼻蝶組為138.46 ml少于開顱組的452.53 ml；平均住院時(shí)間鼻蝶組為12.73 d少于開顱組的17.63 d；3個(gè)參數(shù)之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2　2組患者手術(shù)時(shí)間出血量及住院時(shí)間比較 ±s)

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較2組患者并發(fā)癥中，暫時(shí)性尿崩的發(fā)生率均為最高，其中鼻蝶組為26.92%，開顱組為33.33%，開顱組高于鼻蝶組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鼻蝶組腦脊液漏的發(fā)生率為11.54%，高于開顱組的3.33%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n,%)

3討論

垂體瘤手術(shù)切除的入路有很多種，理想的手術(shù)入路是保證患者獲得最佳手術(shù)效果的一個(gè)最基本的條件[4]。腫瘤的切除效果與設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及良好的顯露關(guān)系密切，因此對于某一個(gè)病灶，如果可以通過幾種入路進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)手術(shù)醫(yī)師怎樣選擇最佳的手術(shù)入路和方法顯得至關(guān)重要[5]。這就需要在術(shù)前充分了解患者的身體條件，有無其他合并癥的表現(xiàn)，能否耐受手術(shù)；仔細(xì)閱讀冠狀CT片及MRI,明確蝶竇的發(fā)育情況及腫瘤的生長情況(包括腫瘤的大小、部位、質(zhì)地、病理類型及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系)；權(quán)衡利弊，綜合分析后做出最合理的設(shè)計(jì)[6-8]。既要盡可能利用已存在的或潛在的手術(shù)通道以達(dá)到從皮膚到病變的最短路徑，又要考慮在此種入路下能否做到徹底切除病灶、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等[9-10]。

本次納入開顱組的患者均采用Yasargil翼點(diǎn)入路，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)視野比較開闊。(2)利用切除蝶骨嵴所得的空間直達(dá)鞍區(qū)，提供了到達(dá)鞍上、鞍旁的最短路徑，能夠有效地減少對額葉的牽拉和對嗅神經(jīng)的損傷[11]。(3)能通過腦的自然解剖間隙對鞍旁、鞍后區(qū)域以及willis動(dòng)脈環(huán)各部分做到清晰的顯露[12]。(4)能夠充分利用腦的自然間隙切除腫瘤，不易殘存腫瘤，并在直視下保護(hù)鞍區(qū)的重要結(jié)構(gòu)[11]。

從本次觀察數(shù)據(jù)得出，開顱手術(shù)和經(jīng)鼻蝶手術(shù)對垂體瘤的全切能力上無明顯差別；但開顱手術(shù)手術(shù)時(shí)間長、出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長，并發(fā)癥較多，而經(jīng)鼻蝶組手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷出血少；術(shù)中暴露組織少，對腦組織牽引相對較輕，并發(fā)癥少；術(shù)后患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。本次研究兩種入路并發(fā)癥的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入研究的病例數(shù)過少有關(guān)。

經(jīng)鼻蝶入路因其具有微創(chuàng)性、安全有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，已成為當(dāng)今垂體瘤外科手術(shù)治療的發(fā)展方向。過去僅有少部分局限于垂體窩內(nèi)的垂體腺瘤可經(jīng)鼻蝶入路切除，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，其適應(yīng)證的范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大，部分大型垂體瘤及視力受損患者也不再是經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的禁忌證。近年來由于手術(shù)器械的改進(jìn)，90%以上的垂體腺瘤均可通過經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除。通過筆者參考整理文獻(xiàn)得到目前臨床上經(jīng)鼻蝶手術(shù)的適應(yīng)證為：蝶竇發(fā)育良好，腫瘤大部分位于鞍內(nèi)；垂體微腺瘤的瘤體偏向一側(cè)生長，能夠定位準(zhǔn)確；II～I(xiàn)II及中、小型垂體腺瘤；大型垂體腺瘤的主體位于鞍內(nèi)，并向蝶竇內(nèi)發(fā)展；直徑小于5 cm的巨型垂體腺瘤瘤體向鞍上擴(kuò)展，但不呈啞鈴形，且未向鞍旁、海綿竇、顱前窩及斜坡侵襲或輕度向鞍上前方及兩側(cè)生長，CT或MRI檢查未見明顯強(qiáng)化、腫瘤質(zhì)地松軟、邊緣光滑整齊、無分葉者；部分巨型垂體腺瘤可采用分兩次手術(shù)切除；視交叉前置型垂體腺瘤；腫瘤未長入第三腦室并導(dǎo)致腦積水者；腫瘤在鞍隔處沒有狹頸且非蘑菇狀；垂體瘤卒中者；垂體瘤合并腦脊液漏者；高齡、體弱，全身情況較差不能耐受開顱手術(shù)者。

經(jīng)鼻蝶入路，鼻腔狹小，可使用腎上腺素或麻黃堿棉片收縮鼻腔黏膜血管，使鼻腔擴(kuò)大，增大手術(shù)空間。確定蝶竇開口，準(zhǔn)確定位是先決條件，也是避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇、視神經(jīng)的重要步驟。梨狀骨恒定位于中線，在其附著部位鑿開蝶竇。腫瘤刮除過程中可適當(dāng)增加顱內(nèi)壓力，使腫瘤組織下陷，以便充分切除。術(shù)中出血可采用明膠海綿填塞，棉條壓迫止血，壓迫時(shí)間宜較長。術(shù)中鞍隔下降表示腫瘤全切或次全切。術(shù)后修補(bǔ)鞍底，采取明膠海綿及梨狀骨碎骨片，生物膠密封固定。也有作者認(rèn)為如何擺好體位，以更加安全的路徑進(jìn)入蝶竇到達(dá)蝶鞍是十分必要的[14]。手術(shù)時(shí)間地不斷縮短，對器械護(hù)士的要求也越來越高，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，其應(yīng)對手術(shù)方案，手術(shù)步驟以及各種器械的應(yīng)用做好心中有數(shù)；術(shù)中認(rèn)真觀察手術(shù)步驟，各環(huán)節(jié)提前備好用物，傳遞器械快、穩(wěn)、準(zhǔn)；術(shù)后清點(diǎn)腦棉片、確保無遺漏[15]。

經(jīng)顱手術(shù)是處理直徑大于3 cm巨大腫瘤的較佳的手術(shù)方式。熟悉鞍區(qū)自然間隙，手術(shù)過程中開放頸動(dòng)脈池釋放腦脊液腦組織回縮，有效增加術(shù)野暴露，先行囊內(nèi)切除采用勺狀刮匙多角度輕柔刮除瘤組織，注意視神經(jīng)保護(hù)，切勿損傷視神經(jīng)的穿動(dòng)脈，牽拉視神經(jīng)一定要時(shí)間段、輕柔，盡量不用電凝止血。分離腫瘤與神經(jīng)時(shí)，盡量牽拉腫瘤，不要牽拉神經(jīng)。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶、經(jīng)顱兩種手術(shù)入路都能很好地完成垂體腺瘤的切除。治療需要按照患者的身體情況制定具體、個(gè)性化的治療方案。經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得在臨床中推廣。

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Clinical study on resecting pituitary adenoma by microsurgery via two different surgical approaches

WANGPeng,XUYang-yang,ZHAOLi-yue．

(DepartmentofNeurosurgery,TianjinXiqingHospital,Tianjin300380,China)

【Abstract】Objective：To compare the clinical effects of microsurgery for pituitary adenoma via transpterional approach and endonasal transsphenoidal approach and to understand the difference of the two approaches.Methods:56 cases of patients were collected,who had undergone microsurgery in our hospital from March 2011 to April 2015.30 of them were treated via transpterional approach while another 26 were treated via endonasal transsphenoidal approach.Results:The effects of the two groups were similar and the difference was not statistically significant(P>0.05) in terms of the tumor total removal degree and the complications after the operation.However, the transsphenoidal group had advantages over the transpterional group in terms of the duration of operation,bleeding volume and in hospital stays,and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Personalized scheme for treatment of pituitary adenoma should be formulated according to the experience of the operation performer and the patient's specific situation.The endonasal transsphenoidal approach has many advantages and is worth to be promoted.

【Key words】Pituitary adenoma; Transpterional approach; Endonasal transsphenoidal approach; Microsurgery

(收稿日期：2016-01-04)

[中圖分類號]R 739.41

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)03-0279-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.03.011

[作者簡介]王鵬(1983-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

[作者單位] 天津市西青醫(yī)院 神經(jīng)外科， 300380

·論著·